Alfonso E Nino Guerrero
No estamos satisfechos con la situación social actual, pensamos que es posible tener y desear nuevas y mejores condiciones de vida para toda la población ,especialmente, los mas pobres; en el campo de la salud vemos que el porcentaje de población que no accede a algún servicio de salud no ha variado en los últimos años, desde el impulso dado a la extensión de coberturas por el Programa Salud Básica(1994) , que creó establecimientos y dotó de personal profesional y técnico para poblaciones alejadas, no hay un hito relevante en este sentido, doce años después ,estos recursos ya no están en los distritos alejados ,se han replegado a zonas de mayor desarrollo u Hospitales, como alternativa se impulsó la oferta móvil, esta propuesta de Brigadas de atención no han tenido la continuidad ni los recursos necesarios para hacer un trabajo permanente y sostenido en las comunidades excluidas ,de todas maneras ha sido la única intervención concreta ,26%[1] de la población en el Perú no tiene ningún tipo de acceso a servicios de salud.
Si bien los indicadores de Salud han mejorado en general, las brechas entre las zonas de sierra y selva se mantienen o se han ampliado en estos últimos años, no podemos en un país como el nuestro diverso y no articulado, hablar de promedios; estos indicadores de exclusión son la expresión que vivimos en un Estado tradicional, centralista, excluyente, corrupto e ineficiente que no da respuesta a las necesidades y expectativas de la población peruana, además, nos encontramos en una etapa de transición política hacia la democratización que es impulsada, implícita y explícitamente por la población y sus organizaciones y en algunos casos ,como en salud, por sus organizaciones de profesionales que quieren mejores condiciones de trabajo y mejores resultados en salud.
La insatisfacción actual nos lleva a plantear cambios estructurales y organizacionales que vayan mas allá de la descentralización, necesitamos un Estado al servicio del ciudadano que promueva:
a) La democratización
b) La modernización
b) La descentralización
c) El desarrollo humano
Esto contribuirá a generar un nuevo Estado al servicio de la población, con resultados expresados en mas y mejores servicios, prioridad por los pobres y excluidos, la vigilancia social de estos y compartir el poder en las decisiones.
a)
Es entendida como el proceso de construcción de un régimen político en el que la soberanía reside en el pueblo y es ejercida por este de manera directa, con voz y decisión e indirecta a través de sus representantes elegidos o seleccionados por ellos.
La democracia es una forma de gobernar en la que las decisiones de gobierno residen en la ciudadanos, por lo tanto pueden estos, dar o cambiar las leyes, cambiar la estructura del Estado y del gobierno, lo pueden decidir por si como ciudadanos o a través de sus representantes escogidos mediante elección popular, en el inicio de este proceso prima la decisión directa , en la actualidad todos los sistemas democráticos que se conocen son de tipo representativos. Este régimen democrático debe propiciar que todos los habitantes del nivel nacional, regional y local participen en tanto su condición de ciudadanos
Existe una relación estrecha entre democracia y pobreza en el sentido que aquellos países con mayores niveles de democracia poseen también un mayor PBI per cápita, un mayor índice de desarrollo humano y un menor índice de pobreza, en la medida que generemos desarrollo económico y social ,la democracia se consolidará.
Derechos humanos ,democracia y Paz son tres momentos necesario del mismo movimiento, sin derechos del hombre reconocidos y protegidos no hay democracia; sin democracia no se dan las condiciones mínimas para la solución pacifica de los conflictos ,la democracia es la sociedad de los ciudadanos, los individuos se convierten en ciudadanos cuando le son reconocidos algunos derechos fundamentales ,por lo tanto podrá haber paz estable[2]
b) La modernización.-Cambios en la estructura y el rol del Estado
En necesario que el Estado debe cambiar sus estructuras y redefinir el nuevo rol que debe tener el Estado respecto a los ciudadanos, la estructura y organización deben estar al servicio de la población y la razón de su existencia son los ciudadanos, es también necesario adscribir al país dentro de las corrientes de desarrollo social modernos que centralizan su acción en la persona humana, promoviendo su desarrollo y generando la garantía y el ejercicio de los derechos humanos, dentro de estos el de la salud, la mejora de la producción ,la articulación con el mercado y la redistribución de la riqueza nacional de manera equitativa, promover la generación de personas competitivas, solidarias y con valores que promuevan la inclusión, la solidaridad y la equidad social.
Es necesario tomar la globalización como una oportunidad para mejorar, entendemos por globalización el proceso de integración creciente de las sociedades y las economías no sólo en términos de bienes, servicios y flujos financieros sino también de ideas, normas, información y personas.
Actualmente el 40 por ciento de los países más pobres recibe solo un 10% del producto mundial mientras que el 20% de los países más ricos reciben más del 60%; el 5% más rico de la población mundial recibe una renta per cápita que es 32 veces la percibida por el 10% más pobre. La pobreza extrema se ha reducido considerablemente en los países en desarrollo sin embargo, gran parte de este progreso se concentró en Asia y especialmente en China donde el PIB se ha quintuplicado desde 1981 y el número de pobres reducido en unos 400 millones. En cambio, en América Latina las tasas de pobreza se elevaron en los 80 y retrocedieron en los 90 acabando esta década en los niveles de 1981. Se estima que América Latina sólo podrá alcanzar hacia 2030 los objetivos del milenio fijados para 2015.
Los indicadores de salud y educación muestran avances en todos los países en desarrollo, los países en desarrollo experimentan serios problemas ambientales que incluyen la contaminación del aire y el agua, el deterioro de los suelos y los recursos hídricos, las emisiones de gases de efecto invernadero, los bancos de pesca en declive, la destrucción de bosques o la pérdida de biodiversidad.
El desafío mayor radica en la creación en los países, como el nuestro, la generación de los empleos necesarios para ocupar su fuerza de trabajo en expansión. La combinación de altas tasas de desempleo, salarios más bajos y desaliento y decepción creciente de los jóvenes va a plantear serias amenazas en el futuro para la seguridad social.
El estado territorial, la nación y la economía circunscritos y autodeterminado dentro de las fronteras nacionales, sede de la institucionalización del proceso democrático, ya no existen más como ideal creíble, si el estado soberano ya no puede concebirse como indivisible sino compartido con agencias e instancias internacionales, si los estados ya no tienen control pleno sobre sus propios territorios, si las fronteras territoriales y políticas son cada vez más difusas y permeables, entonces los principios fundamentales de la democracia liberal (el autogobierno,el consenso, la representación y la soberanía popular) se vuelven problemáticos.
c) La descentralización.
La descentralización es un mecanismo mediante el cual el Estado, traslada el poder y responsabilidades a los gobiernos subnacionales, sean estos regionales o locales y que en esta forma se pueda desempeñar optimamente y brindar mejores servicios a los ciudadanos. La descentralización, es también, una oportunidad para reformar el funcionamiento del Estado transformándolo en una institución que promueva el desarrollo de la sociedad en su conjunto.
Es necesario que la descentralización sea una oportunidad para tener un Estado democrático que promueva el ejercicio de los derechos ciudadanos, especialmente el derecho a la educación y la salud, permitirá definir con claridad las responsabilidades del nivel nacional, regional y local y establecer mecanismos concretos de interacción entre estos niveles.
Este es un proceso que debe implementarse de manera progresiva y ordenada que recoja las experiencias de implementación a nivel nacional e internacional, promoviendo en todo el proceso el dialogo con los involucrados y la participación de la ciudadanía esto contribuirá a la gobernabilidad del país y la formación de un Estado para todos, debemos tener en cuenta que la diversidad del país amerita que este proceso de descentralización debe adecuarse a circunstancias particulares de las diferentes regiones y localidades del país.
Es clave que este proceso se genere en base a consensos, promoviendo las iniciativas ,aprendiendo de los procesos en curso y fundamentalmente recogiendo los intereses de los involucrados ,la descentralización en si promueve una oportunidad de cambio para reforzar la autoridad nacional, Regional y Local , debe generar igualmente el desarrollo de capacidades para ser gobierno y ejercerlo de manera democrática y participativa
La descentralización es también una oportunidad para proponer una propuesta de desarrollo integral y no fragmentada por sectores, la existencia de
La descentralización, debe estar claro, que es un medio y no un fin en si mismo, la descentralización en salud debe servir para entregar y tener mejores servicios, participación plena, libre ejercicio de derechos y una situación social diferente
c.1.-La transferencia.
El proceso de descentralización que esta en marcha en el país pone en debate diversos aspectos de la vida nacional, se trata, entre otras cosas, de traducir esta nueva situación en la oportunidad de expandir y fortalecer el ejercicio de los derechos sociales, económicos, y culturales para los ciudadanos de nuestro país, principalmente de aquellos que tienen menos posibilidades de su disfrute
La descentralización debe concretizarse en el proceso de transferencia que es el medio de entrega de competencias ,funciones y acciones que tradicionalmente has sido ejecutadas por el nivel nacional o central ,para lo cual será necesario la decisión política de compartir o transferir el poder y por otro lado la generación de capacidades en los niveles subnacionales ,para crear condiciones par recibir y administrar las funciones y competencias recibidas con eficacia; la transferencia debe estar en una lógica de dar al nivel nacional las funciones de conducir ,regular y normal y a los gobiernos regionales las funciones de conducir ,adaptar la normatividad ,la organización de los servicios públicos en base a modelos propios y a la conformación de redes para la gestión y la prestación.
Este proceso debe estar enmarcado en un proceso amplio de modernización y reforma del Estado y el Sector Salud, debe establecer en un plan concertado con responsabilidades compartidas, cronograma factible, asistencia técnica y bajo vigilancia social
c.2.- Balance del proceso de Transferencia
Contamos con un marco legal controversial y sin el consenso necesario, generado sin los consensos necesarios y con predominancia de enfoques centralistas especialmente influenciados por los sectores renuentes a compartir o trasladar de lugar al poder, se hace necesario tener una propuesta de reforma del sector como horizonte del proceso ,el cual debe complementarse con leyes necesarias como la ley del poder ejecutivo, la incorporación de los gobiernos locales en las decisiones regionales, la descentralización financiera y la conformación de las macro regiones, sin este marco el proceso actual podría reforzar al centralismo aun existente.
En el sector salud hubo un proceso improvisado, con poca voluntad política de transferir y no contando con los recursos para mejorar el proceso, no se evidencia una verdadera voluntad de descentralización del sector ,sin embargo hay que destacar que en el último período ministerial se ha incrementado la decisión ,por lo menos en el discurso, en los tres primeros años de esta gestión gubernamental no existió la decisión de compartir y transferir poder, en otros sectores como Educación y el MIMDES no se ha realizado prácticamente nada ,en el primer caso y acciones dilatantes en el segundo de los casos.
Hay un avance desigual entre los sectores lo que es común a todos es la no transferencia de presupuestos, otra característica negativa es la presencia hegemónica del CND y los sectores que han actuado como juez y parte del proceso
En el caso de salud se puede describir como un proceso improvisado con poca voluntad política, en los primeros años no se puso en debate las funciones prestadoras de salud dadas por ESSALUD las prestaciones de salud prestada por las FFAA y policiales. Las propuestas de transferencia han tenido como base una hoja de ruta del MINSA propuesta por un equipo técnico de consultores externos, complementadas con al propuesta del proyecto de PHR plus, de la conjunción de estas dos propuestas ha devenido en la propuesta de transferencia sectorial actual que fue avalada por el CND que la incorporado en su plan de transferencia en el mediano plazo.
En este proceso no se ha establecido la concertación continua y estructurada de los gobiernos locales, gobiernos regional y el MINSA, no se ha producido esto porque el Gobierno Regional no reconoce que los Gobiernos Locales como autoridades con competencias en salud por lo que hay marcada resistencia de incluirlos en el dialogo de la transferencia, por otro lado, los Gobiernos Locales muestran persistencia a recibir servicios si estos no viene acompañados de presupuesto y cierta autonomía en al decisión.
El plan de transferencia del MINSA en términos de visión es razonable, ha enfatizado al nivel regional, el tema pendiente es con los gobiernos locales, que no fueron implicados, tiene que hacerse un plan a mediano plazo con los gobiernos locales. Existen problemas concretos para seta transferencia como las diferencias de sueldo del personal de los Gobiernos locales que de los servicios de salud.
Los gobiernos locales están adquiriendo experiencias en la construcción de políticas de manera participativa lo que lleva a un empoderamiento local lo cual va contracorriente con al formulación de políticas sociales en el gobierno nacional y regional que tiene limitada participación social en las decisiones.
El MINSA aun no ha definido expresamente que hacer con los gobiernos locales, los acuerdos entre MINSA y Gobiernos Regionales no han incorporado a los gobiernos locales en los encuentros y diálogos ,no hay una defunción respecto al rol del Gobierno regional y los Municipios frente al CLAS.
Debe tenerse en cuenta que el proceso de transferencia en salud no es un proceso nuevo hay experiencias previas como los ZONADIS, equivalente nacional de los SILOS en la década de los ochenta y los CLAS en los noventa ,si bien había un discurso participativo y propuesta de administración desde el territorio en ambos casos se ha excluido a los gobiernos locales sin tener en cuenta los antecedentes de transferencia de funciones.
c.3.-Los Gobiernos Locales
Sus responsabilidades y acciones en salud se han circunscrito básicamente al campo del saneamiento ambiental ,enfatizando la dotación de agua potable, disposición de basura y excretas y deshechos sólidos en general ,salubridad de zonas urbanas y de viviendas, regulación en las construcciones y buscar el equilibrio entre lo individual y colectivo ,con énfasis en la protección del medio ambiente ; las autorizaciones de funcionamiento de servicios públicos están mas desarrolladas y ordenadas en los gobiernos locales de zonas urbanas y de mayor desarrollo.
Se han implementado en los municipios oficinas relacionadas con el desarrollo social, como oficinas de desarrollo humano social u otros nombres sin embargo es un nuevo enfoque de responsabilidad por las personas y nos solo la infraestructura, esto ha llevado a convocar la participación de actores locales y concluir en elaboración de acciones, proyectos y formulación de políticas locales por consenso, como experiencias de abordaje de los determinantes sociales mediante la promoción de la salud.
Debe ponerse en agenda del Gobierno Local el desarrollo e implementación del modelo de atención local ,su gestión, su rol frente a las redes , rol frente al CLAS, rediseño de municipalidades fortaleciendo la solidaridad de los mas grandes con los mas pequeños y excluido ,se ha mostrado el interés en definir políticas de la salud planeamiento local.
c.4.- Gobierno Regional.-
No ha aprovechado adecuadamente la presencia de la gerencia de desarrollo social que hubiere dado una visión integral e integradora del desarrollo social, la propuesta sectorial la ha arrinconado a funciones meramente administrativas y burocráticas, han acostado por apoyar los Consejos Regionales de Salud que no han mostrado resultados y eficacia en vez de promover su liderazgo en el gobierno del sector social a nivel regional y su responsabilidad en la formulación de políticas en salud utilizando su mandato la ley le otorga(Consejo regional) y aprovechar el rol de asesoría del CRS, esta no definición desde una posición de gobierno ha debilitado su liderzazo en el sector salud.
Las DIRESAS aun no reconocen ni sienten la autoridad en el Gobierno regional ,se sientes aun dependientes del MINSA por una cultura institucional generada en las 5 décadas pero también por la falta de alternativas de gobierno del Gobierno Regional en el campo de la salud, no se ha promovido la articulación concreta y operativa entre el sector salud y educación, las acciones de saneamiento han desplazado de esta decisión y acciona los Gobiernos locales sobre el tema, se debe incluir la transferencia de funciones en el plan regional.
c.5.-MINSA.
En la ultima etapa ha aperturado un dialogo con los espacios regionales, a pesar de contar con un equipo técnico mínimo , sin recursos suficientes ,con mucha voluntad y deseos ,es necesario incorporar la presencia de los gobiernos locales si bien las estrategias nacionales son importantes, la orientación debe ser nacional pero la intervención regional y local tiene que ser negociada para acciones y recursos, MINSA reacio a transferir recursos. Es necesario que los planes quinquenales y anuales sean concertados en base a las especificidades regionales, el horizonte debe plantearse en las políticas en salud y sus lineamientos y en una propuesta de reforma y modernización.
Las políticas sociales no pueden formularse, tienen que constituirse en base a consensos, apoyar con recursos y asistencia técnica a experiencias exitosas de mejora de procesos, desarrollo de modelo e innovaciones en el campo social de salud, especialmente las que se relacionan a disminuir la exclusión, mejorar la calidad, la continuidad en un horizonte de atención universal, intermediar para conseguir mayores recursos de la cooperación internacional a las regiones con menor desarrollo y con mayores problemas de salud como son la sierra y selva.
La existencia del SNCDS ,debe ser reevaluada y ver su verdadero efecto en el cambio y su contribución concreta a la modernización o reforma del sector, pasar de ser un ente articulador de buenas voluntades a un organismo con decisiones vinculantes que permitan la complementariedad de recursos ,la no duplicidad de acciones, intercambio de prestaciones en el camino de un sistema unificado de salud ,de otra manera tendremos una instancia decorativa que confirma que este tipo de organizaciones no tienen trascendencia para la salud de la población ,el CRS , CNS no implican que son parte del proceso de descentralización ,tenemos que recordar que la ley del SNCDS es previa a la ley de bases de la descentralización de allí su desencuentro y su poca trascendencia en en este proceso.
Las Direcciones regionales de salud no se sienten parte del Gobierno Regional, en conclusión, el actual proceso de transferencia se deben definir los roles, entender el proceso como gradual, consensuado e intersectorial es necesario recoger las experiencias desarrolladas en el país el proceso debe ser participativo con realimentación de abajo hacia arriba y viceversa, entender que la situación de Lima es diferente al resto de regiones y que amerita un proceso especial. se debe generar capacidades en los espacios o instituciones receptoras de funciones y competencias
La tensión desde el territorio y la tensión sectorial siguen vigentes, en el procesos actual hay una supremacía de lo sectorial y un repliegue de lo territorial, hay tener en cuenta el proceso de implementación de las redes en salud que pueden ser experiencias concretas de mancomunidades.
Para los gobiernos locales la descentralización atraviesa por un enfoque que se instala en el territorio y desde el cual se realizaran un abordaje integral de los problemas sociales entre los cuales esta la salud.
d) El desarrollo Humano.
Se define como la libertad de que gozan los individuos para elegir entre distintas opciones y forma de vida ,también define como la capacidad que reúnen las personas para aprovechar las oportunidades ,los factores que permiten alas personas ser libres, son las posibilidades de alcanzar una vida larga y saludable , el poder adquirir conocimientos individuales y socialmente validos y tener la oportunidad de obtener los recursos necesarios para disfrutar de un nivel de vida decoroso.
En el núcleo del concepto del desarrollo humano se encuentran las personas y sus oportunidades, no la riqueza que poseen ,el ingreso que ostentan y los servicios que consumen.
El desarrollo humano es de hecho un compromiso trascendental con las posibilidades de la libertad.
LOS RETOS DEL PROCESO.
- La descentralización es un medio para logara mejores condiciones de vida y no un fin en si mismo.
- Como articular el proceso de descentralización regional con la descentralización sectorial.
- Revisión de roles y niveles de gobierno nacional, regional y local .
- Articular los planes de salud con los planes de desarrollo consensuado y los presupuestos participativos.
- Reconocer la estrategia municipios saludables articulados con el fortalecimiento de las funciones sanitarias locales desde el municipio.
- La gobernabilidad en salud se relacionan directamente con la participación ciudadana y analizar en que nivel están revisar los resultados del CNS,CRS, valorar el tipo y calidad de la representación.
- Revisar la vigencia y alcance de las mesas de lucha contra la pobreza , si tiene legitimidad.
- Es necesario seguir con el desarrollo de capacidades
- Debe valorase los servicios socio sanitarios como las demunas, orfanatorios ,asilos de ancianos u otras instituciones relacionadas con la vida y la salud deben incluirse en el proceso de transferencia.
- Es necesario redefinir el rol de los municipalidades y el sector salud
- Los gobiernos locales ya empezaron la descentralización, tenemos planes locales, presupuestos participativos, PIA, gestión local concertada, municipios saludables.
- El desafío de la transversalidad del enfoque de promoción de la salud y la forma como se involucra a otros actores.
- Perspectiva del CND, el cumplimiento de sus funciones deben ser evaluadas.
[1] Amistia internacional, Informe 2006
[2] Bobbio Norberto,El futuro de
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