EL PRIMER NIVEL DE ATENCION EN SALUD(PNA)

 

“EL PRIMER NIVEL DE ATENCION 2025-2030”

Alfonso E Nino G/ Milagritos Fernández L

I.- INTRODUCCION.

En estos días, es común escuchar a gestores, políticos, profesionales y docentes describir al Primer Nivel de Atención (PNA) como el nivel de la atención primaria, o primaria o denominarlo como “los servicios básicos de salud”, no existiendo definiciones certeras que llevan a una confusión antigua y presente; para aclarar ¿Qué es el PNA? debemos conocer los conceptos sobre lo que es APS y lo que entendemos por PNA. El PNA es un espacio de salud para brindar una atención, cercana y necesaria, para evitar la muerte prematura o las complicaciones que lleven a que una enfermedad se vuelva crónica; en el PNA no solo se puede abordar los problemas básicos, actualmente, se puede atender, casi la totalidad de problemas de salud frecuentes en la población.

A diferencia del PNA, la atención primaria de la Salud(APS) es una estrategia que fue formulada en el siglo XX para dar respuesta a las necesidades de salud de la población global ,que tuvo como lema, salud para todos en el año 2000; traslada la  preocupación de dar cuidado de poblaciones vulnerables a los Estados, en donde se plantea  que no puede haber sistema de salud(SNS) sin la participación social y la acción intersectorial; la APS bien implementada es un enfoque integral de la salud dirigido a garantizar el mayor nivel posible de bienestar y equidad para toda la sociedad . Y que debe operativizarse en Redes integradas de salud.

La estructura actual de los sistemas de salud reconoce, en teoría, la importancia del PNA, pero en la practicas es la estructura sanitaria con menos desarrollo y apoyo. La situación actual del PNA en Perú refleja una mezcla de esfuerzos por fortalecerlo, con estrategias fallidas, encerradas en marcos conceptuales lejanas de la realidad y desafíos estructurales persistentes que limitan su capacidad resolutiva. La debilidad del PNA perpetúa la dependencia del segundo y tercer nivel (hospitales), saturando servicios especializados y rompiendo la lógica de redes integradas de salud, de alguna manera refrenda la segmentación y la fragmentación del sistema y obliga a los pacientes a buscar atención especializada, generando mayores costos y saturación hospitalaria. Lo cual afecta directamente la implementación de redes integradas de salud (RIS) y limita la capacidad de respuesta comunitaria. El primer nivel no es solo la “puerta de entrada” al sistema: es el espacio donde se construye salud pública real. 

II.- LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD (APS) Y EL PNA.

Describir al PNA como el nivel de la atención primaria, primaria o servicios básicos de salud, es una confusión antigua y presente; para aclarar ¿Qué es el PNA? debemos conocer los conceptos sobre lo que es APS y lo que entendemos por PNA. El I nivel de atención en salud se refiere a la organización jerárquica de los servicios de salud, según su complejidad técnica, capacidad resolutiva y especialización, es una forma de estructurar u organizar el sistema de salud de un país para garantizar que las personas reciban atención adecuada, eficaz y oportuna, desde lo más básico hasta lo más especializado. El PNA debe dar cuidado o atención cercana y necesaria para evitar la muerte prematura u otros problemas de salud con consecuencias físicas, mentales o económicas; en el PNA no solo se puede abordar los problemas básicos, actualmente se puede atender, casi la totalidad de problemas de salud frecuentes en la población.

La atención primaria de la Salud(APS) en cambio es una estrategia que tiene su fecha de nacimiento en la reunión mundial  de Alma Ata( Kazajistán) que en 1978, tratando de dar respuesta a las necesidades de salud de la población en el siglo XX, en el marco de salud para todos, existe una preocupación de cómo dar un  mayor énfasis en el cuidado de poblaciones vulnerables, en donde se plantea  que no puede haber propuesta sin la participación social y la acción intersectorial; la APS es un enfoque integral de la salud  ,que puede actuar en los 3 niveles de atención y está dirigido a garantizar el mayor nivel posible de bienestar y equidad para toda la sociedad .

El concepto de APS ha sido reinterpretado y redefinido en múltiples ocasiones desde 1978, lo que ha generado confusión sobre su significado y en la práctica, es un enfoque de la salud que incluye a toda la sociedad y que tiene por objeto garantizar el mayor nivel posible de salud, bienestar y su distribución equitativa mediante la atención centrada en las necesidades de las personas tan pronto como sea posible a lo largo del proceso continuo,  que va desde la promoción de la salud y la prevención de enfermedades hasta el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos, y tan próximo como sea posible del entorno cotidiano de las personas» . 

La APS tiene tres componentes, interdependientes y sinérgicos, que son: a) los servicios de salud integrados e integrales que provee a la población, b) la acción multisectorial orientada a abordar los determinantes sociales de la salud más amplios; y c) la movilización, participación y el empoderamiento de las personas, las familias y las comunidades para mejorar el bienestar y la salud de la población. En esta lógica el PNA es la puerta de entrada al sistema de salud a través de establecimientos de baja complejidad, como puestos y centros de salud que permite resolver las necesidades de atención básicas y más frecuentes mediante promoción de la salud, prevención de la enfermedad y procedimientos de recuperación y rehabilitación ambulatoria y además es el contacto más cercano y accesible para las familias y la comunidad.

En síntesis, El PNA es el espacio donde se implementa y se opera la estrategia de la Atención Primaria de la Salud. la APS es una estrategia y un enfoque de salud, que se implementa a través de programas de salud diversos, mientras que el primer nivel de atención es la estructura organizativa y de servicios que materializa dicha estrategia en la práctica cotidiana  El enfoque en la Atención Primaria de Salud y el fortalecimiento del primer nivel de atención son estrategias fundamentales para mejorar la equidad en el acceso a la atención de salud. El PNA es la cara visible del sistema y facilita la articulación intersectorial e intercultural.

III. – SITUACIÓN ACTUAL DEL PNA EN PERU.

En el Perú el grado de severidad y magnitud de los problemas de salud en este nivel, son diversos, estructurales y de larga data, y que no se han podido remediar en el tiempo; desde el PNA se plantea la atención con una oferta de gran tamaño y de complejidad de acuerdo con la demanda de la población (cartera de persona): Los servicios de salud   de este nivel se constituyen en el facilitador y coordinador del flujo del usuario dentro del sistema. Dentro del PNA , según norma, hay tres categorías de establecimientos el I.1; I.2; I.3 y el I.4.  El PNA en Perú la red más grande de establecimientos de salud del PNA, pertenecen al Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales, contando con aproximadamente 7,851 establecimientos a nivel nacional, de los cuales 4350 (55%) no cuentan con médico y funcionan con otros profesionales de salud y/o técnicos asistenciales 9.

En cuanto a la protección social, casi el 99 % de la población está afiliada a algún sistema de seguro (SIS, EsSalud, etc.), pero esto por si, no garantiza el acceso efectivo a los servicios de salud  ; según la encuesta ENAHO 2022, 7 de cada 10 personas que necesitaron atención médica no fueron atendidas, principalmente por demoras en la atención (35 %), más que por falta de seguros o distancia

Entre el 79-97 % de los establecimientos públicos del PNA se concentran en las categorías I.1 y I.2 y sin obligación de atender por más de 12 horas. Los I-3 y I-4, que deberían atender entre 12 y 24 horas, solo el 36% y 12% atiende durante las 24 horas  respectivamente. Un 52 % de los establecimientos del PNA carecen de médicos, y el 98 % no tiene la infraestructura ni equipamiento mínima necesaria. En 2022, un 97 % de las Puestos y Centros de Salud estaban en malas condiciones; solo 6 hospitales de segundo y tercer nivel estaban óptimamente operativos

En cuanto a medicamentos, en agosto del 2023 sólo el 47,5% de los establecimientos del PNA tienen abastecimiento adecuado, 21.8% están con sobre stock y 18.4% sin stock, En promedio, sólo llegan a un 64.4%5 de disponibilidad. En cuanto al horario de atención, el 42% funcionan menos de 12 horas, según declaración de los directivos de IPRESS. Respecto a hospitalizaciones prevenibles por atención ambulatorio, este estudio reporta que entre el 2014 y 2016, aproximadamente el 10% de los egresos hospitalarios(851,893810,591respectivamente) correspondieron a estas hospitalizaciones prevenibles, es decir más de 80,000 pudieron evitarse .

Aunque el PNA debería resolver entre el 80 y 85 % de la demanda ambulatoria, actualmente atiende apenas el 43 %, lo que genera congestión en los niveles hospitalarios Se calcula una brecha aproximada de 1,791 centros faltantes, lo que representa el 44 % de los 4,041 requeridos a nivel nacional.   La red de establecimientos de salud del PNA, por muchos años estuvo enfocada y diseñada para la resolución de problemas de salud materno infantil, descuidando el cuidado de las enfermedades no transmisibles como: las oncológicas, las cardiovasculares, la diabetes, y la salud mental que no han sido eficientemente  manejadas desde estos establecimientos.  

El esfuerzo mayor ha sido en normatizar lo que debería ser el PNA, dejando casi a voluntad de los Gobiernos Regionales (GR) la mejora de la infraestructura y equipamiento, no han existido en el último quinquenio programas de mejora de la respuesta física de los EESS, sin una claridad en el objetivo, no podemos esperar mejores resultados. 

IV- PROBLEMAS ESTRUCTURALES DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.

Actualmente el PNA tiene múltiples problemas para cumplir con su objetivo de dar salud a la población, estos pueden ser económicos políticos, culturales o sociales que merecen una solución para cumplir plenamente con el enunciado, estos problemas podemos definirlos como problemas estructurales como:

4.1.-La Fragmentación del Sistema de Salud.

La Existencia de múltiples programas o proyectos que actúan de forma descoordinada, con enfoque centralista y que prioriza la actividad y metas, antes que el resultado es la fragmentación del sistema. Es evidente la ausencia de redes integradas de salud (RIS) funcionando adecuadamente que garanticen continuidad, cobertura territorial y la atención para todos, implementar servicios de salud integrados es complicado por la escasa cultura y metodologías de articulación entre servicios de salud y entre niveles de atención (referencia y contrarreferencia débil); todo esto se expresa en la ineficiencia, la poca eficacia, la burocracia y la baja calidad de la atención.

La existencia de servicios duplicados o insuficientes, la falta de comunicación entre prestadores (hospitales, Centros de Salud  y puestos de salud)), la duplicidad en la solicitud de análisis o estudios se vuelven redundantes, hay tratamientos inconsistentes o mal uso de recursos, lo cual genera incremento de los costos; igualmente los pacientes pueden experimentar baja calidad, discontinuidad en el cuidado por falta de seguimiento o información incompleta, también. es creciente el desconcierto entre profesionales ante la diversidad de rutas sin resultados conocidos. También los hospitales pueden saturarse por problemas simples que debieron ser atendidos en este nivel; la atención en el PNA es pobre y no está bien estructurada o accesible.

La fragmentación incrementa gastos administrativos y operativos, tanto para el sistema de salud como para los pacientes, no tener un enfoque integral puede retrasar diagnósticos, complicar tratamientos y empeorar los resultados clínicos. La fragmentación crea un sistema desarticulado que dificulta la atención oportuna, equitativa y eficiente, impactando negativamente a pacientes y al sistema de salud en general. Integrar servicios, mejorar la comunicación y fortalecer la atención primaria son clave para mitigar estos problemas.

4.2.-Débil capacidad de respuesta de los Servicios de Salud.

Es evidente que los Puestos y Centros de salud mal acondicionados, con equipos obsoletos o inadecuados para brindar atención integral que la población necesita, no solo es la falta de infraestructura, hay también, carencia de equipamiento básico moderno y tecnología diagnostica necesaria para diagnóstico precoz y seguimiento de enfermedades; conviven con restricciones en la disponibilidad de medicamentos esenciales, pruebas diagnósticas o procedimientos básicos, lo que reduce la efectividad del primer nivel. En muchas comunidades rurales y amazónicas no se cuenta con establecimientos del PNA cercanos.

En cuanto a los RHUS, hay escasez de médicos, enfermeras y técnicos en zonas rurales y de difícil acceso, complicado con alta rotación de personal por malas condiciones laborales, bajos salarios, falta de incentivos y débil desarrollo de competencias en salud del PNA, salud comunitaria e intercultural. El Primer Nivel recibe menos del 30% del presupuesto total de salud, a pesar de que se dice es la base del sistema de salud; en RHUS también se evidencia el predominio del manejo gasto curativo sobre la prevención y acciones de promoción de la salud, además del bajo presupuesto y mala ejecución presupuestal, el PNA no es prioridad es precario, limitado y poco interesante como trabajo.

Es evidente también, la limitada capacidad de gestión en las Direcciones Regionales de Salud (DIRESAs) y Redes de Salud, escasa autonomía para planificar y tomar decisiones basadas en las necesidades locales, aún se mantiene el centralismo persistente en decisiones estratégicas desde los GR o del MINSA. Hay cada vez más una burocracia excesiva que sobrecarga al personal asistencial, dejando poco tiempo para atender a los pacientes, que se agrava por la falta de registros médicos electrónicos o sistemas de datos integrados, lo que dificulta el seguimiento de pacientes y la toma de decisiones. Contar con registros incompletos o desactualizados dificultan la toma de decisiones y el monitoreo. La escasa digitalización e interoperabilidad entre plataformas de datos (HIS, SIS, etc.) complica el panorama.

La Pandemia del Covid-19 nos mostró un comportamiento de la población asistiendo masivamente a los Hospitales y no a los Centros o Puestos de salud  para la atención de los enfermos con síntomas por tres razones: 1. Porque la EESS del PNA estaban cerrados por el pánico de la pandemia, el licenciamiento de personal de salud por la edad o co-morbilidad de ellos; 2. Porque la población conocía la baja resolutividad de los establecimientos del PNA, falta de médicos e infraestructura y equipamiento inadecuado y en 3.- Porque consideraban que el Covid-19 era una enfermedad que necesitaba tratamiento hospitalario( salas UCI, respiradores, oxigeno) y en razón a este pensamiento  los pacientes y sus familiares se volcaron masivamente a los hospitales departamentales, los familiares acampaban los alrededores; la necesidad de  oxígeno o de contar con una cama UCI, solo podría recibir en los hospitales.

4.3. Un Modelo de Atención Desactualizado y Centrado en lo Biomédico

El Modelo de Atención integral de salud (MAIS) y ahora el Modelo de Cuidado Integral (MCI) son dos propuestas metodológicas orientadas a ordenar la atención o cuidado que debe recibir la población para evitar enfermedades o dar solución o problemas de salud, aunque en el discurso, son propuestas de acción modernas, en la realidad, sigue teniendo un enfoque curativo centrado en enfermedades, con escasas acciones de promoción de la salud y la prevención. Estos modelos, en la práctica, tienen una limitada adaptación a la diversidad cultural y social del país (débil enfoque intercultural). No promueven la participación comunitaria en momentos de la planificación y evaluación de servicios. En la acción desconoce la desigualdad en el acceso a servicios de salud: En diferentes regiones o poblaciones el MCI, por falta de seguimiento, no es implementado y la rutina y la espontaneidad prevalece, lo cual tiene como efecto baja atención de calidad, En el MCI actual la atención más demandada sigue siendo la atención hospitalaria, curativa y que atiende a personas enfermas, la mayoría, en fases terminales.

4.4.- Baja Calidad y poca Satisfacción del Usuario

Existe una percepción generalizada de maltrato, tiempos de espera prolongados y escasa resolución de problemas de salud. Existe deficiencias en el seguimiento continuo de los casos (sin longitudinalidad de atención). La baja calidad de atención en los servicios del PNA en Perú se evidencia a través de varios indicadores y manifestaciones observadas. Se puede identificar tres áreas críticas:

a.- En los Resultados en Salud: La precariedad del PNA son evidenciados en la TENDENCIA creciente de los indicadores negativos como: altas tasas de mortalidad y morbilidad evitables, incremento de enfermedades prevenibles como tuberculosis, anemia infantil, desnutrición crónica y muertes maternas en zonas rurales que aún presentan cifras elevadas. Las coberturas efectivas en inmunizaciones de niños o el seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas son bajas y han mejorado poco en el tiempo. Hay persistencia de las brechas urbano–rurales en cuanto a cantidad y calidad de la prestación y si bien se han aumentado los RHUS la brecha persisten; los peores indicadores se encuentran en regiones altoandinas y amazónicas comparadas con regiones como a Lima y de la costa.

b.- En la Percepción de los Usuarios: la Mayor Insatisfacción es por tiempos de espera prolongados, los usuarios deben madrugar o esperar horas para ser atendidos; la percepción de un trato inadecuado o deshumanizado: existencia de quejas por falta de escucha, trato brusco o discriminación hacia poblaciones, en especial a poblaciones indígenas y migrantes. La falta de continuidad de la atención también es un indicador de baja calidad: el paciente debe repetir su historia clínica en cada consulta y no hay seguimiento sistemático de casos crónicos. Los centros de salud atienden en horarios inadecuados o son reducidos que no cubren demanda y menos atienden emergencias o urgencias.

c.- Pobre capacidad Resolutiva: Principalmente por el déficit de recursos humanos (contratos temporales y alta rotación); desabastecimiento de medicamentos e insumos, ausencia recurrente de fármacos esenciales, lo que obliga a comprar en farmacias privadas. Los Protocolos clínicos no son aplicados o están desactualizados, hay un uso irregular de guías de práctica clínica o normas técnicas, lo que genera variabilidad en la atención, esto se complica con un deficiente sistema de información, sin HC electrónicas, historias clínicas incompletas y en papel, no hay integración con otros niveles de atención lo que dificulta tener una buena referencia y contrarreferencia, los pacientes son derivados sin coordinación efectiva con hospitales.

V.- EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Y LAS REDES INTEGRADAS DE SALUD(RIS).

El PNA es la base operativa de las RIS. Es el eje organizador de las Redes integradas de salud, en una RIS, bien diseñada, más del 80% de las necesidades de salud deberían resolverse en este nivel. La función de las RIS es integrar y articular los servicios del PNA entre ellos y con el II nivel de mayor complejidad, el PNA detecta, previene, atiende y sigue casos, y cuando es necesario, los deriva al segundo o tercer nivel. Las RIS aseguran la referencia y contrarreferencia efectiva, permitiendo continuidad del cuidado. El PNA resuelve la mayoría de los casos (idealmente ≥85%) y deriva solo lo necesario al segundo o tercer nivel. Además, se garantiza la contrarreferencia, es decir, el retorno del paciente al PNA para seguimiento.

El PNA, dentro de una RIS, actúa con enfoque territorial y por ciclo de vida, reconociendo las realidades locales, esto permite planificar acciones según determinantes sociales de la salud, la epidemiología local y tipo de cultura, las RIS promueve en sus dimensiones la gobernanza, la participación comunitaria y gobernanza local. Las RIS promueven que el PNA trabaje con agentes comunitarios de salud (promotores de salud y parteras tradicionales), organizaciones sociales y gobiernos locales. El PNA, en coordinación con la comunidad es clave para la promoción de estilos de vida, la prevención de enfermedades, riesgos, y la gestión de enfermedades crónicas; las RIS reorganizan los servicios para que estos tengan el liderazgo en el cuidado preventivo y continuo, especialmente, importante para el cuidado de enfermedades no transmisibles y salud materna-infantil.

El financiamiento y gestión en una RIS deben priorizar el PNA en el marco de una modernización del sector salud. La RIS permite una gestión por resultados y que los recursos sean asignados según las metas de salud. El enfoque por redes evita duplicidades y mejora el uso del presupuesto. Una RIS necesita de un sistema de información integrado en donde el PNA debe conectarse digitalmente con otros niveles, especialmente con el II nivel, evitando pérdida de datos clínicos y duplicidad de exámenes, todo esto mejora la toma de decisiones, seguimiento y evaluación del desempeño.

El PNA es el corazón operativo de una RIS, sin un PNA fortalecido, no es posible consolidar su funcionamiento. Si no se operativiza una RIS, el PNA queda aislado y con limitada capacidad resolutiva. Ambos deben avanzar juntos, de forma articulada, territorial y centrada en las personas, Las propuestas de RIS) OPS y MINSA) proponen 4 dimensiones: Prestación, Gestión, Financiamiento   y Gobernanza.

La implementación de la Redes integradas de salud (RIS) y del MCI han sido una novedad teórica para crear un contexto moderno de lo que se debe hacer en el PNA centrada en la APS, pero, no hay resultados concretos de que sean reconocidos y valorados por la población. En febrero 2021, el 97% de los EESS del PNA no estaban en condiciones adecuadas para atender, en el 2023 El 97,65% de EESS presentaba capacidad instalada inadecuada. Se necesitaban implementar 1,791 nuevos establecimientos para cerrar la brecha de cobertura. Para cerrar la brecha de nuevos EESS I-3 y I-4 calculada por el Minsa se requeriría una inversión de S/85.000 millones

VI.-EL PNA Y EL MODELO DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD(MCI).

Un modelo de cuidado de salud es la forma como los gobiernos planifican, proponen, ejecuta acciones para atender o cuidar a la población que está bajo su responsabilidad, Son modelos teóricos realistas que tienen que ser validados y funcionar desde la práctica. El modelo de atención es una descripción de la forma óptima de organizar las acciones de salud en el PNA de modo de satisfacer los requerimientos y demandas de la comunidad y del propio sector Salud.

El Modelo se expresa en un conjunto de acciones que promueven y facilitan la atención eficiente, eficaz y oportuna que se dirige, más que a la persona, pacientes con enfermedad

como hechos aislados, Un Modelo se organiza con oferta por curso de vida a las personas (6 cursos de vida), consideradas en su integralidad física y mental y como seres sociales pertenecientes a diferentes tipos de familia y comunidad, que están en un permanente proceso de integración y adaptación a su medio ambiente físico, social y cultural .

El modelo de atención se dirige al logro de una mejor calidad de vida para las personas, las familias y las comunidades, con un énfasis en la anticipación de los problemas y danos de la salud. El modelo debe ser integral, por curso de vida y que actúa en escenarios de la persona o individual, la familia y las comunidades en donde viven y actúan las personas y sus familias. Algunas definiciones:

¿Qué es la integralidad?: Son las acciones, que, en conjunto, dan cuenta de las acciones de promoción de la salud, prevención de enfermedades, detección precoz y control de enfermedades, tratamiento, rehabilitación- reinserción y cuidados paliativos incluyendo atenciones de urgencia-emergencia, ofertado para todas las personas, familias y comunidad, también, ofrece servicios a los usuarios en diferentes niveles de atención y complejidad de acuerdo con la necesidad de los usuarios. 

¿Por qué por curso de vida?: comprende la sucesión de eventos que ocurren a lo largo de la existencia de las personas, los cuales interactúan para influir en su salud desde la preconcepción hasta la muerte, o incluso trascender a futuras generaciones. Los seis cursos de vida son: niños, adolescentes jóvenes, adultos, adultos mayores y gestantes

Se debe tener en cuenta las necesidades de salud están dadas por la estrecha relación entre las necesidades básicas del individuo (necesidades fisiológicas) y las necesidades de seguridad y protección (seguridad física y de salud, seguridad de empleo, de ingresos y recursos, seguridad moral, familiar y de propiedad privada), que a su vez están medidas y definidas por las condiciones sociopolíticas, económicas y culturales de cada población.

Es fundamental para. El funcionamiento del modelo la coordinación con otros niveles y con otras instituciones, en el PNA para que sean efectivas las acciones, propuestas por el modelo, es necesario la articulación con establecimientos de II nivel, especialmente hospitales, de esta manera se puede hacer, de manera efectivas, las referencias de casos de manera eficiente, lo que ayudara tener un verdadero sistema para derivar pacientes a especialistas u hospitales sin demoras. Las RIS y el MCI necesitan una comunicación fluida entre centros de PNA y niveles del II y III en beneficio de la población. Priorizar intervenciones e involucrar a las familias en el cuidado y desarrollar una cultura de autocuidado finalmente y en conjunto empoderar a la población para que gestione su salud con información clara y precisa.

La continuidad está dada por la Integración vertical  entre servicios de salud del sistema y  en la  coordinación  horizontal con otros prestadores u organizaciones sociales del territorio y también,  coordinar con niveles II y III  mediante sistemas de referencia bidireccionales y uso de protocolos estandarizados para hacer transiciones fluidas; unir servicios de salud pública (vacunas, control de epidemias) con la atención curativa, incorporando el enfoque de abordaje de los determinantes sociales de la salud como: educación, alimentación y medio ambiente a través de acciones multisectoriales.

VII.-LA ATENCIÓN Y CUIDADO INTRA Y EXTRAMUROS.

Para la prestación en el PNA hay dos escenarios que definen las acciones y los resultados a lograr con el trabajo, una  es la atención o cuidado  a demanda es el establecimiento de salud que llamaremos intramuros que generalmente es una atención individual a la que acuden personas enfermas o con necesidades de protección y el otro escenario es la atención o cuidado fuera del establecimiento ,extramuros, que  involucra las viviendas y todo el entorno comunal con su contextos social, ambiental, económico y cultural

7.1.- La Atención Intramuros: La atención o cuidado que es la que brinda el personal de los servicios de salud dentro del establecimiento de salud, como puestos, centros o similares; La atención intramuros debe centrarse en aprovechar al máximo la capacidad resolutiva de los establecimientos, garantizando que, dentro de la infraestructura física, se brinde un servicio integral, continuo, de calidad y centrado en la persona, familia y comunidad. En estos establecimientos se cubren acciones de promoción de la salud, la prevención, la recuperación y rehabilitación, estos establecimientos de salud deberían ser capaces de resolver entre 80 y 90% de los problemas de salud más frecuentes, su accesibilidad dependerá de los horarios establecidos, mientras más amplios mejor, que no existan la barreras geográficas ni económicas. En los establecimientos debe haber un equipo multidisciplinario conformado por un médico, enfermera, obstetra, técnicos de enfermería y otros profesionales necesarios de acuerdo con la necesidad que puedan ser: Odontólogo, psicólogo, biólogo, nutricionista, etc.

La atención debe estar centrada en la persona ( física, mental, emocional) respeto a la dignidad de las personas, respetar la privacidad , el idioma y la cultura del usuario, como un elemento de calidad  debe estar basad en protocolo o normas técnicas , debe contarse con una historia clínica familiar e individual , y un sistema de información simple y realista; debe monitorearse de manera frecuente y sostenida la satisfacción del usuario como control de la calidad y debe plantearse siempre un proceso de mejora continua.

En el PNA debe dase inicio a la continuidad de la atención garantizando el: seguimiento sistemático de casos y coordinación con otros niveles de atención, en este cuidado se debe  incorporar prácticas y conocimientos de la medicina tradicional cuando sea pertinente; en este tipo de atención, la mayor demanda es la atención espontanea para problemas agudos no graves y la atención de urgencias o emergencias para lo cual debe estar preparado y contar con : Laboratorio básico (hemoglobina, glucosa, examen de orina, gota gruesa, test rápido de VIH, etc.), servicios de  Imágenes básicas (ecografía obstétrica o general si hay disponibilidad) y Telemedicina para segunda opinión o interconsulta.

La buena capacidad de respuesta dependerá también, de contar con Infraestructura segura, accesible y adecuada a la población usuaria., contar con equipamiento suficiente y moderno, disponibilidad de Insumos y medicamentos garantizados y contar con el personal profesional y técnico capacitado, actualizado y motivado; El trabajo intramuros debe tener una Integración con el trabajo extramuros para seguimiento y captación activa de la población. En el contexto peruano, la atención intramuros debería ser el punto de entrada y resolución de al menos el 85% de los problemas de salud de la comunidad, evitando referencias innecesarias, pero con un sistema ágil para derivar a niveles superiores cuando sea necesario. 

7.2.-La atención Extramuros. - Es la atención que se brinda fuera del establecimiento de salud, en el territorio, comunidades, domicilios y espacios sociales de la comunidad, esta acción debe ser proactiva y debe llegar a toda la población del territorio asignando, priorizando la atención o cuidado de las zonas alejadas y vulnerables.

La prioridad debe estar orientada a una acción de promoción de la salud basada en el empoderamiento comunal, familiar y comunal, haciendo énfasis en la educación sanitaria, promover la participación social y los entornos saludables (escuelas, barrios, comunidades y municipios). Hay que saber reconoce prácticas locales en salud que deben toarse en cuenta en búsqueda de resultados como el trabajo con promotores de salud o parteras tradicionales. La atención de salud extramuros es clave para llegar a las personas que no pueden acudir a un establecimiento, especialmente en zonas rurales, dispersas o con barreras de acceso. Para realizarla de la mejor manera, es necesario planificar, coordinar y evaluar de forma sistemática, asegurando calidad, continuidad y respeto por la cultura local.

El trabajo extramuros necesita un proceso de planificación que se inicia con la identificar necesidades de salud de la comunidad (enfermedades prevalentes, población prioritaria, factores de riesgo), mapear las necesidades que permita ubicar comunidades, vías de acceso, tiempos de desplazamiento, recursos locales disponibles; la ejecución de actividades implica  programar visitas según estacionalidad, festividades y condiciones climáticas, como parte de la integración de servicios en una lógica de RIS.

El trabajo extramuros necesita de una estrategia de sectorización del territorio en familias, contar con equipos multidisciplinarios de salud (EMS) y asignar roles claros para evitar duplicidad y mejorar eficiencia, incorporando a lideres locales como un puente entre a la población y los servicios de salud. Trabajar en este escenario implica contar con medios de transporte, una adecuada cadena de frio y equipos de comunicación (radios, celulares satelitales en zonas sin señal) y de insumos: medicamentos, vacunas, material educativo, equipos.

En este trabajo extramuros se tiene que desarrollar las acciones con un enfoque intercultural que implica el respeto al idioma, costumbres y prácticas tradicionales de salud, coordinar con y utilizar educación sanitaria participativa, con demostraciones, dinámicas y materiales visuales adaptados; debe establecerse un canal rápido para derivar pacientes a establecimientos de mayor complejidad. Acordar puntos de contacto en la RIS para casos urgentes, usar telemedicina cuando sea posible para apoyo diagnóstico y usos de tecnología para el seguimiento de personas y familia.

El trabajo tiene que evaluarse, relevarlo para que sea exitoso, implica que las acciones tengan regularidad: visitas predecibles generan confianza. Presencia visible del Estado: uniforme, identificación y mensajes claros. Vinculación con la comunidad: escuchar más que hablar. Uso de tecnología: tabletas, georreferenciación, tele consulta. Cuidado del equipo de salud: seguridad, descanso, alimentación y seguro contra accidentes.

Tanto las acciones intramuros como las extramuros tienen que estar articulada y ser incorporadas en el plan local de salud con enfoque territorial, con personal de salud integrados en ambos enfoques, con indicadores que midan impacto territorial, no solo atenciones clínicas. Lo que se detecta afuera debe continuar dentro (y viceversa). Indicadores que midan impacto territorial, no solo atenciones clínicas. La atención intramuros es fundamental para brindar servicios clínicos accesibles y de calidad, mientras que la atención extramuros permite extender el alcance del sistema de salud hacia donde vive la gente, promoviendo la equidad. Ambas deben articularse para construir un sistema de salud más humano, preventivo y territorial.

VIII.-GARANTIZAR LA EQUIDAD EN EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD.

Garantizar la equidad en el acceso al Primer Nivel de Atención (PNA) implica asegurar que TODAS las personas del territorio, especialmente las más vulnerables, puedan recibir servicios de salud oportunos, de calidad y culturalmente adecuados, sin importar su lugar de residencia, condición económica, género o identidad cultural., para lograr esto es necesario:

-Desarrollar un Enfoque territorial y geográfico:  Que permita la Identificación de zonas rurales, dispersas y de frontera con baja cobertura, promover la extensión de coberturas con construcción o funcionamiento de Puestos y Centros de salud donde no existen, mejorar los horarios de atención buscando tener establecimientos con horarios extendidos y servicios móviles.

-Mapear de las desigualdades e inequidades y los determinantes sociales, utilizando información desagregada (por edad, género, lengua, etnia, pobreza), priorizar las intervenciones en zonas con mayores brechas sociales y sanitarias, promover la formulación de Planes locales de salud con enfoque de equidad.

-Contar con Transporte y movilidad para acceder al servicio: impulsar estrategias de transporte comunitario o ambulancias rurales, promover Alianzas con gobiernos locales para facilitar el traslado. Crear Incentivos para mantener servicios de salud itinerantes como los AISPED, establecer estrategias para llegar y que lleguen poblaciones migrantes o desplazados

-Garantizar el Acceso económico: Eliminando de barreras económicas (pago informal, medicamentos costosos), que toda la población este asegurado en el SIS o EsSalud, que no existan cajas de cobros en establecimientos y hacer una supervisión del cumplimiento de gratuidad en el PNA.

-Participación social activa: Con el fortalecimiento de la organización comunal como CODECOS o comités de salud y redes de vigilancia ciudadana, se puede promover la cogestión con la comunidad tipo CLAS para definir prioridades locales, se necesita hacer un monitoreo participativo de la calidad y accesibilidad del servicio.

-Uso de tecnologías para superar brechas: Impulsar la Telemedicina, la historia clínica electrónica, aplicativos móviles para seguimiento como wasap, contar con Sistemas de información georreferenciada para planificar mejor los recursos. Educación sanitaria a través de medios digitales accesibles.

La equidad en el acceso al PNA no es solo una meta técnica, sino un compromiso ético y político del Estado y sus gobernantes, para lo cual se requiere una mirada territorial, intercultural, intersectorial y participativa. No basta con abrir centros de salud: hay que garantizar que sean accesibles, aceptables y útiles para todos y todas.

IX.-EL PNA Y LA INTERCULTURALIDAD.

Para implementar la interculturalidad en el Primer Nivel de Atención (PNA) en salud, especialmente en contextos como Perú, es fundamental adaptar los servicios a la diversidad cultural, lingüística y social de la población del territorio, para esto es importante hacer un Diagnóstico intercultural del territorio que permita Identificar pueblos originarios, lenguas, costumbres y prácticas de salud tradicionales y con esto hacer un mapeo de actores locales (líderes, curanderos, sabios, parteras, etc.).

-Desarrollar el Enfoque intercultural y pertinencia cultural, implica hablar y entender las consultas en la lengua materna (quechua, aimara, awajún, shipibo, etc.) de la mayoría de la población, Incorporando a los curanderos, parteras y promotores de salud en el sistema de salud. Hay que adaptar los materiales educativos y los espacios de atención culturalemnte adecuados con dibujos o pinturas alusivas a la cultura, etc.

El personal del PNA debe tener una formación en competencias interculturales, en teas sobre la diversidad cultural, diálogo intercultural y no discriminación, Incorporar formación en derechos colectivos y salud indígena; asegurar que la atención pueda hacerse en la lengua originaria (quechua, aimara, shipibo, etc.) mediante intérpretes o personal bilingüe.

Integrar a los ACS como promotores de salud, parteras y curanderos tradicionales como parte del equipo de salud, establecer protocolos de derivación y colaboración entre medicina tradicional y biomedicina. Permitir rituales, tiempos y formas de atención según la cultura local (por ejemplo, uso de plantas, ayunos, ritos). Respetar las decisiones comunitarias sobre salud, muerte, parto, alimentación, etc. Se puede crear comités de salud intercultural con representación de comunidades originarias., se debe incorporar el diálogo intercultural en la planificación local. se debe crear espacios físicos adecuados (salas de parto vertical, áreas para medicina tradicional). Señalización en idiomas originarios.

Contar con un Sistemas de información culturalmente sensibles que permita el Recojo de datos étnico-culturales y desagregación por pertenencia étnica en registros de atención. Y fomentar la Inclusión de prácticas tradicionales en las historias clínicas. Implementar lineamientos nacionales de salud intercultural (ej. Política Sectorial de Salud Intercultural del MINSA). Promover el enfoque intercultural en la RIS y el Modelo de Atención Familiar y Comunitaria. Incorporar indicadores interculturales (uso de lengua originaria, satisfacción del usuario indígena, etc.). Evaluaciones participativas con pueblos indígenas.

X.-PROMOVER LA CONTINUIDAD Y CALIDAD EN LA ATENCIÓN O CUIDADO.

Para que el PNA sea efectivo y tenga resultados se debe Garantizar la calidad en la atención o cuidado y la continuidad de la atención para tener un seguimiento adecuado de personas requiere un enfoque sistémico, territorial y centrado en las personas. Para ello se sugiere seguir las siguientes recomendaciones: 

10.1.- Continuidad de la Atención: La continuidad de la atención es una de las dimensiones importante de la APS y es un componente de los modelos de atención, por lo cual una acción fundamental es fortalecer el MCI por curso de vida que implica brindar una atención centrada en la persona, familia y comunidad, desarrollar servicios integrales: de promoción de la salud, prevención, recuperación y rehabilitación en los diferentes cursos de vida (niño, adolescente, adulto, adulto mayor); implica que todas las personas que han recibido una atenciones les haga un seguimiento que ayude al cuidado y evitar una muerte prematura, también se debe garantizar que funcione de manera óptima un sistema de referencia oportuna según necesidad, que implica contar con )Sistemas efectivos de derivación entre niveles (con formatos, tiempos y seguimiento) el uso de historia clínica única y digital compartida entre establecimientos y hacer un .seguimiento sistemático de los pacientes crónicos o con alta médica.

Para garantizar la continuidad es fundamental contar con la digitalización y sistemas de información integrados que vayan desde la historia clínica electrónica interoperable en todo el territorio, contar con registro en línea de indicadores de gestión y seguimiento de casos, complementados con el uso de aplicativos móviles que faciliten las visitas de viviendas y favorezcan el seguimiento domiciliario.

10.2.- Calidad en el cuidado de la Salud: Para implementar la calidad en el cuidado de la salud se necesitan con: a) medir  la satisfacción  de los usuarios que reciben cualquier tipo de cuidado ,en los Puestos y Centros de salud, se puede hacer usando encuestas cualitativas o escalas de Liker b) Contar con  protocolos y guías clínicas estandarizadas y normas técnicas de atención actualizados que deben ser monitoreados cercanamente en su uso y acompañamiento para asegurar su cumplimiento. ; c) Medir indicadore s de cobertura y acceso   a los servicios de salud; d) Uso de datos para identificar brechas y corregirlas y.; e)  Monitoreo, evaluación y mejora continua de la calidad, implementando  sistemas de gestión de calidad a nivel local, evaluar indicadores de desempeño: resolutividad, tiempos de espera, auditorías clínicas, revisión de historias y retroalimentación a los equipos.

La calidad y continuidad en el Primer Nivel de Atención no se logra con recursos aislados, sino con un modelo de cuidado integral, una gestión participativa, una estructura de soporte digital y financiero, y una visión territorial e intercultural. Invertir en el PNA es la base para un sistema de salud equitativo, eficiente y humano.

XI.-USO DE LA TECNOLOGÍA EN EL PNA Y AYUDA PARA EL DIAGNÓSTICO.

En el Primer Nivel de Atención (PNA), la tecnología digital moderna puede desempeñar un papel clave para mejorar el acceso, la calidad, la eficiencia y la continuidad del cuidado, especialmente en contextos rurales y dispersos como los del Perú. Para esto es importante 

a.-Contar con una Historia Clínica Electrónica (HCE), que sea el registro único del paciente accesible en cualquier establecimiento de salud y que sea interoperables, esto ayudara a la mejora la continuidad del cuidado, evita duplicidades y facilita seguimiento de casos crónicos.

b.- Implementar la Telemedicina y telesalud: Para la atención médica a comunidades lejanas la atención remota en tiempo real o diferido ayuda al diagnóstico, seguimiento, interconsulta y orientación desde zonas rurales a centros de mayor complejidad y puede ser útil para especialidades como dermatología, pediatría, psiquiatría, etc. Se puede utilizar las videoconferencias para educación y supervisión, la capacitación continua del personal de salud en zonas remotas. También se puede realizar supervisión virtual por parte de redes y direcciones regionales e el intercambio de experiencias entre establecimientos.

c. Se puede desarrollar aplicaciones móviles para el personal de salud: con Apps para registrar controles de crecimiento, vacunación, control de gestantes, hipertensos, diabéticos, y ayudar en la Georreferenciación de pacientes y alertas familiares y comunitarias y plasmarlos con el uso de tablets o celulares para visitas extramuros. se puede utilizar Chatbots y mensajería para pacientes para recordatorios de citas, vacunación y medicación por WhatsApp o SMS.

d.- Plataformas de gestión e información en línea: Utilizar el sistema de información como el HIS (Health Information System), SINADEF, NOTIWEB, RIQSA, entre otros. Registro de actividades, vigilancia epidemiológica, notificación de eventos y mortalidad; utilizar. Dashboard para monitoreo de indicadores en tiempo real.

e.-Utilizar la Inteligencia artificial (IA) y analítica de datos: Detección temprana de riesgos (por ejemplo, algoritmos para preeclampsia o COVID-19), Segmentación de poblaciones y predicción de brotes ayuda también, a la mejora en la planificación y priorización de recursos

La transformación digital del primer nivel de atención no solo es posible, sino urgente y estratégica, sobre todo en zonas con limitaciones geográficas y de personal. La clave está en que estas tecnologías sean interoperables, apropiadas al contexto local, sostenibles y centradas en la población.

XII.-AYUDA AL DIAGNOSTICO IMÁGENES Y LABORATORIO.

Mejorar la ayuda al diagnóstico en el primer nivel de atención en salud requiere optimizar procesos, integrar tecnología y capacitar al personal para lograr diagnósticos más precisos, rápidos y accesibles. Es necesario desarrollar estrategias prácticas, para que sea concreto el fortalecimiento:

a.-La Integración de Tecnología Diagnóstica: Se propone contar con herramientas no complejas para diagnostico por imágenes como ecógrafos portátiles en todos los CS, Rx en algunos lugares que apoyen a varios establecimientos del PNA Implementar kits de diagnóstico rápido (ej. pruebas de glucosa o malaria) en centros de salud rurales de valles y de selva. 

b.-Capacitación y Actualización del Personal: Formación continua: Capacitar a médicos y enfermeras en guías clínicas basadas en evidencia (ej. protocolos de la OMS o guías locales) y la necesidad de que exámenes de laboratorio hay que solicitar Usar simuladores o casos clínicos virtuales para practicar diagnóstico en escenarios comunes.

c. Implementar la Estandarización de Protocolos Diagnósticos: contando con Guías clínicas simplificadas contar con sistemas de apoyo a la decisión clínica (CDSS): Integrar herramientas digitales que sugieran diagnósticos basados en datos ingresados (ej. EPIC o Cerner con módulos de apoyo diagnóstico).

d. Contar con Laboratorios básicos in situ: Equipar centros con laboratorios para pruebas esenciales (hemograma, glucosa, función renal). Ejemplo: Implementar analizadores portátiles como i-STAT para resultados en minutos. establecer las Redes de referencia: Establecer convenios con laboratorios o centros de diagnóstico cercanos para procesar pruebas complejas rápidamente.

Implementar estas estrategias puede transformar el primer nivel de atención en un sistema más eficiente y preciso, reduciendo errores diagnósticos y mejorando los resultados de salud. Si necesitas un plan detallado para un contexto específico (ej. país, población), puedo ayudarte a personalizarlo.

XIII.- LA GESTIÓN EN EL PNA.

La gestión en el primer nivel de atención de salud Debería orientarse a garantizar accesibilidad, calidad, continuidad y pertinencia cultural de la atención o cuidado, dentro del marco de modelo integral de Salud (MCI) y que debe estar centrado en la persona, familia y comunidad. La Gestión tiene que ser por resultados en donde el resultado es la persona que recibe la atención y no la actividad o las acciones de capacitación; una gestión efectiva ayuda al cambio, mejora o la protección que recibe una persona cuando recibe un control o una la atención; la gestión debe estar relacionada con lo técnico, los recursos y la tecnología, para lograr una gestión efectiva se debe contar con un sistema de información, soporte tecnológico y personal capacitado y actualizado. Los equipos de gestión deben tener habilidades blandas y comunicación asertiva.

La gestión debe tener un lugar preponderante en la Planificación para que sea efectiva:  debe ir que desde un diagnóstico adecuado o ASIS y tener una proyección de 2 anos por lo menos, definiendo objetivos, actividades, estableciendo metas e indicadores medibles, el plan debe estar en el marco de la APS.

Un pilar de la gestión es la gestión financiera: el presupuesto debe ser también orientado a resultados, en el primer nivel de atención no se hace presupuesto generalmente es un monto signado por la RIS o DIRESA, es. Importante un buen uso de los recursos asignados, la pregunta es ¿Cómo garantizar que más dinero no sea para hacer más de lo mismo? La respuesta es que se necesita una planificación; La propuesta racional es que se incremente el presupuesto actual, lo que es una necesidad, que el presupuesto en Salud sea mayor al 6%e del PBI, es necesario, pero es un incremento progresivo y debe garantizarse una buena distribución y un uso racional.

Una imagen importante ante la población es que los establecimientos de salud   deben contar con insumos, medicamentos y tecnología suficiente y debe haber un abastecimiento regular de insumos, para la atención adecuada de acuerdo con el MCI y sus vertientes intra y extramuros, contar con la disponibilidad de medicamentos debe ser de acuerdo con las necesidades de la demanda 

13.1.-SISTEMA DE INFORMACION Y COMUNICACIÓN

Es indispensable en el PNA contar con un sistema de información que debe ser ágil, integrado, culturalmente pertinente y orientado a la acción, es la base para tomar decisiones oportunas, coordinar servicios y garantizar la continuidad de la atención. Este sistema debe ser unificado con otros niveles de atención y sectores (redes, hospitales, salud pública, SIS, etc.) y capaz de interoperar entre establecimientos de salud, especialmente en Redes Integradas de Salud (RIS). El punto inicial es el uso de historias clínicas electrónicas interoperables (HIS, eSIS, OpenMRS, etc.) y debe permitir el acceso remoto desde zonas rurales con conexión satelital o almacenamiento offline. debe Recoger los datos comunitarios, incluyendo salud ambiental, riesgos y percepciones locales, con el registro de variables étnico-culturales (lengua, pertenencia étnica, uso de medicina tradicional).

Se debe establecer tableros de control (dashboards) con indicadores de desempeño, cobertura, calidad y satisfacción. Alertas automáticas para seguimiento de gestantes, niños, enfermedades crónicas, etc. Debe contener Canales para informar, educar y escuchar a la población (radio comunitaria, WhatsApp, mensajes SMS). Capacidad de recibir reportes de la comunidad (alertas, eventos, insatisfacción). Incorporar observatorios ciudadanos de salud y mecanismos de vigilancia comunal participativa. Deben darse Informes accesibles a la comunidad sobre situación de salud local.

XIV.-EL FINANCIAMIENTO ADECUADO EN EL PNA.

Un financiamiento adecuado para el PNA no solo debe garantizar recursos suficientes, sino también asegurar que estos se asignen de forma estratégica, equitativa y sostenible, el financiamiento debe ser por resultados y debe tener algunas características para que sea de utilidad.

14.1.  Que el Presupuesto multianual sea suficiente y sea una prioridad Presupuestal

La asignación debe estar orientada principalmente a actividades de prevención y resolución de problemas de salud comunes en la población., debe orientarse hacia las poblaciones en riesgo, comunes. Zonas rurales, periurbanas y con alta vulnerabilidad social. Los criterios de asignación deben considerar aspectos como la situación de desigualdad social, dispersión geográfica y carga de enfermedad. El Estado debe crear mecanismos compensatorios para regiones con menor capacidad fiscal o infraestructura. Se debe asignar recursos proporcionales a la carga de morbilidad que atiende el PNA (aprox. 80% de problemas de salud se resuelven en este nivel); igualmente se debe priorizar la asignación presupuestal hacia prevención, promoción y atención primaria, evitando el sesgo de solo financiar la atención hospitalaria.

14.2.- Flexibilidad y Autonomía Local. Los presupuestos deben ser descentralizados que permitan decisiones rápidas y adecuadas al contexto, implica también, desarrollar la. capacidad de los establecimientos para gestionar recursos operativos sin excesiva burocracia promover incentivos vinculados a indicadores de cobertura, calidad, continuidad y satisfacción del usuario, estos recursos deben estar sujetos a una evaluación periódica con retroalimentación para mejorar la eficiencia del gasto. Hay que establecer fondos de emergencia y de innovación local para responder a situaciones específicas (epidemias, conflictos, migraciones). A nivel nacional se debe otorgar capacidad de decisión a las regiones, municipalidades y redes integradas de salud (RIS) para reasignar recursos según necesidades locales

14.3.-. Transparencia y Rendición de Cuentas. El sistema del uso de recursos debe contar con sistemas de información abiertos que permitan seguimiento ciudadano del uso de recursos, desarrollar auditorías participativas y mecanismos de control social; se debe incorporar en el presupuesto componentes que trasciendan lo estrictamente de salud, debe financiarse de manera intersectorial los determinantes sociales que mejoren la situación del agua y saneamiento, nutrición, educación, viviendas saludables, etc.

14.4.-Apostar por el aseguramiento y financiamiento Público: La planificación multianual puede evitar que se genere una dependencia de los fondos extraordinarios o coyunturales, garantizar que los presupuestos anuales tengan continuidad, para hacer que los programas de salud prioritarios   y el financiamiento para mejorar la infraestructura y equipamiento tengan la continuidad y sostenibilidad en el tiempo. Evitar la fragmentación de fuentes (seguros, programas verticales, proyectos temporales), que genera ineficiencia y discontinuidad. Se debe promover financiamiento compartido entre MINSA, gobiernos regionales y locales, programas sociales EsSalud y seguros privados.

14.5.- Inversión en Capital Humano y Tecnología. El financiamiento debe estar destinados a la formación y educación continua, generar incentivos laborales y políticos de retención de personal, gran parte del financiamiento debe estar dirigido al financiamiento para digitalización, interoperabilidad y sistemas de información modernos. Se debe vincular el financiamiento con metas de salud y sociales (cobertura de vacunación, control de hipertensión/diabetes, cáncer, reducción de anemia, acceso a agua segura). Introducir mecanismos de incentivos por desempeño en las RIS y en establecimientos del primer nivel, sin castigar a territorios con mayores vulnerabilidades.

14.6.- Innovación y sostenibilidad. Incluir partidas para financiar la implementación y modernización de tecnologías digitales en salud, telemedicina y equipamiento de bajo costo, pero de alto impacto. En la solución de problemas. Asegurar la sostenibilidad financiera con presupuestos multianuales de fuentes diversas con mecanismos estables de financiamiento público, evitando la dependencia excesiva de cooperación externa.

XV.- QUE SE PUEDE HACER EN EL PNA PARA MEJORARLO.

la mejora del PNA es una medida urgente, amplia y contundente que debe implementarse de manera urgente como mejorar y ampliar los horarios de atención, el abastecimiento urgente de medicamentos según la cartera de demanda en todos los establecimientos de este nivel, incrementar de manera progresiva de RHUS; la digitalización interoperable, inversión en infraestructura y equipamiento en el marco de unas RIS efectivas.

El cambio y la mejora del PNA solo será posible si se consigue tener una propuesta clara de lo que se quiere, adecuándolo al contexto, detallando fases y pasos concretos, además, , contar con los recursos suficientes y el apoyo político explicito; para tal fin, debe existir una propuesta de corto y mediano plazo, la cual debe ser conocida y discutida con la población bajo un verdadero enfoque territorial, en esta propuesta las autoridades y lideres deben tomar la dirección del proceso de cambio que debe estar en el marco a los siguientes ejes:

15.1.- GARANTIZAR LA EQUIDAD Y UNIVERSALIDAD EN EL CUIDADO.

El Objetivo del PNA debe proponer un cuidado universal y fácil de acceder, que no existan o minimizar las barreras económicas, geográficas o culturales, ofreciendo servicios cercanos a la gente (como centros de salud locales o móviles). Esto debe incluir opciones modernas como atención virtual que ayuden a reducir tiempos de espera y mejorar la cobertura, especialmente en áreas rurales o de bajos ingresos. Ubicar (construir y mejorar) Centros de salud cercanos a la población, en áreas urbanas y rurales, con horarios flexibles (incluyendo atención nocturna, fines de semana o feriados).

Es necesario que el cuidado y la atención cuenten con los Servicios de salud gratuitos o de bajo costo, que permita garantizar equidad que la atención, sea tanto mediante consultas presenciales o virtuales como telemedicina y aplicaciones móviles para citas o consultas a distancia en los domicilios. El cuidado debe Centrarse en la calidad de la atención para reducir desigualdades, garantizando que todos, independientemente de raza, género, edad o condición económica, tengan acceso a servicios de calidad. Garantizar la equidad es el enfoque más costo eficaz para mejorar el bienestar social, priorizando poblaciones vulnerables y promoviendo una nueva participación comunitaria en la toma de decisiones.

Otro paso que dar es contar con una nueva categorización de los servicios de salud. La categorización actual ha sido realizada con una metodología tradicional, desde la oferta (los servicios existentes), que es una metodología inequitativa que no toma en cuenta las necesidades y expectativas reales de la población; Para romper esta desigualdad, que genera inequidad, se debe realizar una nueva categorización basada en la demanda, que tenga en cuenta las necesidades y expectativas de una población (cartera de demanda). Esta nueva categorización debe ser, normatizada e implementada de manera progresiva; en esta transición, las categorías a implementarse serian dos categorías en el PNA: establecimientos de salud que atienden 12 y 24 horas e implementar complementariamente un sistema de atención de urgencias a nivel nacional para atender en las noches o feriados.

Los Gobiernos regionales deben dejar la mesa de partes del MINSA, son gobiernos que tienen mandato para proponer políticas, plane o programas de salud que sean innovadores participativos y que respondan a las necesidades de la población con asesoría del sector salud, para implementar el resurgimiento del PNA; que los lideres convoquen a otros sectores para hacer compromisos multisectoriales efectivos y evaluados permanentemente. Puede proponer los MCI regionales en el marco del MCI nacional, em coordinación con los GL, apoyar la implementación de las RIS en su ámbito y políticas de RHUS buscando competencias y solución de problemas locales.

15.2.- LOGRAR SERVICIOS DE SALUD CON RESOLUTIVIDAD.

La capacidad de respuesta de los servicios de salud está basada en una adecuada disposición y uso de tres elementos. a) la infraestructura equipamiento, b) contar con RHUS suficientes., calificados y c) contar con el soporte administrativo y de gestión a las prestaciones la infraestructura debe ser moderna con mantenimiento adecuado y modular, con equipos con tecnología de punta que ayuden al diagnóstico rápido y certero además del equipamiento básico para realizar tratamientos completos; contar con un suministro constante de medicamentos esenciales. Se debe contar con espacios adecuados como: Consultorios cómodos, salas de espera amplias, salas de reuniones y áreas para procedimientos menores, utilizar la tecnología moderna que permita el seguimiento, el diagnóstico temprano, la atención a través de telesalud y la referencia de los casos que necesiten. La distancia no debe ser un obstáculo para apoyar, diagnosticar y tratar a las personas de todo el país. 

Se necesitan RHUS competentes y con habilidades blandas, paralo cual es necesario contar con procesos de capacitación y actualización permanente, actualización permanente en protocolos, guías y avances científicos. Buscando una atención de calidad basada en uso de protocolos actualizados y medición de la satisfacción del usuario; los ejes del cambio deben ser. los médicos generales con competencias o médicos de familia y contar con soporte equipos de especialistas disponibles de acuerdo con las características de la demanda. Promover la conformación de equipos estables y multidisciplinarios, colaboración con otros profesionales y técnicos de salud y garantizar la continuidad laboral que permita permanencia y compromiso con la comunidad.

Contar con insumos y medicamentos para tratamiento completo según los protocolos de atención, para todos y seguimiento de casos en sus hogares. El soporte administrativo y de gestión es fundamental para asegurar los insumos necesarios para el cuidado de las personas sean en el intramuros o en las viviendas de las personas, debe haber previsión, almacenamiento, distribución y utilización adecuada de insumos, medicamentos de acuerdo con la cartera de la demanda y de acuerdo con la norma técnica.

15.3.- IPLEMENTACION DE LAS REDES INTEGRADAS DE SALUD Y EL MCI EN UN ENFOQUE TERRITORIAL

Las normas técnicas no deben ser declarativas sino deben nacer y aplicarse en el marco del contexto y validados en la acción, estas normas deben partir desde la experiencia y la realidad, que tengan como horizonte el apoyo real a las acciones operativas o de decisión. Las RIS es el contexto territorial y organizativo en donde se desarrollarán las actividades definidas en el MCI, en este contexto, los Gobiernos Regionales tienen la oportunidad de adecuar o crear normas regionales para el PNA en el marco de las RIS y el MCI.  Las normas no deben ser cargas a los trabadores sino apoyo y facilitación del trabajo. Se debe desarrollar una caja de herramientas para desarrollar las dimensiones y atributos de las RIS que se adapten a cada realidad, basada en las vías clínicas. Que los gobiernos regionales puedan formular normas técnicas y guías clínicas que nazcan de la realidad de las regiones, que los GR no sean solo ventanillas de pago; son autoridad y pueden dar políticas y normas técnicas para su ámbito.

Las necesidades de salud de la población son múltiples y diversas, es imperativo encontrar mecanismo para que los servicios de salud lleguen de la mejor manera y con calidad, para todas, Las RIS como el modelo de cuidado son una propuesta teórica de cómo organizar los servicios de salud para dar una atención integral, equitativa y de calidad. Se debe virar desde la teoría a la práctica buscando un modelo de atención brindado como cuidado en donde la relación entre servicios de salud sea horizontal en donde las acciones fundamentales son la cooperación y coordinación, se debe dejar de lado la estructura organizativa estatal, que es vertical, autoritario en donde la acción más importante es la articulación entre niveles de atención. 

También el modelo tiene que migrar de un modelo curativo especializado  basado en especialista y equipos de alta complejidad que sería un modelo curativo reactivo, a un modelo e salud proactivo, en donde el principal énfasis se hacen en desarrollo del cuidado en la comunidad y familia a través de una red de prestadores del PNA  con la sociedad organizada y la autoridades locales contando con el apoyo de los niveles de gobierno regional y local que este articulado y coordinado con los establecimientos del PNA y con los establecimientos hospitalarios del II nivel de atención y estos articulados y coordinados con los niveles de alta especialización para lograr continuidad y calidad en el cuidado

Estas intervenciones tienen que ser flexibles, adecuadas a la cultura, y se ha demostrado que tienen menos costo, el MCI debe ser Integral y que garantice la continuidad, proporcionando atención completa que cubra aspectos físicos, mentales y sociales a lo largo de toda la vida, integrando la promoción de la salud, prevención de enfermedades, la curación, la rehabilitación y los cuidados paliativos. 

Diseñar servicios alrededor de las necesidades individuales, con participación de pacientes y organizaciones comunales para fomentar el autocuidado y la autosuficiencia, esto incluye considerar aspectos psicosociales y culturales, y empoderar a las personas para que tomen control de su salud. La medición de la calidad y mejora continua debe ser una regla: Hay que establecer estándares nacionales de calidad, con retroalimentación constante basada en datos para evaluar resultados y ajustar servicios. Incluye certificación de instalaciones y servicios para garantizar infraestructura adecuada y rendición de cuentas, fomentando un aprendizaje continuo en el sistema. Hay que asegurar una referencia y contrarreferencia fluida, con retroalimentación clínica. Integración con el segundo nivel para manejo compartido de casos crónicos complejos y fomentar la atención continua y no fragmentada.

15.4.-CONTAR CON UNA GESTION EFECTIVA Y POR RESULTADOS

a.-RHUS. Se plantea contar con personal  suficiente, capacitado, con habilidades blandas y con una formación en la APS , haciendo énfasis en empatía y comunicación asertiva , sin dejar de lado la capacidad resolutiva para el  manejo adecuado  de los problemas de salud más frecuentes y tener criterios claros para derivación oportuna; hay que tener competencias en salud pública para actuar en la vigilancia, análisis de situación de salud, gestión del riesgo, además ,tener un buen manejo de tecnologías apropiadas,  uso eficiente de equipos básicos y herramientas digitales de salud y adicionalmente conocimiento del enfoque intercultural: adaptación de la atención a contextos culturales y lingüísticos diversos, especialmente en zonas rurales o indígenas.  Los RHUS deben tener un enfoque humanizado expresado en:  trato digno, empático y respetuoso hacia todas las personas bajo su cuidado. El personal de salud debe tener vocación de servicio comunitario: disposición para trabajar en y con la comunidad, incluso en entornos adversos.  Con un manifiesto compromiso con la equidad para priorizar la atención a poblaciones vulnerables.

b.-MEDICAMENTOS: La gestión de medicamentos en el primer nivel de atención debe ser eficiente, segura y centrada en garantizar el acceso oportuno a medicamentos esenciales, promoviendo su uso racional y asegurando la calidad del servicio. Una política de medicamentos debe priorizar medicamentos para enfermedades infecciosas prevalentes y enfermedades crónicas no transmisibles (como antihipertensivos o antidiabéticos) y programas preventivos (vacunas, suplementos vitamínicos). Se debe asegurar que comunidades rurales, indígenas o de bajos ingresos tengan acceso equitativo a medicamentos. Hay que considerar las características epidemiológicas, culturales y socioeconómicas de la población atendida.

Se debe contar con una selección de medicamentos que sea la base de una planificación, se debe basar en en la lista nacional de medicamentos esenciales (adaptada a la Lista de la OMS), priorizando fármacos que cubran las necesidades de salud más prevalentes en la población atendida., se debe buscar medicamentos según su eficacia, seguridad, costo-efectividad y necesidades locales, considerando las guías de tratamiento estandarizadas.

Hay que dar priorizar los sistemas de adquisición centralizados para garantizar precios competitivos y calidad, para esto debe incluir licitaciones públicas transparentes. Seleccionar proveedores certificados que cumplan con estándares de calidad (Buenas Prácticas de Manufactura - BPM) y establecer acuerdos claros con proveedores para garantizar suministro continuo y evitar desabastecimientos.

Una vez de adquiridos los medicamentos se debe mantener a estos en condiciones óptimas (temperatura, humedad, luz) según las especificaciones de cada producto, algunos medicamentos como vacunas y otros, requieren cadena de frío (como vacunas) deben almacenarse entre 2-8 °C implica contar con almacenes adecuados, estanterías organizadas y sistemas de ventilación para evitar deterior. Adicionalmente, se debe usar sistemas de registro (manuales o digitales) para monitorear existencias, fechas de vencimiento y rotación de medicamentos (método PEPS: primero en entrar, primero en salir). Establecer rutas y cronogramas regulares para la entrega de medicamentos desde almacenes centrales a centros de salud. Garantizar que los medicamentos se transporten en condiciones que preserven su calidad (por ejemplo, contenedores refrigerados para medicamentos sensibles). Priorizar la asignación de medicamentos según las necesidades de los centros de salud, evitando desigualdades entre áreas urbanas y rurales.

Los medicamentos deben dispensarse con prescripción médica basada en guías clínicas actualizadas para evitar el uso indebido. Informar a los pacientes sobre la dosis y formas de usos, advertir de posibles efectos adversos y la importancia de cumplir el tratamiento. También, se debe monitorear y reportar reacciones adversas o problemas de calidad de los medicamentos a las autoridades sanitarias. En el primer nivel, los medicamentos esenciales deben ser gratuitos o de bajo costo para garantizar el acceso universal. Para un monitoreo del uso racional es necesario formar al equipo de salud (farmacéuticos, médicos, enfermeros) que también se puede involucrar en el almacenamiento y manejo de inventarios. Fomentar la colaboración entre médicos, farmacéuticos y administrativos para optimizar la gestión. Debe monitorearse indicadores clave como la disponibilidad, desabastecimiento, cumplimiento de tratamientos y satisfacción del usuario.

Evitar la automedicación y el uso excesivo de antibióticos para prevenir resistencias antimicrobianas. Implementar protocolos de tratamiento estandarizados para enfermedades comunes en el primer nivel (hipertensión, diabetes, infecciones respiratorias, etc.). Finalmente hay que asegurar presupuesto suficiente para la compra de medicamentos para los programas de utilización 

15.5.-PARTICIPACION CIUDADANA EN LA GESTION.

La participación comunitaria en el primer nivel de atención es fundamental para garantizar que los servicios de salud sean accesibles, pertinentes y respondan a las necesidades reales de la población. Sin embargo, hay que entender que el contexto actual dificulta las acciones de participación social, el voluntariado cada vez es más escaso. La propuesta de participación se debe basar en el principio de que las comunidades son actores clave en la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y la gestión de los servicios. La participación comunitaria en el PNA debe ser activa, inclusiva y estructurada, con mecanismos claros para involucrar a la población en la toma de decisiones y el logro de resultados.

La participación comunitaria debe asegurar que las comunidades rurales, dispersas, marginadas o indígenas participen activamente, adaptando las estrategias a sus idiomas, costumbres y necesidades. Las estrategias deben considerar las características locales, como el nivel educativo, la infraestructura disponible y los recursos económicos. Los profesionales de salud deben actuar como guías facilitadores, no como impositores, respetando los conocimientos y prácticas culturales de la comunidad. El personal debe formarse en competencias de manejo intercultural culturales para garantizar una comunicación efectiva. Hay que trabajar de la mano con promotores de salud y líderes comunitarios para implementar las actividades, programas o planes definidos.

La disminución de la participación ciudadana en la gestión y apoyo de los servicios de salud es un problema complejo que requiere estrategias multidimensionales, es necesario tener y dar sistemas de información claros y accesibles sobre el funcionamiento de los servicios de salud, presupuestos, indicadores de calidad y resultados. Esto incluye portales web, informes periódicos y reuniones informativas regulares. Establecer canales efectivos donde la ciudadanía pueda expresar sus opiniones, quejas y sugerencias, y recibir respuestas concretas. Esto puede incluir líneas telefónicas, aplicaciones móviles, buzones de sugerencias y foros digítales. Fortalecer las alianzas con ONGs, asociaciones de pacientes, colegios profesionales y organizaciones comunitarias que pueden servir como puentes entre la comunidad y el sistema de salud y también, Involucrar a empresas locales en programas de responsabilidad social enfocados en salud comunitaria.

La clave está estrategia participativa   es crear un ecosistema de participación que sea inclusivo, accesible y que demuestre resultados tangibles. La ciudadanía se motiva a participar cuando ve que su participación realmente genera cambios positivos en los servicios que recibe. Existen modelos probados en el tiempo como los CLAS que muestran mecanismos formales y eficientes de cogestión con municipios, comunidades y líderes locales.

15.6.-IMPLEMENTAR LA DIGITALIZACION, TECNOLOGIA E INTEROPERABILIDAD.

Utilizar herramientas digitales modernas como registros electrónicos de salud, telemedicina, aplicaciones móviles para monitoreo remoto y sistemas de programación en línea. Esto mejorara la coordinación, el apoyo a decisiones clínicas y la eficiencia, permitiendo una atención más personalizada y oportuna. Se evidenciará con la ejecución de Consultas virtuales para áreas remotas o pacientes con movilidad reducida.

También, hay que contar con Inteligencia artificial (IA) y Big data: que permita el análisis de datos para predecir epidemias, optimizar recursos y personalizar tratamientos. Son de gran utilidad los dispositivos médicos portátiles como apartaos de ecografías: Ahora ya es posible el monitoreo remoto de signos vitales (ej. glucosa, presión arterial) lo que ayudara para llegar a lugares alejados y hacer continuidad del cuidado. La interoperabilidad de los Sistemas y las HC electrónica permitirá compartir información entre niveles de atención (hospitales, clínicas).

15.7.-FINANCIAMIENTO SUFICIENTE Y ADECUADAMENTE UTILIZADO.

Al igual que la gestión el financiamiento debe ser por Resultados (PpR), relacionando y fortaleciendo el presupuesto del PNA vinculándolo directamente el financiamiento del primer nivel con indicadores de salud pública, cobertura efectiva y calidad de atención. Debe permitir alinear recursos con metas concretas, como vacunación, control de enfermedades crónicas o atención materno-infantil. Las modalidades más efectivas pueden ser la capitación Ajustada por Riesgo, buscando incentivos para la atención preventiva y el seguimiento continuo, que es ideal para redes integradas como RIS/RISS, debe complementarse con la capitación con incentivos por cumplimiento de metas (ej. cobertura de tamizajes, satisfacción del usuario) que ayudarán a promover el trabajo colaborativo 

Se debe promover la mancomunación Territorial de Fondos que permita que distintos niveles de gobierno (nacional, regional, local) y aseguradoras coordinen recursos para una red territorial y facilitará la implementación de modelos como el cuidado integral por curso 

Según el seminario de la OPS/OMS sobre financiamiento de la APS, Perú ha incrementado el gasto en el primer nivel entre 2019 y 2022, pero aún enfrenta desafíos en ejecución, fragmentación y alineamiento estratégico. Además, el documento de Redesarrollo detalla cómo los flujos financieros entre SIS, EsSalud y otros IAFAS generan duplicidades y vacíos de cobertura, pueden mejorarse los mecanismos concretos de redistribución territorial del presupuesto tipo CLAS 

15.8- INNOVACION<SOSTENIBILIDAD Y RESILENCIA.

Una nueva propuesta del PNA debe incluir la Innovación y sostenibilidad, que implica ampliar la visión hacia el uso de inteligencia artificial para la vigilancia epidemiológica, seguimiento de casos , también, se puede  utilizar la conectividad para establecer alianzas público-comunales  para lograr el transporte de pacientes en zonas rurales, Un PNA  exitoso implica que debe, lograr cobertura de salud universal, operativizar las estrategias de la APS  para ser capaz de responder a crisis (como epidemias) , creando nuevas formas y el uso moderno de la tecnología para la detección temprana y una atención de calidad. 

La población quiere que la atención sea rápido, atendida por médicos o personal calificado ,que se use tecnología moderna y que los análisis y exámenes sean en el menor tiempo y también, está dispuesto a pagar si es necesario, esto ha sido el éxito que han tenido los hospitales de la solidaridad de la Municipalidad de Lima (MUNILIMA), en donde las personas son atendidas por médicos especialistas, con uso de tecnología moderna para el diagnóstico y en el laboratorio y en poco tiempo, quedando en segundo plano el costo. Sin estos 3 elementos: la atención especializada, uso de tecnología moderna en la atención y la rapidez en la consulta y los resultados de los análisis no habrá un incremento de la demanda ni satisfacción en la atención.

Un PNA moderno debe ser accesible, integral, eficiente y centrado en el paciente, integrando la  tecnología  con la calidad y privilegiando enfoques preventivos, hay que tomar en cuenta no solo la percepción, sino también,  las expectativas de la población, por lo que, se debe buscar que la solución de los problemas que demanda la población pase del tradicional 80 %   al 95%, como lo está haciendo Chile, para esto se necesita, calidad y competencia en la atención, infraestructura y equipamiento moderno y premura en el diagnóstico y tratamiento, incluir la sostenibilidad ecológica (infraestructura verde, energías renovables como el uso de energía solar en puestos de salud rurales)

Si se amplían las intervenciones en el PNA en los países de ingreso bajo y mediano desarrollo podría salvar 60 millones de vidas y aumentar la esperanza de vida en 3,7 años para 2030, también se calcula que la atención en el PNA puede servir para alcanzar el 75% de los progresos en la esfera de la salud previstos en los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Para lograr las metas en materia de atención en el PNA se requiere una inversión adicional de, aproximadamente, entre US$ 200 000 y US$ 328 000 millones de dólares al año en el mundo, menso que los gastos en armamentos que nadie pone palabras de critica 

La propuesta contemporánea, en el PNA renovada y el marco del modelo de Redes Integradas de Servicios de Salud (RIS) en Perú, puede transformar profundamente la forma en que se brinda salud en zonas rurales y urbanas; Las RIS permiten que los establecimientos de salud trabajen coordinadamente, compartiendo recursos, información y responsabilidades; Integración de talento humano, medicamentos y equipamiento. también es un espacio de concertación con líderes locales y usuarios.  Adaptación de servicios a las realidades culturales y sociales

XVI.- ¿CÓMO MEDIR EL IMPACTO DEL PNA? 

Para evaluar el impacto de un primer nivel de atención moderno en el marco de una red integrada de salud (RIS) en Perú, se pueden utilizar indicadores agrupados en varias dimensiones clave., en estos indicadores se debe hacer énfasis en medir la calidad, equidad y resultados del PNA, identificando la resolutividad y reducción de la asistencia y atención hospitalaria no necesaria.

16.1.- Indicadores clave del PNA 

1. Acceso y cobertura

• % de población adscrita a un establecimiento de salud.

• % de atenciones realizadas en el primer nivel vs II y III  nivel de atención.

• Tiempo promedio de espera para consulta médica.

• % de zonas rurales alejadas con atención continua (mínimo 5 días/semana).

2. Resolutividad

• % de problemas de salud resueltos en el primer nivel (meta: ≥ 90%).

• % de referencias evitables al segundo nivel.

• Disponibilidad de medicamentos esenciales (≥90%).

• % de establecimientos con laboratorio básico operativo.

• % de establecimientos con Ecógrafo y personal capacitado en interpretación.

3. Calidad y continuidad del cuidado

• % de pacientes con historia clínica electrónica activa.

• % de seguimiento efectivo de pacientes crónicos (diabetes, hipertensión).

• % de cumplimiento de protocolos clínicos o Norma técnica por grupo etario.

• Tasa de satisfacción del usuario en consultas externas (encuestas periódicas).

4. Gestión y eficiencia

• Costo promedio por atención en el primer nivel.

• % de ejecución presupuesto asignado por establecimiento.

• % de establecimientos con gestión por resultados (indicadores sanitarios).

• % de establecimientos con pago capitado o compra estratégica SIS.

5. Participación comunitaria y equidad

• Número de reuniones de concertación comunitaria por año.

• % de intervenciones adaptadas a la realidad cultural local.

• % de población indígena o rural con acceso efectivo a servicios.

• Índice de equidad en cobertura por quintil de pobreza.

Para gestionar estos indicadores es necesario tener un cuadro de mando regional para monitorear el desempeño de las RIS. También sirven para justificar financiamiento, priorizar intervenciones y evaluar reformas.

" Un primer nivel de atención en salud moderno, debería ser el pilar fundamental de cualquier sistema de salud, actuando como la "puerta de entrada" principal para las personas, familias y comunidades. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se trata de un enfoque integral, equitativo y centrado en las necesidades de las personas, que abarca desde la promoción de la salud y la prevención de enfermedades hasta el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos, todo ello lo más cerca posible del entorno cotidiano de los individuos. Basado en principios de justicia social, solidaridad y participación, un sistema moderno de APS debe incorporar avances tecnológicos, integración multisectorial y un enfoque en la equidad para responder a desafíos actuales como pandemias, envejecimiento poblacional y desigualdades socioeconómicas “OMS