martes, octubre 02, 2007

Como Promover la Participación en el desarrollo Local


PROMOVER LA PARTICIPACION EN EL DESARROLLO LOCAL

Dr Alfonso Nino

Prof jorge Velez

LIc Hugo de la Cruz

Mg Esperanza Lara

GUIA DE ORIENTACION EN EL TRABAJO

OBJETIVO.

Construir colectivamente una metodología básicamente participativa, que busca generar en los actores o grupo de actores la capacidad de construcción de su visión real y factible de acuerdo con sus capacidades, contexto e identidad cultural.

ENFOQUE

Se ubica al hombre en el centro de la acción de promoción. Por tanto, busca centralizar la intervención en el desarrollo de capacidades para que los actores tomen sus propias decisiones, teniendo como referencia los factores determinantes de la salud, tomando en cuenta que hay en las personas, comunidades e instituciones estadios diferentes de desarrollo .

Se promoverá el involucramiento consciente en la toma de decisiones, que permita, emitir juicios, compartir la responsabilidad sobre la decisión; lo que implica asumir con mayor convicción la ejecución de las acciones que le competen.

De otro lado, este enfoque cuestiona la validez de paquetes únicos, de propuestas homogéneas y centralistas, valora y promueve las vías de arriba hacia abajo, de abajo hacia arriba y una asistencia lateral de los inductores o facilitadores de los procesos de desarrollo.

METODOLOGIA

Tiene como punto de partida mas que el problema percibido, el desafío por el cambio, la mirada hacia delante, es decir está basada en la evidencia de que es necesario y posible el cambio.

Toma en cuenta las tendencias sociales en curso, promueve el aprovechamiento de oportunidades, utiliza la situación de insatisfacción como dinamizadora de la creatividad y la acción y encuentra en la diferencia de las personas y sus visiones una fortaleza antes que una limitación


MOMENTOS DEL IMPLEMENTACION DE LA PROPUESTA

  1. LA NECESIDAD DE CAMBIAR.
  2. VALORACION DE CAPACIDADES
  3. FORTALECIMIENTO DE CAPACIDADES
  4. IDENTIFICACION DE ACCIONES O POSIBILIDADES DE CAMBIO
  5. EJECUCION DE ACCIONES DE CAMBIO
  6. MEDICION DEL CAMBIO (IMPACTO)


DESARROLLO DE LOS MOMENTOS

1. LA NECESIDAD DE CAMBIAR.


El elemento dinamizador interno es la percepción personal o grupal que hay algo que se necesita cambiar, algo que no está bien, o que estando bien puede ser mejor.

Para que esta de necesidad de cambio encuentre un espacio de realización es necesario que exista un grupo u un número significativo de miembros de la comunidad que estén interesados en cambiar o mejorar .En muchos casos es necesario el encuentro con instituciones o agentes externos que estén en condiciones de proporcionar el soporte técnico para el cambio.

La propuesta que estamos presentando es una nueva forma de asumir el encuentro entre una institución que está en condiciones de apoyar o facilitar el cambio, con un equipo comunal que quiere o esta interesado en cambiar su comunidad

Un primer paso de este momento será la conformación de un equipo comunal (promotor, autoridad, dirigente, otro) que inducirá progresivamente el cambio, para lo cual contará con el apoyo y asesoramiento del equipo de la institución asesora o facilitadota. La experiencia muestra que se obtiene mejores resultados y se contribuye al fortalecimiento de la unidad y la organización comunal cuando este equipo es conformado por representantes de organizaciones comunales existentes y lideres reconocidos de la comunidad, no es conveniente persistir en la conformación de comités que se constituyan en nuevas organizaciones de la comunidad.Este equipo es el que asumirá la responsabilidad directa de inducir el cambio en la comunidad. Serán los inductores internos.

Para la precisión en la identificación de las necesidades de cambio es recomendable no partir sólo de problemas, si no de las percepciones de insatisfacción de las personas que apunten a un proceso de cambio y se propongan el logro de propósitos o metas.

Esto dependerá de la percepción que tengan los actores de su vida y su entorno (cosmovisión), de su expectativa sobre lo que debe ser la vida para ellos y qué cambios necesita para tener este tipo de vida.

Esto implica entender que cada persona tiene su propia lectura de la realidad y tiene su propio proceso de cambio, su propia dinámica.

Sin embargo, no todos pueden estar en capacidad de leer la realidad de la misma manera, para una interpretación consensuada del contexto se hace necesario el apoyo de inductores externos que apoyen a identificar las necesidad de cambio, el estadio en cuanto a desarrollo que se encuentra la comunidad, los escenarios externos favorables o desfavorables que existen, como la descentralización que favorecen la visión de autonomía, el empoderamiento y la importancia de lo local y la globalización.


· Identificación de una insatisfacción

· Conformar un núcleo

· Construir la propuesta de cambio, aceptar el desafío de cambiar

· Tener una lectura de la realidad que permita identificar, no sólo los problemas, sino también las oportunidades, tendencias y socios en el cambio,

· El Promotor u asesor apoyara a los actores locales en el proceso de construcción de su propio paquete de alternativas de solución para el cambio

· Facilitar y acompañar los procesos, dejar que el proceso se estructure.

· Será necesario la construcción colectiva de una Línea de base o situación inicial de la insatisfacción .A partir de ello los propios actores monitoterarían la evolución del cambio.

· Será necesario identificar algunas variables de la insatisfacción para poder tener el horizonte de solución.

· Este paso nos dará la evidencia que los puntos de partida de cada comunidad o familia son diferentes.

2. VALORACION DE CAPACIDADES

Este momento se sustenta en el reconocimiento de los saberes previos de las personas, las familias y las comunidades, como producto de sus experiencias para afrontar situaciones identificadas como insatisfactorias. Muchas de estas iniciativas han sido propias, generadas por liderazgos internos y no siempre han sido respuestas a una inducción externa.

Partimos de lo que ellos saben, sobre la historia de su comunidad y de sus experiencias para afrontar alguna situación no deseada (v. gr. la epidemia del cólera), valoración de los buenos y malos momentos. También es posible abordar la construcción de conceptos con la comunidad, qué es salud, qué es enfermedad, comunidades saludables, bienestar, como definen la situación insatisfactoria que quieren cambiar.

Estos conceptos pueden cambiar con el tiempo, se puede mejorar, reformular conceptos en base al avance de la experiencia, la definición se enriquece por la información, comunicación o por el conocimiento de experiencias similares. La práctica también debe intervenir en la redefinición del concepto.

Debemos, respetar los saberes de las personas, tratar de entenderlos y explicar sus comportamientos y pensamientos, lo que nos puede llevar a entender, por ejemplo, que los factores de riesgo son diferentes para nosotros que para ellos, según sus saberes.

No diferenciar lo que es un conocimiento, una experiencia objetiva o subjetiva genera una actitud, Ejemplo del “INAMI” como el arco iris asociado con el manantial o puquio pueden generar riesgo para una embarazada, ante este hecho subjetivo se genera una actitud de preocupación que termina en una acción.

La racionalidad occidental, es diferente a la racionalidad propia de una comunidad. Las percepciones subjetivas de las personas juegan un rol fundamental, y pueden seleccionar un camino de solución diferente.


    • Generar un ambiente de confianza
    • Buscar un equilibrio de poderes y evitar el concepto de “yo no se” “tu eres el que sabe” que genera un desbalance en la percepción de poder.
    • Compartir información pertinente.


3. FORTALECIMIENTO DE CAPACIDADES

Valoro lo que yo se, parto de lo que yo se, fortalezco lo que se

Este fortalecimiento de capacidades se inicia con el equipo inductor comunal y con o a través de él, se desarrolla el proceso con el conjunto de la comunidad. El equipo comunal debe desarrollar sus capacidades tanto para los aspectos específicos del cambio , como para la inducción.

Para desarrollar la propuesta de cambio, se parte de la valoración de los conocimientos previos sin embargo se debe reconocer que estos conocimientos no son suficientes y que es necesario adquirir otros conocimientos, esto implica un proceso de autovaloración de sus propias capacidades: (potencialidades de las personas) y preguntarse ¿que me falta?

Estos nuevos conocimientos a adquirir generalmente están relacionados a una Nueva información, a una variación o lectura diferente del contexto o al conocimiento de una experiencia diferente.

Fortalecer los conocimientos previos supone reconocer: primero que el conocimiento previo tiene utilidad, y segundo que este conocimiento responde a una racionalidad de la comunidad (que puede ser diferente de la de los agentes externos).

No es posible que alguien pueda fortalecer un conocimiento si no lo reconoce antes como válido.

La generación de un nuevo conocimiento se facilita con la existencia de una experiencia que se convierta en referente, como fuente y como evidencia del nuevo conocimiento y de su utilidad, de allí la necesidad de sistematizar experiencias como nuevas fuente de conocimientos.

Desde los saberes previos es necesario identificar “conocimientos puente” que pueden ayudar a facilitar la intervención, será necesario contrastar estos saberes, no para desecharlos, si no para que se conviertan en elementos de orientación para la estrategia u acción que se quiere implementar. Identificados estos “conocimientos puente” son los que primero se fortalecen y se convierten en la línea de entrada para la acción concreta.

La Valoración del conocimiento no será sólo como un saber occidental, si no como experiencia, vivencia personal o grupal, también por su cercanía al conocimiento occidental; por ejemplo, la relación entre desnutrición y susto, para esto será necesario establecer un nivel de confianza que facilite contar la experiencia que ha llevado a un conocimiento, aprendiendo uno del otro, intercambiando.

    • Partir de saberes previos
    • Fortalecer las capacidades del núcleo
    • Utilizar técnicas vivenciales
    • Identificar conocimientos “puente”
    • Conocimiento de necesidad de actuar frente al problema
    • Conciencia que ayude a actuar
    • Fortalecimiento de capacidades

4. IDENTIFICACION DE ACCIONES O POSIBILIDADES DE CAMBIO


Para que el cambio sea posible y que las acciones de cambio sean viables hay que tomar en cuenta lo siguiente:


Niveles del cambio:

En la promoción social debe tomarse en cuenta que hay dos niveles del cambio: uno individual y otro colectivo. Toda inducción al cambio debe ubicarse en estos dos niveles, trabajar sobre sólo uno de ellos no producirá el cambio esperado. El cambio tiene raíces y mecanismos en estos dos niveles.

El cambio de individuos no es un cambio sostenible desde el punto de vista social, la promoción del desarrollo y por tanto los cambios en los individuos deben formar parte de una perspectiva compartida por los actores que direcciona u orienta sus acciones individuales, objetivos sociales y si fueron socialmente construidos tendrán mejors posibilidades de ser sostenibles.

Pongamos un ejemplo, un proyecto de promoción de el emprendimiento en jóvenes de sectores urbano populares, los jóvenes pueden desarrollar o fortalecer sus capacidades para ser cada vez más emprendedores, pero ¿será eso suficiente para que se produzca un cambio en la situación de pobreza del distrito en que viven? No hablemos del nivel nacional. ¿Podrán los cambios en personas que paulatinamente van fortaleciendo sus capacidades como emprendedoras lograr el cambio de la situación de desempleo y pobreza de su distrito, proovincia o localaidad? In duda, las nuevas herramientas les serán útiles al nivel personal y familiar, pero se requerirán otras acciones más allá de la promoción del emprendimientoen individuos que apunten a un cambio en el penasmiento y objetivos colectivos para que el impacto se abra más allá del plano individual y comience a tener una dimensión social.

Siguiendo con nuestro ejemplo, los jóvenes emprendedores van a necesitar un cambio colectivo o social en el que su

Actores del cambio: los inductores y los afectados por el cambio

De otro lado, los actores que inducen el cambio y quienes van a cambiar necesitan sentirse lo suficientemente fuertes para inducir el cambio o para cambiar. Esta fortaleza les viene de contar con nuevos conocimientos o conocimientos fortalecidos (plano cognitivo), estar sensibilizado al punto de considerar necesario el cambio (plano afectivo) y con la convicción o voluntad de llevar adelante el cambio (plano volitivo o conductual).

Los inductores del cambio se sentirán aún más fortalecidos si cuentan, además, con un reconocimiento institucional y social que los respalde como inductores de cambio.

También deben contar con metodologías y materiales que le permitan abordar el trabajo con los actores involucrados, en los tres campos: cognitivo, afectivo y volitivo; respecto de la situación que buscan cambiar.

Otro plano a considerar es el circuito de los intereses; todo cambio siempre va a tener resistencias, la que en gran medida se explica por los intereses diversos de los actores involucrados; hay intereses individuales, familiares, colectivos (comunales) e institucionales o corporativos. Para identificar estos intereses y definir estrategias seria interesante trabajar con herramientas como el análisis de involucrados.

Si nos movemos en el plano afectivo, y volitivo y de los intereses estamos trabajando para el cambio actitudinal.

Hay que desterrar progresivamente el concepto de manual, guía o modelos de aplicación nacional, se trata de facilitar la construcción de caminos por los actores locales; los agentes externos (nosotros) sólo pueden dar, orientaciones, asesorar y especialmente acompañar procesos, para lo cual es necesario dotar a los inductores de metodologías y herramientas para tal fin. Algunas de las herramientas pueden estar relacionadas con el fortalecimiento de la autoestima y rescate de sus valores.

Así como hay que identificar las acciones del cambio habría que identificar los actores que se oponen y aquellos que son indiferentes al cambio, habrá que conocer las razones de su oposición o indiferencia

De lo anterior se desprende que el cambio es una decisión individual y grupal, que involucra dos campos: el campo racional influenciado, por la información y el conocimiento; y el campo subjetivo, influenciado por los intereses, la cultura y los valores. Los actores involucrados no sólo son los actores internos de una comunidad sino pueden serlo también, actores externos a ella; de hecho muchos proyectos de promoción del desarrollo responden a intereses externos soslayados.

Una posición favorable, de indiferencia o de rechazo al cambio deviene de la relación entre estos dos campos; para lograr una actitud favorable al cambio es necesario que este influya favorablemente sobre los intereses de la mayoría o de un número significativo de miembros de la comunidad.

En la promoción del desarrollo, el campo del conocimiento y la información es, por lo general, lo mas trabajado y desarrollado; lo que debe mantenerse como parte del fortalecimiento de la capacidad de control sobre los determinantes; el alcance del cambio o las posibilidades para llegar a él, estará relacionado con el grado de fortalecimiento de capacidades que se haya logrado.

Por lo general, en la promoción de la salud y del desarrollo, no puede dejarse de tener en cuenta que el trabajo en el campo subjetivo es un elemento clave para garantizar la viabilidad de cualquier emprendimiento hacia el cambio. Sin embargo, es muy poco lo desarrollado para la intervención en el campo subjetivo.

En la promoción convencional no se han desarrollado herramientas para trabajar en este aspecto.

Es un reto que habría que comenzar a asumirlo

Antes de la ejecución de las acciones de promoción del cambio será necesario analizar la factibilidad del mismo, o construir su factibilidad, para generar el cambio las acciones deben ser conocidas, discutidas y analizadas en sus componentes; tanto de conocimiento e información como en el campo de los intereses individuales y grupales por los miembros de la comunidad, para luego llegar a un consenso como base y legitimidad del cambio.

Otro aspecto importante para la ejecución de las acciones de promoción del cambio es partir de experiencias (fuerzas) positivas individuales y colectivas, en las que se reconoce que los protagonistas ahora “viven” mejor, que tienen “conciencia” y pueden dar testimonio del beneficio del cambio. Es lo que se llama trabajar con referentes individuales y referentes grupales o colectivos. Se debe identificar y sistematizar referentes que apunten a desarrollar afectividad y voluntad.

    • Mirada a la realidad, para identificar la posibilidad del cambio.
    • Analizar la factibilidad del cambio
    • La población identifica cambio que quiere, que espera y que acepta.
    • Propuestas de cambio que sean viables desde las capacidades internas(comunidades), las que necesiten apoyo externo(Instituciones)
    • Compromisos factibles.
    • Equilibrio entre lo racional y lo subjetivo para abordar y hacer viable el cambio.

5.EJECUCION DE ACCIONES DE CAMBIO.

Para la ejecución de la propuesta de cambio hay que elaborar un plan de trabajo en el que se detallen las actividades, las estrategias ,los participantes y la modalidad de ejecución de las actividades que se van a realizar en un ámbito y un tiempo determinado, estas acciones quedan a cargo del equipo comunal con asesoramiento y apoyo del equipo externo.

Se Inicia con una línea de base respecto a la situación que se quiere cambiar o mejorar ,estos proceso serán hechos con todos los actores y utilizando metodologías e instrumentos pertinentes.

Esta nos dará información de los actores relacionados directa e indirectamente a mejorar o cambiar, se elaborara una serie de indicadores.

Sugerimos utilizar una matriz que contenga la siguiente información

1.-problema o situación a mejorar o cambiar:identiifcados en el momento 1 y 4 respectivamente

2.-Causas del problema o situación: análisis de las causas que origina el problema para plantear soluciones que apunten a la base del problema, por tanto que realmente constituyan una solución y no una acción

3.-Que se debe hacer desde la comunidad: se refiere a las actividades que se deben ejecutar para atacar las causas y producir el cambio o modificación deseados

4.-Como lo Haremos: Las actividades identificadas pueden ejecutarse de diversa manera es recomendable elegir aquellas formas con las que los actores involucrados estén familiarizados principalmente por su cultura. Es recomendable utilizar procedimientos participativos es decir que reflejen los puntos diversos de los participantes lo que promoveré la interiorización y el compromiso de todos los involucrados.

5.- Que tenemos: Los recursos, las potencialidades con que cuenta la comunidades para ejecutar las actividades

6.- Que necesitamos : aquello que la comunidad no tiene y necesita para el desarrollo de la actividad como complemento de su esfuerzo o recursos comunales, a partir de los cuales pueden negociar con actores institucionales externos a la comunidad (municipios, ONGs, Iglesias, sectores públicos, etc)

7.- Quien es el responsable: Es la persona que asume ante la comunidad la responsabilidad de la actividad y es el interlocutor principal con los agentes externos

8.- Cuando lo hacemos: Tiene que ver con la oportunidad de la acción, relacionada con la dinámica de la comunidad y con la secuencia de las acciones

En este momento se trabajará desde el punto 3 al 8 ,ya que los puntos 1 y 2 han sido trabajados en momentos anteriores.

A continuación habrá que organizar equipos o comisiones especificas de trabajo para desarrollar las actividades identificadas en el punto tres, en cada equipo habrá de identificarse a una persona que siendo responsable de cuenta del proceso ante la comunidad.

· Donde estamos ,punto de partida para el cambio(Línea de base)

· Identificar las actividades especificas a Ejecutar en el plan

· Organizar las acciones en un plan de trabajo

· Diseñar estrategias para la ejecución del plan

6. VIGILANCIA Y MEDICION DEL CAMBIO (IMPACTO)

Se parte de la idea de que el cambio es un compromiso real de hacer un cambio demostrable, que todos los actores lo puedan ver, todos los actores que participan en él, deben ser también actores del proceso de medición del cambio a partir de una línea de base.

Pero no debe esperarse a que termine un proyecto para medir su impacto. Se necesitara contar con un sistema de información adecuado, útil para la toma de decisiones desde el nivel comunal que utilice criterios cuantitativos y cualitativos en los procesos de medición.

La medición responde a las siguientes preguntas:

¿Qué medimos?

Medimos la magnitud o el grado del cambio.

¿Cómo lo medimos?

Definición de las variables, indicadores, instrumentos y estrategia para la medición.

¿Para qué medimos? (Utilidad de medir para mejorar)

La Información de la medición del cambio realimenta a la comunidad o familia y genera un circulo virtuoso por el cual se reajusta la ejecución de las acciones previstas en nuestro plan o proyecto de promoción con base a la información de la medición.

Debe tomarse en cuenta que es más importante la conciencia del cambio logrado, que la medición misma, muchas veces se sobre valora la medición, o ésta se convierte en un fin en sí, pero no se toma en consideración el significado del cambio como logro para la población.

De otro lado es importante considerar las decisiones que se han tomado a partir de las mediciones del cambio. Muchas veces se hacen las mediciones pero las decisiones tienen muy poco que ver con los resultados de estas mediciones, la evaluación se convierte así en un ritual.

Para los actores medir los procesos que han mejorado en el tiempo (un antes y un después), contribuye a tomar conciencia de las capacidades de control que se logran, sobre las situaciones que decidieron la acción de promoción; así como, a reconocer el fortalecimiento de capacidades que el cambio produce, de la habilidad de ser capaz frente a la realidad.

Como los cambios no son abruptos, sino paulatinos muchas veces el cambio se hace invisible o poco perceptible (como cuando los niños crecen), se necesitan instrumentos de reflejo del cambio, para generar capacidad de control sobre el cambio y pueda haber nuevos emprendimientos.

Los pasos para la medición del cambio son tres:

· Generar indicadores de cambio desde la población

· Línea de base participativa

· Medición del cambio institucional

domingo, febrero 25, 2007

La participacion social en salud en el Perú


Antecedentes de la Participación comunitaria en salud en el Perú

Dr Alfonso E Nino Guerrero

G&C Salud y Ambiente


En el Perú, diversos esfuerzos han sido realizados en torno a la participación comunitaria en salud, múltiples experiencias locales se han desarrollado, la gran mayoría desconocidas por no haber sido escritas o expuestas; la concepción de participación social ha devenido desde el colaboracionismo utilitario a la verdadera intervención en la toma de decisiones; este proceso aun esta en construcción y es necesario analizar desde su historia, las perspectivas ,su utilidad real y las tareas pendientes para lograrla.

A mediados de los ochenta, la Organización Panamericana de la Salud (OPS)promovió como estrategia sanitaria la implementación de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) con el propósito de acercar y ajustar los servicios a las necesidades y condiciones locales. Con los SILOS, se trató de implementar un sistema de atención de salud a nivel local en donde el criterio geográfico poblacional en áreas urbanas o rurales era relevante; se supone que la propuesta geográfica poblacional está influenciada por las necesidades de la población definidas en términos de daños y riesgos. En los SILOS, la responsabilidad del nivel local es la de atención a los individuos, familias, grupos sociales, las comunidades y el ambiente, coordinando los recursos disponibles tanto del sector salud (público, de la seguridad social y privado), como los extrasectoriales, facilitando así la participación social.

En esta propuesta lo local cobraba gran importancia. A este nivel (local), se daban las posibilidades de integrar los recursos de salud, incluyendo los hospitales, centros y puestos de salud, en una red de servicios interrelacionados con niveles de atención acordes a las necesidades de salud de la población; en este sentido, la atención de salud a nivel local, es parte fundamental del sistema nacional de salud, al cual vigoriza confiriéndole una nueva direccionalidad.

La participación de la comunidad mediante el establecimiento de una relación de responsabilidades recíprocas es de fundamental importancia para el desarrollo del nivel local, el tamaño de la infraestructura y la población a cargo del nivel local de atención de salud varía de acuerdo a la realidad de cada región.

En 1992 el MINSA formuló la propuesta de Zonas de Desarrollo Integral de la Salud (ZONADIS),[1] como una adaptación nacional de los Sistemas Locales de Salud sobre la base de la propuesta de la OPS, iniciándose su implantación en algunas zonas piloto[2] .El MINSA incluyó las ZONADIS en su reglamento de organización y funciones, “como el nivel primario de la organización del Sistema Nacional de Salud, constituidas con el objetivo de brindar atención integral de salud en espacios geo-sociales previamente definidos”.[3]

La experiencia de los Silos no se consolido quedando solo su” esqueleto” geográfico –poblacional que tomo varios nombres como UTES, UBASS, ZONADIS pero que no priorizo la participación social como un hecho trascendental, priorizándose el concepto de descentralización y autonomía regulada, al servicio de la burocracia misma o de nadie.

Otra de las experiencias importantes de la participación comunitaria en salud en el Perú se dió a partir de 1994 con la constitución de los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS), declarando de interés nacional y de necesidad pública la ejecución del Programa de Administración Compartida (PAC) de los establecimientos de salud del nivel básico de atención. El CLAS era un mecanismo de cogestión con la comunidad, que promovía la participación social y la vigilancia social de los servicios

Aún después de doce años de desarrollo, las Asociaciones CLAS siguen siendo para algunos un enigma atrayente, para otros una apuesta escéptica y para algunas comunidades rurales y urbano marginales una realidad satisfactoria[4].Algunos críticos del Programa, incurren en la descalificación del mismo basándose en el mal desempeño de determinado CLAS o grupo de CLAS. Se cae así en la tentación de generalizar a partir de una experiencia particular. El desempeño de CLAS no puede evaluarse por el desempeño de una Asociación sino que tiene que ser abordada desde un punto de vista integral y nacional.

Según Altobelli[5] «el CLAS fortalece a las organizaciones que se involucran en su cogestión y tiene aceptación y apoyo de la comunidad porque mejora el servicio de salud; «Los indicadores de organización clínica, calidad de asistencia y equidad, mejoran en las dependencias CLAS frente a las no CLAS... los clientes CLAS tienen menos tiempo de espera... En las áreas rurales más pobres, con una clasificación de pobreza C o D, el CLAS presta servicios gratuitos a una proporción más elevada de clientes exonerados que las dependencias no CLAS. Lo contrario se da en las áreas rurales no pobres, clasificadas como A o B, donde las dependencias no CLAS son las que exoneran a un mayor porcentaje de clientes.

Según Valle, Soto, Monteagudo, Espinola y Laurent[6], «con los CLAS, la cobertura y calidad de los servicios se ha incrementado. Esta experiencia está posibilitando crear un espacio de democracia y descentralización, de concertación y de consensos, incorporando en la planificación y gestión, aspectos de la problemática local y generando la participación de la comunidad en sus soluciones».

Para Carrasco, Arroyo, Mendoza y Salazar[7] «en los CLAS existe participación activa de la sociedad civil en la administración de los servicios, concentrando sus acciones en el apoyo administrativo, toma de decisiones sobre el manejo del presupuesto (lo que llega del MINSA y los ingresos propios) para los gastos del establecimiento y participación en las decisiones sobre el personal que trabaja en el servicio. El rol de participación en el Plan de Salud Local, su monitoreo y evaluación es relativo, pues depende fuertemente de las capacidades de los profesionales para establecer relaciones paritarias que empoderen la demanda».

Es importante también considerar, que el desempeño de una Asociación CLAS tiene varios condicionantes, entre ellos el proceso de su creación, el monitoreo y apoyo técnico por parte de la Región de Salud, los antecedentes de participación comunitaria en el área del CLAS y la propia conducción del Programa desde el Nivel Central

Los equipos comunales de salud (ECOS)- Comités de desarrollo comunal CODECOS.

En Cajamarca a inicios de los noventa como un mecanismo para responder a la compleja situación sanitaria del ámbito los servicios de Salud desarrollaron una propuesta de trabajo extramural denominada trabajo comunitario el que se define como “el conjunto de acciones que el personal de los establecimientos de salud realiza en las comunidades o caseríos bajo su responsabilidad, en coordinación con los agentes de salud y otros líderes de la comunidad[8]. El trabajo comunitario buscó ampliar el campo de relación entre los servicios de salud y la comunidad permitiendo así un conocimiento mutuo y compartir intereses comunes.

La comunidad con el reconocimiento de su problemática y sus potencialidades organiza su demanda y la prioriza, la cual se plasma en los planes comunales y empieza a compartir responsabilidades con los diferentes actores para solucionar sus problemas y necesidades identificadas dejando de lado el rol tradicional en que otros le solucionan el problema, se abre paso a la autogestión del problema.

El trabajo comunitario estaba orientado a implementar diversas acciones la primera acción relevante fue el Fortalecimiento del sistema comunal de salud existente en las comunidades, mediante seguimiento y educación continua a los agentes comunales de salud : promotores, parteras tradicionales, Juntas Administradoras de Agua Potable (JASS), Equipos Comunales de Salud (ECOS), mejora de los botiquines comunales, implementación del sistema de vigilancia epidemiológica y promoción de la medicina tradicional. La segunda acción fue implementar con el enfoque de riesgo que se plasmó en: búsqueda de una metodología que lleve a la identificación de personas, familias o comunidades con mayor riesgo y que ayude a la focalización de la intervención y seguimiento individual o colectivo, Promoción de la participación comunal, en la en la gestión de los servicios de salud (Encuentros intercomunales, Planificación local , Trabajo con enfoque genero.

En Ayacucho en el camino de construir la propuesta de Comunidades Saludables, el personal de salud induce la formación del Comité de Desarrollo Comunal (CODECO) comité que articula todas las organizaciones existentes en la comunidad o que puede ser la misma organización de la Junta Directiva de la comunidad con la finalidad no sea considerado como una organización adicional o paralela y de igual manera se induce la presencia de la mujer dentro de esta organización y se inician las acciones de capacitación a las organizaciones comunales.

Los CODECO y sus comités especializados trabajan en base al autodiagnóstico de sus carencias y potencialidades y formulan e implementan planes de desarrollo comunal. Los CODECO han dado resultados especialmente exitosos en las regiones de Ayacucho y Cajamarca; tienen la virtud de articular diversas formas específicas de organización, tales como los sistemas de vigilancia de la salud, las juntas administradoras de servicios de saneamiento y los comités de educación. Eligen democráticamente a sus agentes, en reconocimiento de sus particulares destrezas y conocimientos; de esta forma, dichos agentes gozan de legitimidad social[9]. Los Comités de Desarrollo Comunal CODECO, impulsan el fortalecimiento institucional y de gestión de las comunidades, y cumplen un rol fundamental en la vinculación y articulación entre las comunidades rurales y los gobiernos locales.

Sistemas de Vigilancia Comunal en Salud (SIVICO)

El SIVICO es una estrategia de gestión para la participación comunitaria que articula a los diferentes actores sociales a través de mecanismos cuya finalidad es vigilar y promover el auto cuidado de la salud individual y comunitaria. El SIVICO tiene como actores a todos los miembros de la comunidad, aunque juegan un rol clave quienes han sido capacitados como agentes comunitarios de salud. Ellos son los encargados de conducir el proceso de implementación del SIVICO y lograr la participación activa de todas las familias para trabajar en coordinación con los especialistas locales del Sector Salud. Desde este sistema, que moviliza la voluntad y la disposición de las familias y las comunidades, es posible construir un diagnóstico situacional de cada familia, identificando a los niños menores de tres años y detectando su estado nutricional; así como a las mujeres embarazadas, lactantes y en edad fértil. A partir de esta información base, el SIVICO desarrolla acciones de seguimiento al individuo y familia a fin de posibilitar que superen situaciones críticas. Es de destacar el caso de la región Ancash, donde el SIVICO ha sido reconocido normativamente como modelo para la implementación de las acciones de salud a nivel comunal.

CARE Perú ha vendido trabajando este proceso desde el año 1998 con apoyo del Proyecto Multisectorial de Población – PMP financiado por DFID y USAID han elaborado manuales y guías donde se describen aspectos teóricos de la participación, gestión del proceso de participación comunitaria desde las instituciones de salud, la estrategia ha sido ejecutada desde las instituciones de salud y enfatiza en la gestión del proceso de participación comunitaria, y se operativiza en tres etapas[10] la primera etapa: Sensibilización y capacitación, relacionada con la sensibilización del personal de salud del establecimiento, fortalecimiento de sus competencias especialmente las relacionadas la trabajo comunitario; la segunda etapa: relacionada con la organización comunal, que se inicia con la sectorización del ámbito geográfico-poblacional, la Asignación de responsables por ámbito sectorizado y desarrollar los Componentes a desarrollar en el trabajo con la comunidad y finalmente la tercera etapa: denominada de operativización se relaciona con la planificación de la atención de salud con participación comunitaria, Implementación del proceso con participación comunitaria y Seguimiento, monitoreo, evaluación y retroalimentación del proceso.

Este sistema se orientó básicamente a la vigilancia de la mortalidad materna, el eje de la acción son los promotores de salud que reciben capacitación y trabajan mediante la sectorización de familias (20 ó 30) y son los responsables de su vigilancia en los aspectos de salud del niño, gestantes, inmunizaciones, enfermedades endémicas y, en algunos casos, de violencia familiar.

Se ha querido darle a través de la promoción de la salud un nuevo enfoque a la participación social de los SIVICOS, sacándolos de la vigilancia epidemiológica hacia un enfoque de desarrollo social, simil a los CODECOS ,sin embargo, la historia pesa más que las buenas intenciones.



[1] Ministerio de Salud / Organización Panamericana de la Salud: Sistemas Locales de Salud. Lima, marzo de 1993.

[2] Ministerio de Salud / APRISABAC: Vigencia de la atención primaria en el proceso de modernización del sector salud; Experiencia del proyecto APRISABAC en Cajamarca – Perú (1991 – 1997). Cajamarca, febrero de 1998.

[3] Poder ejecutivo: Decreto Supremo Nº 002-92-SA: Reglamento de organización y funciones del Ministerio de Salud. Lima, 20 de agosto de 1992.

[4] Resumen del artículo escrito por Dr. Ricardo Díaz Romero, publicado en Gestión Médica, Edición 226, Año 6, del 25 de junio al 01 de julio del 2001. Pp. 18-19.

[5] Altobelli Laura. El desafío de la Reforma en Salud: alcanzando a los pobres. El Foro de Europa y las Américas sobre Reforma del Sector Salud. San José de Costa Rica. Banco Mundial. Lima 24-26 de Mayo, 2000.

[6] Valle Gladys, Soto Rosario, Monteagudo Luz Marina, Espinola Luz, Laurent Abel. Salud y Comunidad CLAS: Una experiencia compartida. Centro Guamán Poma de Ayala. Print. S/f.

[7] Salazar Fernando, Carrasco Víctor, Arroyo Juan, Mendoza Walter. El programa de Salud Básica para Todos y los Comités Locales de Administración de Salud: dos modelos de Reforma de la Red Periférica. Perú 1994-1996. OPS Washington, Mayo 1999.

[8] DISA CAJAMARCA, Manual de trabajo Comunitario, APRISABAC 2000

[9] CARE ,Participación comunitaria, Sívico, Diciembre 2002

[10] CARE Perú ,Participación comunitaria, SIVICO, Diciembre 2002

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