MODELO DE ATENCION EN SALUD A COMUNIDADES DISPERSAS Y EXCLUIDAS
DR ALFONSO E NINO GUERRERO
I. INTRODUCCION
Siendo la salud un derecho, todo ciudadano indistintamente de su condición social y el lugar donde vive ,debe tener la seguridad que el Estado a través de sus servicios públicos sectoriales le garantice que sus problemas de salud serán solucionados de manera oportuna y con calidad, igualmente el Estado debe proveer los servicios, los recursos, las estrategias y las actividades que permitan que las personas tengan cada vez mas conductas y estilos de vida tendientes a tener una vida lo más larga posible y productiva y cuando pierden esta salud ,tengan una atención oportuna y de manera continua en la red sanitaria nacional .
Es evidente que las últimas décadas ha existido un esfuerzo del Estado para lograr que toda la población tenga acceso a servicios de salud ,cercanos a ella que den solución a sus demandas sanitarias, sin embargo por diversas razones, sean políticas y económicas no se ha logrado la universalización(a todos) de la atención que permitan tener servicios cerca de sus casas y que la atención sea oportuna y de calidad, las poblaciones que siempre se han beneficiado de la extensión del acceso, generalmente son zonas urbanas y con mayores probabilidades de desarrollarse, las poblaciones rurales alejadas ,por falta de recursos, estrategias apropiadas y decisión política se han visto menos atendidas y en muchos casos excluidas de la atención sanitaria.
Para atender a las poblaciones dispersas y excluidas , se han implementado diferentes estrategias de intervención promovidas por el Estado, proyectos de cooperación, etc ,la constante de estas intervenciones han sido la falta de continuidad de las propuesta ,por falta de un presupuesto especifico para la atención a estas poblaciones ,la alta rotación de los decisores técnicos y la poca claridad en los objetivos y estrategias para intervenir; se transitado desde el asistencialismo hasta propuestas innovadoras que promueven la participación social, sin embargo la falta de continuidad, la no sistematización de las experiencias y la no evaluación y medición de los resultados de las intervenciones no han permitido contar con una hoja de ruta clara, que permita definir sobre lo que se debería hacer para intervenir con éxito y eficacia en estas poblaciones.
El presente documento tiene el propósito de convertirse en una propuesta alternativa para intervenir en poblaciones dispersas y excluidas en el marco de un modelo de atención de atención integral que garantice equidad y calidad de la atención de estas poblaciones socialmente excluidas y que al implementarla se concretice la inclusión sanitaria como un elemento contributivo a la inclusión social
II. JUSTIFICACIÓN
El escenario sanitario y la exclusión en el Perú del 2005 .- En pleno siglo XXI un alto porcentaje(26%), de la población peruana que vive en zonas rurales de sierra y selva, con limitaciones en la comunicación y acceso y que generalmente hablan un idioma diferente al castellano viven en condiciones no solo de pobreza si no al margen del desarrollo social y económico que la mayoría de la población del país tiene ,las políticas sociales públicas de mayor desarrollo se han implementadas desde la vida republicana principalmente en poblaciones grandes y concentradas ,que generalmente son de la costa, algunas capitales de departamentos en la sierra y en sectores que son generalmente el habitat natural de personas con mayores recursos y son lugares que ofrecen una mayor oportunidad de crecer y mejorar su nivel de vida.
Esta estrategia de desarrollo desigual ha determinado un impacto negativo en la calidad de vida de esta Población empobrecida que dado los pocos beneficios recibidos desde el Estado alienta un sentimiento de no pertenecer a esta sociedad que los excluye y los margina por su condición cultura y social, no hay sentido de pertenencia al Estado y asumen que no son importantes para el y que su contribución al desarrollo es limitado, por lo tanto encuentran que el autodesarrollo o en políticas de sobrevivencia el énfasis de su perspectiva de vivir, pero a la vez ha establecido una brecha social entre las poblaciones en donde el Estado y el desarrollo está presente y las poblaciones con ausencia de estos factores ,que son excluidas socialmente.
La Exclusión social va mas allá que la carencia de recursos, también se afecta la autoestima de la población de estas comunidades que al no sentirse parte del Estado, su visión de futuro se vuelve limitado y circunscrito a su entorno familiar y comunal, se ven limitados en tener la oportunidad de mejorar sus capacidades personales y grupales, no se sienten ciudadanos, todo esto genera un proceso de automarginación y exclusión que se expresa en desconfianza, resistencia al cambio y la resistencia a incluirse en procesos sociales inclusivos ya sean de salud educación o procesos productivos.
La situación de limitado o nulo acceso a los servicios de salud es un signo de la exclusión social, por lo tanto la inclusión sanitaria es un paso necesario para la inclusión social, un paso decisivo en la inclusión sanitaria es el enfoque de la salud como derecho del ciudadano, de la población. Tener acceso a servicios de salud accesibles que presten servicios de calidad que respondan a sus necesidades y tome en cuenta sus identidad cultural puede ser un paso concreto para generar conocimientos y competencias que permitan , a esta población , tener acceso a los circuitos de desarrollo e inserción a la modernidad, por lo que la atención no debe estar restringida solo a la atención de casos si no también debe estar orientada a la prevención y garantizar que los ciudadanos no enfermos se conviertan en elementos dinamizadores de la economía, la democracia y el desarrollo.
Si bien no contamos con información fidedigna de la magnitud y características de la situación sanitaria de la población en exclusión social, es posible definir y estimar esta situación en base a información secundaria, Según estimados de la Dirección General de Salud las Personas la población de los centros poblados rurales del Perú que no tienen acceso o tienen dificultad en el acceso a los servicios de salud es de aproximadamente 5’000,000 personas que equivaldría al 18% de la población nacional, en estudios similares en provincias de Ayacucho[1], se encontró que el 16% de la población nunca había tenido algún tipo de atención medica
Esta situación de inequidad se expresa indirectamente en indicadores de atención como la cobertura de partos institucional que en poblaciones urbanas llega al 82.4% en las poblaciones rurales solo llega al 23.8%[2], dato similares tenemos para indicadores de mortalidad infantil (TMI), mientras en las poblaciones rurales la TMI está en el orden de 45 por mil, en el medio urbano es de 24 por mil. Comparando con regiones de alta ruralidad encontramos marcadas diferencias, el Cusco tiene una tasa de mortalidad infantil 1.86 veces mayor al promedio nacional rural y Huancavelica 1.76 veces más. Igualmente en indicadores nutricionales como la desnutrición crónica, nos muestra también las grandes diferencias entre poblaciones rurales y urbanas, mientras en las primeras llega al 40.2% en las segundas es de 13.4%.
El promedio de partos atendidos por cesárea fue de 20.2% en ámbitos urbanos, mientras que en áreas rurales sólo alcanzo el 3.7%, es decir 5.5 veces menos[3], si estimamos que un 15% de los partos terminan en algún tipo de urgencia la oportunidad que tiene las mujeres que viven en poblaciones rurales para ser atendidas en un caso de urgencias que necesite atención quirúrgica, es mínimo
La población rural tiene un limitado acceso a servicios de salud, los factores que restringen el acceso son: la dispersión geográfica de los centros poblados, la lejanía de los establecimientos de salud, los costos del traslado y el tiempo que les demanda llegar a los establecimientos, desconfianza respecto a la atención, equipamiento insuficiente de los establecimientos, escaso número de personal calificado, limitada capacidad resolutiva, patrones culturales no compatibles con los de la comunidad a solo que habría que agregar el costo de los servicios[4].
El Mapa de Pobreza 2000 de FONCODES señala que hay un puesto de salud por cada 2,111 habitantes, mientras que en los distritos de extrema pobreza hay un déficit de 597 puestos y en los distritos muy pobres el déficit alcanza los 1,720 puestos de salud. En relación con el saneamiento, a nivel nacional la población sin acceso agua segura llega al 34.8% y la que no tiene acceso a desagüe llega al 54.3%
Ante estas cifras es lícito suponer que estos datos serán mucho más críticos en poblaciones en situación de exclusión social. En conclusión podemos inferir que hay un amplio sector de la población que no tiene acceso a ningún tipo de servicios de salud, pero no existe información específica sobre esta población, formalmente no existen y su situación se esconde en promedios nacionales, departamentales y distritales; se sabe que esta población se ubica en centros poblados rurales alejados de las capitales de departamento o provincias, de población dispersa, otra evidencia de la exclusión estadística, sin embargo son estos datos estadísticos de estas distritos los que generan los promedios regionales o nacionales. Siempre desde este punto de vista estadístico también es posible decir que, mientras no se actúe con la población excluida los indicadores nacionales de salud se mantendrán casi como están, el gran salto se dará cuando se atienda a esta población y no sólo mejorando la calidad de la atención a la población que ya tiene acceso a un servicio de salud[5].
En estas poblaciones la restricción o falta de acceso no es únicamente a los servicios de salud sino a educación, comunicación, transporte, entre otros. Todo ello derivado de su precaria articulación a la vida económica nacional o departamental, lo cual deriva a su vez en una situación de pobreza, por lo general extrema, y con escasas posibilidades de superarla.
Es conocido que las familias sin acceso a educación y a otros servicios públicos como agua, saneamiento, electricidad tienen más probabilidades de mantener su situación de pobreza, el acceso a estos servicios impacta positivamente sobre la productividad y la salud.
La población indígena rural de la sierra y de la selva y cuya lengua materna no es el castellano presenta indicadores sociales más deprimidos debido a la existencia de barreras económicas, geográficas y culturales que le impiden acceder a los servicios. La mujeres rurales indígenas padecen los mayores déficit de acceso a servicios de salud preventiva, como los controles prenatales, principalmente debido a barreras culturales.
En el medio rural hay aún discriminación de género, se prioriza la escolarización de los varones por parte de las familias. La extraedad en las niñas es mayor que en los varones, el 38% de las niñas inicia tardíamente su escolaridad, en 3er. grado el 77% está por encima de la edad normativa y en 4to grado es de 88%.
LA DEUDA SANITARIA
El desarrollo social del país, ha tenido un ritmo de crecimiento económico lento y por debajo de los estándares que garanticen invertir en programas sociales; por lo que ha sido imposible mantener políticas públicas y programas sostenidos hacia la población más vulnerable, esta carencia de continuidad ha acrecentado la inequidad y la exclusión[6] polarizando cada vez mas a los sectores ricos y pobres y generando brechas cada vez más grandes [7]
Los programas de salud y educación favorecieron a las poblaciones con mayor acceso y cercanas a las grandes ciudades o capitales de departamentos. La población que se ha empobrecido se encuentra en zonas rurales de sierra y selva, este empobrecimiento se expresan en indicadores de calidad de vida que se encuentran por debajo de los promedios nacionales[8] ; La propuesta tradicional del Estado ha sido mejorar o extender la capacidad resolutiva de los servicios de salud pero orientada a recepcionar la demanda pasiva de los usuarios a los establecimientos de salud de la zona ,estos establecimientos generalmente cuentan con personal no profesional con limitados conocimientos y destrezas ,carencia de equipos y medicamentos ,la falta de medios de comunicación y transporte no se garantiza una atención que tenga efecto en la salud de la población[9].
Para revertir esta situación es necesario una lógica de análisis social y sanitaria; pero no para buscar culpables, si no de sensibilizarse socialmente para no mantenerse indiferentes ante esta situación; por lo cual el Estado debe iniciar acciones orientadas al resarcimiento social de las comunidades y población excluida empobrecida. El Estado tiene la responsabilidad de saldar la deuda sanitaria con estas comunidades excluidas de la sierra y amazonía peruanas. Tiene que asumir su deber de asegurar las condiciones para que todos los peruanos ejerzan plenamente su derecho a la protección de a salud,
La principal estrategia de intervención es la focalización integral debiendo incorporarse a los ciudadanos a participar en las decisiones que tengan que ver con su desarrollo, considerar las opiniones sobre su desarrollo individual y colectivo, respetar su identidad y realzar sus valores y comportamiento positivos, es decir construir el desarrollo con y para los ciudadanos.
III.-MARCO CONCEPTUAL
“El principal desafío que enfrenta la región al iniciarse el nuevo siglo es el de construir sociedades más equitativas” CEPAL, 2000 Comunidades Socialmente Excluidas.[10]
Las sociedades contemporáneas a pesar de su desarrollo aún mantienen dentro de ellas a sectores de su población en donde la calidad de vida y oportunidades de mejora han disminuido, esta condición es derivada de políticas económicas dominantes de recesión, precariedad del mercado, la debilidad de programas sociales y brecha en la distribución del ingreso.
Los procesos que favorecen la exclusión de las comunidades son la política económica, la ineficiencia de los programas sociales como salud, educación etc y la solidaridad entre ellos; existen factores que predisponen a esta condición como son, entre otros: la edad, el nivel educativo, la cultura, el idioma, el empleo, sus ingresos, vivienda, programas sociales, servicios básicos de vivienda y bienes de consumo durables.
En el caso de la sociedad peruana, esta ha tenido un proceso de desarrollo enmarcada en el cambio y en adscribirse al proceso de modernidad que el mundo, especialmente occidente, ha desarrollado desde la etapa de la industrialización, la etapa post industrial, la de libre mercado, hasta la que estamos viviendo en los últimos años que denominan como etapa de la información.
El desarrollo de estas etapas ha determinado mejora en las condiciones de vida en aquellas sociedades que utilizaron de manera positiva estos procesos de desarrollo, sin embargo los países como el nuestro y otros lugares que no desarrollaron adecuadamente estos cambios y han mantenido en promedio un retraso en su desarrollo ,por lo tanto en sus condiciones de vida, al interno de estos países también existen brechas en el desarrollo entre regiones naturales, costa sierra o selva, entre zonas con más o menos recursos, entre zonas con acceso y medios de comunicación, o disponibilidad de recursos asociados a la producción como agua para irrigación o presencia o no de servicios etc.
Un primer punto de exclusión social de una población es la no participación con oportunidad en los procesos de modernización del país, como ha sido la industrialización o el desarrollo de mercados, Pero, no es solo darle bienestar a estas comunidades e incluirlas a una sociedad prospera si no hacer que la sociedad los reconozca y entienda de que existen para incrementar una cultura de responsabilidad y solidaridad.
Un segundo punto de exclusión es estar fuera del circuito de dar y obtener información por varias razones como carencia de capacidades para generarla o analizarla o falta de medios para acceder a las fuentes de información.
El tercer punto de exclusión es el pobre desarrollo de capacidades de la población para conocer, interpretar y poder acceder a los cambios, esto relacionado con políticas sociales del Estado y uso equitativo de los recursos.
Estos tres puntos de exclusión han devenido en generar un circuito social que profundiza las brechas ,genera tensiones sociales polarizando las opiniones y puntos de vista , haciendo difícil la concertación y la visión conjunta del desarrollo, todo esto consolida la exclusión , el crecimiento de bolsones de población diferente en hábitos en estilos de vida y generalmente con pérdida de valores que determina un tipo de expresiones en salud con un tipo de enfermedades y daños no solo relacionados con agentes patógenos si no enfermedades relacionadas con la adecuación e interacción de las personas al contexto y su ambiente , problemas de salud mental como violencia ,alcoholismo, depresión , etc.
La exclusión de las comunidades es un fenómeno externo que parte del eje de instituciones del entorno, siendo interno cuando se presenta la autoexclusión, al parecer la más peligrosa, ya que nadie puede cambiar por otro y eso limitaría a incorporar y transferir capacidades técnicas modernas e la comunidad. Además un tipo de exclusión refuerza a las otras.
ANALISIS DE LA EXCLUSION*
Tipo de exclusión:
Políticas
La Exclusión política está basada en el simple hecho de que porque no reclama sus derechos y no exige no es real su presencia.
Débil participación en las decisiones públicas.
Débil promoción para proponer y desarrollar políticas públicas sociales que condicionen el desarrollo
Débil capacidad de negociación, gestión y construcción de consensos, tiene relación con la Triple articulación: económica, social e institucional.
Débil papel crítico de la Entrega de Servicios Sociales.
Económicas
La exclusión económica se origina desde el momento en que no está o ha dejado de estar en el mercado y por lo tanto, no existe.
Débil o nula capacidad de acceso al mercado, por su escasa calificación técnica.
Las actividades económicas de las comunidades dispersas tienen una connotación de subsistencia y una producción de autoconsumo que limita su inversión en necesidades básicas y su exclusión es progresiva tanto en lo social y económico.
Pobreza extrema y migración de los campesinos con poca habilidad en el control de los recursos materiales y no materiales.
Sociales
La exclusión Social se da desde el acto de pensar que mi semejante es inferior a mí, y por ello no está en mi círculo por lo tanto lo excluyo de mi espacio social.
Pobre desarrollo de capacidades de la población para conocer, interpretar y poder acceder a los cambios
Comunidades usuarias como última prioridad del EE. SS
Necesidad de tener Igualdad de oportunidades en todos los campos sin discriminación o exclusión.
Necesidad de que sean solidarios con los más débiles y vulnerables así como la Igualdad en la diferencia.
Débil Participación en todos los niveles.
Poca o nula responsabilidad del Estado en aquellos espacios públicos.
Débil promoción del auto cuidado y uso de sistema comunal de salud.
Geográficas
El difícil acceso y la alta dispersión a dichas poblaciones dificultan la inclusión activa a una atención de servicios de salud y educación.
Poblaciones a más de 3 horas de un establecimiento de salud.
Que esporádicamente han recibido atención en salud.
Ausencia de medios de transporte y comunicación.
Distribución de viviendas desorganizadas y distantes unas de otras.
Cultural
El conocimiento es valioso para la toma de decisiones, el estar fuera del circuito de dar y obtener información por varias razones como carencia de capacidades para generarla o analizarla o falta de medios para acceder a las fuentes de información.
Discriminación por razones étnicas, de género y Conocimientos
Valoración y ponderación de los patrones culturales inadecuados
Son comunidades con desconfianza, resistentes a los cambios
Necesidad de información para tomar mejores decisiones, debe estar en manos de quien toma la decisión
Necesidad de usar óptimamente del conocimiento tiene dos vías a)Mover el conocimiento a quien va a tomar la decisiónb)Mover la toma de decisiones a quien tiene el conocimiento
Institucionales
El MINSA ha definido la exclusión, como “un estado social de un grupo poblacional que se caracteriza por tener difícil acceso geográfico, económico y cultural. Cuya dinámica social no es participativa de los procesos y cambios sociales importantes ni poseer las capacidades óptimas para generarlos..[11]
COMUNIDAD DISPERSA O SOCIALMENTE EXCLUIDA
Es definida como aquella comunidad con difícil acceso geográfico económico y cultural, son comunidades con desconfianza, resistentes a los cambios, con poca habilidad en el control de los recursos materiales y no materiales, población que no tiene las mismas oportunidades de acceder a los ámbitos de la vida social[12]
La existencia de muchas zonas del país donde predominan poblaciones Excluidas es un factor importante de inaccesibilidad geográfica a los servicios. Esta situación se agrava con relación a los centros de salud y hospitales locales de mayor capacidad resolutiva, que por lo general se encuentran a considerable distancia de los poblados o comunidades rurales. Las dificultades de comunicación y transporte básico son factores adicionales que configuran esta barrera geográfica para el acceso a los servicios de salud, especialmente en zonas rurales[13]
Hasta la fecha no hay un consenso para definir que es una comunidad excluida, inicialmente se tomaron parámetros que tenían que ver con el acceso geográfico, básicamente se tomaba la distancia de la comunidad a establecimientos que cuenten con profesionales de la salud, inicialmente se tomo el parámetro de distancia en tiempo, tres horas, sin embargo este único parámetro no era suficiente para definirla, se incorporaron otros parámetros como el nivel de pobreza de la comunidad, relacionándola con el NBI de acuerdo al distrito donde se ubica la comunidad, también han incorporado algunos indicadores de coberturas de salud y también aspectos culturales como la lengua e identidad cultural.
El MINSA ha definido como población dispersa a una población cuya característica principal es de pertenecer a territorios geográficos con dificultades de acceso (Sierra, Selva) por tener el relieve de su suelo muy accidentado y determinar viviendas distantes y aisladas. Poblados que se encuentran a más de tres horas por el medio usual de transporte de la zona y como Población excluida ,” la que vive en centros poblados que actualmente no reciben atención de salud o tienen difícil acceso a los servicios de salud, difícil acceso geográfico (más de tres horas por el medio usual de transporte en la zona), pertenecen a distritos calificados como pobres y muy pobres, y constituyen comunidades de restringida integración cultural”[14].
Creemos que es válido definir la comunidad excluida, por aspectos geográficos, dificultades en el acceso , la caracterización del nivel de pobreza y los indicadores de salud y educación de estas zonas, hay propuestas desde las DISAS y el MINSA que pueden servir de referentes para seleccionar las comunidades a intervenir.
IV.-DESARROLLO DE LA ATENCION A COMUNIDADES DISPERSAS
“La politización, el clientelismo y el populismo han distorsionado cualquier tipo de intervención social del Estado y han fragmentado la oferta de servicios y generación de oportunidades, lo que agrava la inequidad y exclusión de los pobres”[15].
El Perú tiene una larga historia de experiencias de respuesta frente a la dificultad de acceso a los servicios de salud de las poblaciones pobres y excluidas, las primeras datan de 1905, con la conformación de cuerpos de vacunadores para la prevención de la viruela[16]; en 1933 el médico Peruano Dr Manuel María Núñez Butrón, forma la primera brigada sanitaria en Juliaca (Puno) conformada por promotores de salud denominados rikcharys (despertadores), dedicada básicamente a la vacunación y la promoción de la higiene para prevenir el tifus, también atendían partos, cortaban el cabello, despiojaban a las personas y administraban algunos medicamentos[17].
En la década del sesenta la atención a comunidades lejanas y dispersas se centralizaba en la prevención de enfermedades inmunoprevenibles con las Brigadas de Penetración conformadas por enfermeras y técnicos sanitarios. Entre los años sesenta y los setenta se conformaron Brigadas de Fumigadores, con el propósito de erradicar la malaria con apoyo de la OPS, estas brigadas cumplían una labor de investigación de casos febriles, entrega de tratamientos y la aplicación de insecticidas en los hogares de las zonas endémicas, una característica importante de estas brigadas fue la formación de una red de voluntarios que apoyaban a estas brigadas en el diagnostico y supervisión de los tratamientos, la gestión de esta estrategia era vertical y casi paralela a la red de servicios de salud del Estado.
En la década del ochenta ante la falta de recursos externos y la no previsión de fondos nacionales que garanticen la continuidad y el poco interés para integrar estas estrategias verticales a las estrategias de los servicios de salud se produjo un creciente incremento de las enfermedades metaxenicas como malaria, leishmaniasis, bartonelosis, y aparición de otras enfermedades transmisibles como el dengue; sin embargo debemos reconocer que entre los años ochenta y cinco y noventa se hicieron avances importantes en la vigilancia epidemiológica ,en la investigación de casos y el control de enfermedades como la poliomielitis, el tétanos neonatal y el sarampión a través de equipos itinerantes de los servicios de salud bajo la gestión Centralizada del programa nacional de inmunizaciones que contaba con apoyo financiero de la OPS, Rotary internacional y otros cooperantes externos como UNICEF y USAID.
A inicios de la década del Noventa con la epidemia del Cólera, esta infraestructura inicial de los programas de inmunizaciones ayudo mucho a limitar la letalidad de los casos, pero también consolido el sistema de vigilancia epidemiológica y generó destrezas en los equipos de los establecimientos de salud para la investigación de casos y control de brotes o epidemias.
En el año de 1994 se inician programas de extensión de la cobertura de los servicios de salud con la estrategia de focalización de la intervención a través del Programa de salud Básica para Todos(PSBPT), nuevas formas de gestión con participación de la comunidad como los CLAS ,igualmente en esta década se contaron con proyectos de cooperación internacional en los departamentos de Cajamarca, Cuzco, y Puno, el Programa Subregional Andino de Lucha contra la Pobreza PROANDES de UNICEF, que impulsaron estrategias de intervención de fortalecimiento de los servicios con programas de atención organizados en base alas enfermedades prevalentes, igualmente se implementó estrategias de servicios básicos integrados en seguridad alimentaria y salud dirigidos al niño y la mujer, con importantes logros en poblaciones rurales y de extrema pobreza. Las fuerzas armadas del Perú han desarrollado intervenciones sanitarias, destaca la experiencia de Acciones Cívicas de la Marina de Guerra del Perú en la amazonía y del Ejército Peruano igualmente tenemos que reconocer la labor de las Iglesias en especial la Católica en impulsar acciones de atención basada en la estrategia de la Atención primaria en zonas rurales de casi todo el país, estas experiencias no fueron capitalizadas ni continuadas por el Estado peruano.
La atención a comunidades dispersas se convierte en un tema de interés del PSBPT ,en 1998 con apoyo de la cooperación de la Unión Europea a través del programa PASA impulsa una modalidad de entrega de servicios de salud caracterizada por el desplazamiento de la oferta hacia las comunidades con alta dispersión poblacional y difícil acceso geográfico[18], esta modalidad toma el nombre de equipos itinerantes de salud y cuyos pilotos se desarrollan en las cuencas de los ríos Ene y Tambo en Junín y Bajo Huallaga en San Martín y progresivamente se van extendiendo a casi la totalidad de DISAS del país con nombres de EIS o ELITES.
En octubre de 1998 con apoyo de la Cooperación de Holanda se implementa un proyecto piloto de Modelo de Atención de Salud a Poblaciones Dispersas (MASPODIPA) en la microrred Pomabamba en la Dirección Regional de Salud Ayacucho que abarca los distritos de María Parado de Bellido, Sarhua y Chuschi, de las provincias de Cangallo y Fajardo. 16 comunidades fueron seleccionadas por sus índices de pobreza y muertes maternas. La no accesibilidad con vehículos motorizados y las distancias mayores de 3 horas fueron criterios para considerar a una comunidad como dispersa.
on apoyo del programa PASA en este mismo periodo se implementa otros grupos de atención itinerante en las zonas de Chungui, Huancasancos y Santiago de Paucaray de la DIRESA Ayacucho, en los años siguientes se incorpora presupuesto para atención en el Programa de Acuerdos de Gestión PAAG que permite incrementar el número de brigadas de atención en otros departamentos del país.
En el año 2001 se implementa el proyecto de atención a las comunidades Dispersas de Ayacucho, PACD , proyecto que durante dos años y medio impulsa un modelo de atención a comunidades dispersas a partir de las redes de salud y con un enfoque que articula los servicios de salud con la comunidad ,incorporando a los gobiernos locales distritales como actores relevantes de la intervención
En la última década se implementaron una seria de estrategias de atención a comunidades dispersas o excluidas para todas con la buena intención de dar atención a estas poblaciones pobres ,han sido parte del discurso de equidad en el sector sin embargo por falta de una propuesta clara y de consenso y la no definición de un presupuesto especifico para la atención de estas, ha devenido en la desacreditacion y tergiversación de la estrategia, falta de continuidad, que ha hecho poco sostenible la intervención, sin embargo tenemos que reconocer que el programa de salud básica (PAAG) con apoyo de la Unión Europea y proyectos de la cooperación externa(Holanda) en zonas focalizadas, como el PACD en Ayacucho y últimamente el PARSALUD impulsaron estas estrategias de intervención a través de la modalidad de equipos itinerantes de salud, en los últimos años la mayor presencia del seguro integral de salud(SIS) en los establecimientos cercanos a estas poblaciones han determinado que al abolir o disminuir la barrera económica ha buscado ampliar el acceso a los servicios básicos de salud de la población rural andina y de selva e implementar medidas de impacto real en la salud de estas poblaciones.
Con el propósito de atender a estas comunidades el MINSA a través del PAAG centralizo su intervención a nivel de la DISA, lo que ha generado una intervención que no involucraba a las Redes ni a los responsables sanitarios de estas comunidades, este manejo no cercano a estas comunidades y que sobrepasa la responsabilidad de las redes respecto a la comunidad no ha permitido la sostenibilidad ni un mayor impacto en la intervención
A pesar de los avances, es notorio que persiste la brecha entre la decisión política de atender a las poblaciones excluidas y la disponibilidad de recursos que no ha permitido la continuidad y el anclaje de una propuesta en un territorio determinado que permita tener la claridad sobre la propuesta de intervención ,lo que hay hasta ahora es la atención en base a brigadas o equipos itinerantes (ELITES) que prestan atención a las localidades rurales más alejadas dispersas y pobres, sin embargo la intervención han sido no planificadas, basadas en la demanda espontánea de la población ,algunas acciones de prevención y educación ,el sesgo mayor ha sido intervenciones ,centradas en la entrega de medicamentos ,ha existido limitaciones en la atención integral del paciente y su familia, atenciones episódicas que se mantenían mientras dure el presupuesto, esta aun pendiente una evaluación rigurosa de la estrategia y los resultados.
V.-PROPUESTA DE INTERVENCION
5.1.-OBJETIVOS DEL MODELO DE ATENCION A COMUNIDADES SOCIALMENTE EXCLUIDAS O DISPERSAS
Contribuir a propiciar seguridades en el campo social y económicas a las familias socialmente excluidas, bajo un enfoque de integralidad, el trabajo en redes, promoviendo la reconstrucción del tejido social, cambio de actitudes que lleve a las familias y comunidades a vivir con dignidad y ser incluidos en procesos de desarrollo sostenibles.
Contribuir a establecer un modelo de atención a comunidades excluidas de promoción y prevención de la salud bajo un enfoque familiar a través de la valoración y ponderación de patrones culturales.
Facilitar el acceso de las familias de comunidades dispersas a un sistema de atención en salud integral con calidad y eficiencia, que garantice la equidad, bajo un enfoque de riesgo y género.
Facilitar y promover en una temporalidad definida la inclusión social de las comunidades creando un espacio de cambio donde se construya el soporte de sostenibilidad de estos procesos en la red social.
Fortalecer las redes sociales de las comunidades, fomentando la articulación y corresponsabilidad con las redes sanitarias e institucionales, buscando disminuir la brecha entre ellos, en una relación horizontal, respetuosa y sólida
5.2.-MARCO ESTRATEGICO DE LA INTERVENCION.
Proponemos que la intervención para la atención a las comunidades y dispersas no puede ser una serie de actividades inconexas y declarativas de las Direcciones de Salud, tienen que formar parte fundamental de las políticas de salud de una región y en el marco del modelo de atención definido en el ámbito de intervención
5.3.-EL MODELO DE ATENCION[19]
El Modelo de Atención puede ser concebido como un “instrumento metodológico de interpretación-intervención de aquellas las prácticas sociales[20] en salud dirigidas a las personas, colectividades y al ambiente”, Toda práctica social en salud pretende ser una respuesta individual o colectiva, a una o más necesidades de atención de la salud. Para cuidar la salud es decir la promoción, protección y recuperar la salud perdida o curar la enfermedad de los individuos, las colectividades y del ambiente. Estas prácticas surgen de percepciones individuales, otras prácticas expresan necesidades de ciertos grupos sociales, algunas responden a cosmovisiones claramente establecidas con sus sistemas de valores, creencias, mitos y atavismos culturales propios del territorio sin embargo también hay prácticas que responden a la racionalidad occidental y su sistema de producción que es la ciencia. Hay algunas prácticas que logran convertirse en hegemónicas respecto a otras, esto se debe a su coherencia y su pertinencia con la realidad logrando su institucionalización social por un periodo determinado, la vigencia de estas dependerá de la legitimación social y la normalización que las hará hegemónicas, Este ciclo se repite permanentemente aparecen nuevas prácticas desaparecerán o se modificaran otras. De manera suscinta se puede afirmar que las prácticas sociales en salud son productos sociales que, al intervenir sobre la salud de individuos, poblaciones y ambientes, producen cambios de las condiciones sanitarias, mediante un conjunto de intervenciones y utilizando diversos recursos.
El Modelo involucra la participación de los actores sociales a través de la promoción de entornos, espacios y estilos de vida saludables, el control social y ciudadanía, promoviendo espacios de concertación intersectorial. Habrá que garantizar la atención continua en una red de atención que defina claramente sus niveles resolutivos, promueva la atención integral de calidad considerada como una estrategia de desarrollo y fortalecimiento institucional, de equipos técnicos y un nuevo modelo de atención lo que constituye un nuevo reto en salud, no importando en donde se haga prestación y esta red sanitaria definida con claridad y contando con los recursos mínimos
Los actores del Modelo necesariamente son: Los Servicios de salud, La comunidad (demanda) y Las instituciones es en este marco teórico es que proponemos la atención a comunidades excluidas.
5.4.-MODELO DE ATENCION A COMUNIDADES DISPERSAS
El modelo de atención debe estar dirigida a generar la inclusión sanitaria como elemento fundamental a logra la inclusión social, facilitar el acceso y acercamiento de la atención de salud a estas comunidades dispersas y pobres ,esto tiene que hacerse no en un lógica de intervención temporal y basada únicamente en formas de oferta móvil, si no en base a una atención permanente y sostenible en donde las Redes y Establecimientos de Salud, cumplan un rol hegemónico, replanteando el trabajo realizado hasta ahora solo de atención por brigadas en las comunidades, para lo cual se hace necesario la incorporación de los procesos modernos de gestión participación social y calidad de la prestación, que contribuirán a generar una nueva cultura organizacional marcada por la equidad y que además garantice una atención integral continua y sostenible, articulando en el proceso las redes sanitarias a las redes sociales existentes en el ámbito.
5.5.-FORMA DE INTERVENCION.
El enfoque Estratégico para garantizar la atención a las comunidades socialmente excluidas, debe hacerse desde dos campos ,uno desde la oferta(las redes, los Establecimientos de salud) y otro desde la misma comunidad(demanda) es decir habrá que garantizar la atención continua en una red de atención que defina claramente sus niveles resolutivos ,promueva la atención integral y de calidad no importando en donde se haga prestación y esta red sanitaria definida con claridad y contando con los recursos mínimos deberá articularse a la red social de las comunidades, los distritos , la provincia y la Región.
A Partir de la oferta(Servicios) tiene que garantizarse por un lado, de manera progresiva ,la continuidad de la atención para lo cual será necesario establecer los niveles de resolución de los servicios teniendo en cuenta las características de la demanda (corredores económicos y flujos poblacionales básicamente)y no la existencia actual una oferta que ha sido construida sin relación a las características de la demanda, contar preferentemente con el apoyo operativo expresados en recursos, equipos y apoyo financiero.
Adicionalmente se hará la entrega de servicios de salud en la misma comunidad bajo la modalidad de Equipos itinerantes de salud(EIS) o también denominadas brigadas de atención, que deberán actuar no solo como prestadores móviles, será necesario privilegiar el enfoque social de este equipo que garantice la inclusión sanitaria y la sostenibilidad de las acciones.
El EIS contribuirá con su accionar a la construcción de una plataforma social por donde se deslicen los demás procesos incluyendo los de salud. esta plataforma social se orientará a crear la necesidad ciudadana de conceptuar la salud como parte de su desarrollo y conformar una corriente de opinión a nivel comunal en donde el auto cuidado ,y la solidaridad son elementos claves. Mejorar las relaciones entre ciudadanos, entre comunidades, entre las comunidades y los servicios de salud son factores determinantes en la inclusión sanitaria.
5.6.-RESPONSABILIDAD Y DESARROLLO DESDE EL TERRITORIO.
Un elemento reorientador básico de la estrategia de intervención a estas comunidades es que la red de salud, responsable de la atención de dichas comunidades, asuma la responsabilidad total sobre las comunidades excluidas y que además cuente con el soporte técnico operativo de la Dirección de salud ,este es un cambio fundamental respecto a la estrategia vigente que es centralista y alimentada por el nivel nacional, esta reorientación se sustenta en la evaluación del trabajo de las ELITES y brigadas ,las sugerencias del personal que trabajaron en las brigadas, el personal de salud de los establecimientos en los cuales trabajaban estas brigadas ,que solo los veían pasar ,y de visitas a las mismas comunidades .
La estrategia debe formar parte de los planes de intervención de las redes de salud ,en donde los establecimientos de salud fortalecidos son responsables activos de la atención de estas comunidades para lo cual es necesario un reordenamiento de la gestión y funcionamiento de los establecimiento ,asignarles los recursos financiero y humanos necesarios para la atención a estas comunidades y hacerla sostenible, ,deberá reorientarse el sistema de afiliación y atención por el SIS a fin de que estas comunidades no tengan la limitación del acceso económico a los servicios.
Una tarea complementaria pasa por el incremento y el fortalecimiento de los servicios de salud que tienen responsabilidad con esas comunidades es decir tenemos que incrementar ,fortalecer y mejorar “la oferta fija” existente mejorar la gestión y optimizar los recursos existentes.
Un elemento estratégico fundamental es que estas estrategias no solo sean sectoriales sino que tengan el consenso y el aval político financiero de todos los sectores, tienen que convertirse en políticas locales regionales, el gobierno regional y los municipios tienen que ser actores principales en el diseño, ejecución y evaluación de la estrategia.
VI.-ORGANIZACIÓN DE LA INTERVENCION
La Red de salud deberá haber identificado la zona de intervención en base a indicadores de exclusión y acceso ,se definirán los establecimientos involucrados en la atención de estas comunidades ,conformando una red de atención que vaya desde comunidad, puesto de salud hasta el centro de salud y finalmente este articulado al Hospital de Referencia respectivo, deberá establecerse simultáneamente la red de comunicación, transporte y referencia en el área predeterminada, a estos llamaremos los circuitos de atención.
La asignación de personal debe hacerse a nivel de la red garantizando permanencia y rotación de personal en base a la necesidad y la continuidad de la atención, el personal no deberá ser nombrado o contratado por establecimiento si no a nivel de red que permita una movilización permanente y positiva teniendo como centro la atención de la población de las comunidades excluidas, este personal debe tener condiciones laborales diferenciadas del resto del personal de la red que atiende a zonas no dispersas ,deberán contar con condiciones de retribución económica de acuerdo al esfuerzo, distancia y condiciones de trabajo, contaran con incentivos no solo económicos sino otros relacionados con la mejora de su carrera de servidor público, el régimen de trabajo será diferente con días continuos de trabajo en comunidad y días acumulados de descanso que permita la atención con personal motivado y con voluntad y finalmente deberá implementarse un mecanismo de sustitución y rotación que garantice que las comunidades siempre estén atendidos y que la capacidad de respuesta de los establecimientos este siempre disponible y constantes.
La estrategia de intervención tendrá tres estrategias fundamentales
1.-La extensión y fortalecimiento de la oferta Fija
2.-La atención en la comunidad a través de la oferta móvil
3.-El acceso de la tecnología de los pobres y excluidos
6.1.-EXTENSIÓN Y FORTALECIMIENTO DE LA OFERTA FIJA
El primer paso de la atención a estas comunidades es garantizar una atención permanente, por lo tanto deben crearse los establecimientos necesarios para una atención oportuna a la población; esto debe plantearse como estrategia básica pero que se desarrollara de manera progresiva dado el costo y las dificultades de conseguir los recursos para crear los establecimientos, otro elemento es el fortalecimiento de la red sanitaria que garantice la continuidad de la atención.
El segundo paso será el fortalecimiento de los servicios existentes en la zona, centros y puestos de salud que tiene responsabilidad de atención con estas comunidades deberán ser fortalecidos en la medida que se espera un incremento de la demanda debido a la presencia e inducción de la oferta móvil ,la referencia de casos y la motivación personal o familiar por buscar atención generado por el trabajo educativo en la comunidad, además que la participación de la comunidad organizada ,concientizada y demandante de servicios y no solo será en exigir cantidad sino también exigir calidad.
El fortalecimiento tendrá que ver con la dotación de personal profesional y técnico, calificado, preferentemente de la zona, con una propuesta de educación permanente que mejore su desempeño, se dotaran de los insumos necesarios, medicamentos y equipamiento mínimo de acuerdo al nivel de atención.
Será necesario que el sistema funcionamiento del SIS contemple la atención por el equipo móvil como si fuera una atención en el servicio con todos los procedimientos y beneficios que el SIS otorga para la población que acude al establecimiento fijo.
La DISA y La Red deberán promover y Facilitar la asistencia técnica a las Microrredes y establecimientos en todo el proceso implementación, de mejora y/o adecuación de esta nueva estrategia. Igualmente deberá desarrollarse estrategias de motivación e institucionalización de una nueva política de desarrollo de recursos humanos que garantice la satisfacción, la continuidad del trabajador de salud que labora en estas zonas y que el desempeño garantice una atención de calidad.
6.2.-LA OFERTA MOVIL.
Siempre será necesario contar con un equipo dedicado a tiempo completo a la atención a estas comunidades, puede ser similar a la ELITES o BRIGADAS la deferencia será que debe contar un con número de personal indispensable y no siempre homogéneo en número ni en el desempeño de los integrantes, para una mejor atención este equipo deberá ser multidisciplinario y conformado no en base a profesiones si no a las necesidades de atención que las comunidades necesitan, estos equipos itinerantes deberán contar con un numero de profesionales que durante un lapso de tiempo determinado actúen como itinerantes y un porcentaje menor de estos equipos deberá estar conformado por el personal de los establecimientos de la red que tienen responsabilidad con estas comunidades, esto permitirá que tanto el personal de los establecimientos fijos como los de la oferta móvil tuvieran oportunidad de recibir los incentivos económicos y laborales que el tipo de trabajo amerita, esta modalidad será un aporte efectivo a la reducción del costo de las tradicionales brigadas, no genera brechas salariales entre los trabajadores ,que era una de los mayores cuestionamientos a este tipo de intervención y permitirá la continuidad de la tención.
Las ELITES o Brigadas son un Grupo conformado por profesionales de las áreas de salud y sociales cuya concepción integral de salud y coordinación interdisciplinaria la hacen responsable del desarrollo del proceso de construcción de una plataforma social por donde se deslicen los demás procesos incluyendo los de Salud, la promoción de la salud y prevención de la enfermedad con enfoque de riesgo, salud familiar y genero. Su trabajo articulado facilita la integración de conocimientos de problemas biosicosociales identificados en y con el grupo familiar y la comunidad.
Sus acciones coordinadas estimulan la articulación de actitudes positiva que recuperan el trato personal y humanizado en una atención de calidad en las comunidades intervenidas. Las ELITES vienen a ser medios estratégicos del sector salud de temporalidad definida, donde su trabajo es especifico es brindar una atención integral de salud con calidad y contribuir a la inclusión social de aquellas comunidades donde se interviene. Es parte de un modelo de Salud en construcción sistemática, donde el éxito depende de un rol facilitador e inductor de procesos de desarrollo.
El trabajo de las ELITES estará en el marco de acciones participativas, democráticas, respetuosas de los conocimientos y practicas con quienes interactúan, contribuyendo a la construcción de identidad y pertenencia de estas comunidades y por ende su fortalecimiento organizacional sensibilizándolos sobre los temas de mayor importancia comunal así como los de salud.
Todas las acciones de las ELITES deben estar dirigidas al mantenimiento de la salud, aun cuando las personas o familias de la comunidad se encuentren sanas con un enfoque familiar proporcionando al mismo tiempo el bienestar individual, el trabajo itinerante apunta a tener comunidades y familias saludables con nuevos estilos de vida, mejorando su entorno producto de la interacción permanente para su auto cuidado y desarrollo estableciendo un vinculo familiar entre el personal del ministerio de salud y demás actores de la comunidad.
6.3.- ACCESO DE LA TECNOLOGIA A LOS POBRES.
En los últimos 20 años la tecnología médica ha avanzado a pasos agigantados ,la mayoría de estos adelantos que han beneficiado a miles de personas se han focalizado en los Hospitales ,estos centros asistenciales cuentan no solo con los recursos tecnológicos más avanzados ,sino también ,en la mayoría de ellos, con los recursos humanos más calificados, además entre el 70 y 80% de los presupuestos en salud a nivel de regiones se direccionan hacia los hospitales, los que se atienden en los hospitales ubicados generalmente en grandes ciudades o capitales de provincia ,son personas la mayoría de ellas con recursos económicos mayores que la población que vive en comunidades excluidas.
Como hacer que estos avances tecnológicos, que personal calificado también pueda atender a esta población pobre, no es posible que una persona se quede ciega por cataratas, porque no puede tener acceso a una operación que cuesta 150 dólares ; es necesario pues, acercar el Hospital a los pobres para esto existen dos posibilidades o llevamos los pobres al hospital o el hospital lo acercamos a los pobres.
En este sentido planteamos lo segundo, tener jornadas periódicas de atención médica especializada (JAMES) en lugares cercanos a estas poblaciones ,una atención programada, con una selección minuciosa de casos y la previsión logística necesaria para la atención con seguridad y calidad, en estas jornadas tan bien se pueden seleccionar los casos que necesitan atención en el Hospital y se vera como el SIS cubre estas atenciones y como además se aprovecha la presencia del personal médico calificado para que capacite in situ al personal de los centros o puesto de salud en donde se realizan estas Jornadas.
VII.-MOMENTOS DE LA IMPLEMENTACION DE LA ESTRATEGIA
Proponemos tres momentos en la implementación de la propuesta una etapa previa a la intervención o de preparación, la intervención en si mismo y el proceso posterior al proceso de intervención que implica una evaluación, retroalimentación permanente al proceso
7.1.-ANTES DE LA INTERVENCION
La atención en la comunidad a través de la oferta móvil
La red de salud en base a indicadores previamente determinados definirá las comunidades excluidas o dispersas y conjuntamente a ello los establecimientos de salud Puestos y centros de salud responsable de su atención, aun no hay un consenso para definir estas comunidades pero se pueden utilizar criterios de : distancia al establecimiento de salud mas cercano que cuenta con profesional de la salud, pobreza expresado en NBI ,existencia o no de medios de comunicación y transporte e indicadores de salud ,especialmente coberturas de atención y presencia de servicios sanitarios básicos.
El otro paso importante es definir y conformar el equipo de atención itinerante, que debe estar conformado por un médico, enfermera u obstetriz, técnico de enfermería y un profesional de las ciencias sociales, u odontólogo, la conformación dependerá de las características de la población
La selección del equipo tiene que hacerse a nivel de la Red buscando en primer lugar que sean personas calificadas y preferentemente de la zona, por lo menos un tercio del equipo debe hablar como lengua materna la lengua de las comunidades a intervenir.
Conjuntamente con las autoridades de la zona se establecerá un plan de trabajo conjunto y un reconocimiento y presentación del e quipo a las autoridades locales y comunales intercambiando opiniones referentes a lo que se quiere hacer y tomando las recomendaciones de la población.
Se Capacitara al equipo en las estrategias de intervención mediante los manuales de procedimientos y atención basad en estándares, se capacitara en el manejo de sistema de registro e información a utilizar igualmente en instrumentos de recojo de información y material para la educación sanitaria personalizada.
Cada comunidad deberá contar con un diagnóstico elaborado en base al Llacctanchik o similar, y contará con un libro de registro de la atención integral del trabajo extramural en base a etapas de vida, éstos documentos deben estar en el Puesto de salud de responsabilidad y el libro de diagnostico quedara una copia en la comunidad.
Las atenciones tiene que ser planificadas y con previo conocimiento cuantitativo de la población por ciclo de vida, conocer el perfil socioeconómico, cultural y epidemiológico de la comunidad, no habrá atención a la demanda ni improvisada esta planificación previa hará que el equipo , material y medicamentos esté relacionado con lo que se va hacer en cada intervención
Se establecerá una “ruta sanitaria” en cada salida estableciéndose en lugares estratégicos , almacenes de medicamentos u equipos “ tambos sanitarios” que permitan una logística sostenible en la intervención, se debe mantener la comunicación con la comunidad y programándose la visitas de la oferta móvil respetando su calendario de actividades comunales y festivas.
Se deberá establecer comunicación permanente y fluida con los promotores de salud o parteras tradicionales existentes en la comunidad, los líderes de las organizaciones comunales deberán estar informadas de las fechas de intervención con anterioridad
Los agentes de la Medicina Tradicional que son reconocidos en las comunidades más alejadas deberán ser capacitados e invitados a articularse con los servicios de salud, su aporte será útil en la vigilancia comunitaria y en la articulación de la comunidad con los servicios de salud al ser parte de la comunidad conocen el Idioma y la cultura.
El fortalecimiento de la oferta Fija
Uno de los resultados de la atención en la comunidad por el equipo itinerante ,será el incremento progresivo de la demanda de atención por las referencias y la concientización de la población, para esto será necesario que el Puesto de salud ,responsable de estas comunidades debe contar con un equipo de atención permanente que garantice la atención en el mismo establecimiento durante por lo menos doce horas y esté disponible para la atención de urgencias y que periódicamente atienda a las comunidades cercanas sin descuidar la atención en el establecimiento ,debe contar con un equipo multidisciplinario de Profesionales del Área de Salud: médico, enfermera u Obstetriz, técnico de enfermería, se contara con la atención periódica de un Odontólogo y un trabajador del área social. Por parte de la MR o centro de Salud.
Es necesario establecer una minuciosa programación que permita la atención tanto en el establecimiento como en las comunidades y que todo el personal pueda rotar tanto en comunidad como atención en el establecimiento generándose una identidad y una corresponsabilidad entre el equipo móvil y el personal del establecimiento, este proceso debe contar con todo el apoyo político de las autoridades de la red y de la DISA.
Deberá elaborar y/o fortalecer un adecuado sistema de información y análisis que facilite la medición del avance y cumplimiento de la estrategia y también será un sistema de monitoreo, supervisión y evaluación de la estrategia propuesta por niveles. El acceso de la tecnología de los pobres y excluidos
Deberá iniciarse la coordinaciones con el equipo técnico de los Hospitales de mayor resolución debe identificar un interlocutor que estando en permanente comunicación con la red, deberá establecerse fechas tentativas de atención que pueden ser trimestrales, se debe prever la identificación de médicos especialistas que estén dispuestos y motivados de prestar esta atención, los recursos económicos para los viáticos y gastos de transporte.
El hospital debe contar con Equipamiento mínimo para dar la atención itinerante como: Carpas de atención, material y equipos, para fácil desplazamiento que garanticen la atención con comodidad y seguridad, será necesario preveer el equipo de transporte y comunicación para estas acciones Itinerantes.
Previa a la atención el equipo Móvil y el establecimiento responsable deberán haber seleccionado los casos que necesitan atención especializada, no puede seguirse promoviendo atención a la demanda que hace que se sature la atención con problemas simples que no necesiten atención especializada, la selección de casos también permite que los especialistas que acuden sean los necesarios y no como ahora que se subutiliza los recursos humanos del Hospital que acuden a la atención
7.2.-DURANTE LA INTERVENCION
Esta etapa se refiere a la atención en las mismas comunidades, es una interrelación entre el equipo móvil, los agentes comunitarios de salud, las autoridades comunales y las familias. La atención en la comunidad a través de la oferta móvil. En el análisis del trabajo de las ELITES o Brigadas tradicionales solo se encargaban de atender a la población en micro concentraciones, en donde solo se hacía tratamiento de enfermedades que los pacientes demandan, La atención de la comunidad deberá expresar la presencia y el reconocimiento a los esfuerzos del estado para estar presente en estos lugares alejados, y romper con el prejuicio de atención tradicional que es la entrega de medicamentos gratuitos.
En nuestra propuesta que ya fue validada en la experiencia de las brigadas en Ayacucho (red centro) el equipo itinerante deberían cumplir tres actividades: Provisión de servicios de salud, promoción de la salud y Articulación de servicios de salud con la comunidad
a) Provisión de servicios de salud
Establecer una línea basal de estado sanitario de la comunidad para la intervención y criterios de riesgo (perfil epidemiológico), esto se hará mediante la aplicación de Fichas familiares a toda la población estos resultados se vaciaran en un libro de atención integral organizado por ciclo de vida.
La utilización de estos instrumentos permitirá que la atención sea planificada, organizada y focalizada, permitirá identificar personas y familias en riesgo, hacer el seguimiento a los casos que así lo requieran y la caracterización de la patología frecuente por ciclo de vida.
La atención tendrá que ser de calidad con un enfoque intercultural que respete sus costumbres y creencias, teniendo en cuenta la privacidad y el afecto y respeto en la atención, la atención será incluida en el SIS, según sea el caso, los no afiliados al SIS recibirán medicamentos provenientes de un fondo rotatorio de solidaridad implementado por la Red con aporte de la Región y de la Municipalidad en una perspectiva de conseguir el aseguramiento universal para esta población
La atención se prestara a nivel individual, Familiar y en otros escenarios de la comunidad
A nivel Individual
Se brindará una atención integral en base a etapas de vida en Salud Integral: niño, adolescente, adulto, adulto mayor, y emergencias. Cada programa de Atención integral de salud, contiene un paquete de atención que debe estar plenamente estandarizado y contar con los insumos necesarios para atender la patología o el proceso diferenciado por cada etapa de la vida.
En todos los casos la atención será diferenciada si es hombre o mujerA nivel de la familia
La familia como núcleo de la comunidad también tiene que ser parte de la atención focalizada del equipo itinerante para esto utilizara criterios de riesgo que permita priorizar la atención a determinadas familias mas que otras esta priorización se hará en base a la ficha familiar Se promoverá los esfuerzos a fin de que la familia no solo este unida y dialogante sino que tenga un entorno social y ambiental adecuado. se busca mejorar la autoestima de la familia, los hijos y especialmente la mujer, mejora y practica de mejores hábitos sanitarios saludables y finalmente Promover la participación de la pareja en espacios sociales a nivel comunal
Complementariamente se buscara la mejora de la vivienda mediante un plan participativo de la familia y con apoyo de la comunidad, se promoverá un ordenamiento de la vivienda, mejorar las condiciones de hacinamiento mejorar los servicios básicos como acceso a agua limpia y segura, disposición de excretas y basura.
En otros escenarios de la comunidad
También se puede promover la atención de salud en otros escenarios como la atención de los niños en edad escolar, hacer por lo menos un examen trimestral a los niños de las escuelas, campañas de fluorización o desparasitación periódica de los alumnos, administración de vitamina A y otros micronutrientes necesarios.
También se debe trabajaren aspectos de salud con los clubes de madres y organización de vaso de leche, especialmente en aspectos nutricionales, despistaje del cáncer mamario y cuello uterino y acciones de planificación familiar. Con el apoyo del odontólogo se busca disminuir la incidencia y prevalencia de enfermedades buco dentales en la población escolar y gestante.
b) Promoción de la salud
El modelo de intervención de la oferta móvil está dirigida a facilitar el acceso y acercamiento del servicio de salud a las comunidades dispersas y excluidas, no solo para prestar atención si no desarrollar conjuntamente una propuesta participativa en salud bajo el enfoque de comunidades saludables.
La propuesta enfatiza el fortalecimiento de la organización comunal, el empoderamiento de esta y el desarrollo de la solución de sus problemas a partir de sus potencialidades, capacidades y recursos en alianza con las instituciones y los sectores públicos y privados.
La organización comunal y la participación de la población será un elemento clave en la propuesta orientada a mejorar la salud no solo por su participación directa en la atención de las enfermedades sino en el abordaje de mejorar todos los factores que son condicionantes de la salud, se promueve la participación de la mujer en espacios de decisión y el enfoque intercultural como elemento clave del proceso, las actividades estarán orientadas a:
Fortalecimiento de la Organización comunal
l elemento fundamental es el fortalecimiento de la organización comunal a través de una alianza entre las organizaciones existentes en la comunidad y conformar los comités de desarrollo social(CODECO) o el fortalecimiento de la organización que la comunidad identifique, se definirán sus funciones ye se hará la capacitación respectiva que fortalezca su liderazgo y promueva el trabajo democrático
Utilización de instrumentos de gestión Comunal
Una vez conformado el CODECO la tarea principal es el levantamiento de información, elaborando el diagnostico comunal (Llacctanchik) que es el elemento base para elaborar el plan de desarrollo comunal, los proceso de planificación deben concluir en la elaboración de perfiles de proyecto
Desarrollo y fortalecimiento de la capacidad de negociación de la comunidad
Los perfiles de proyectos elaborados serán negociados, financiados en espacios de concertación o ferias de salud y desarrollo, se promoverán encuentros comunales en coordinación con gobiernos locales a fin de intercambiar experiencias.
Uso de la información y evaluación de la mejora comunal
La comunidad tiene que disponer y manejar información, el procesos concluirá en la calificación del avance de la comunidad en su desarrollo utilizando indicadores trazadores y símbolos seleccionados por ellos mismos.
Desarrollo y promoción de entornos saludables
Familias:
A nivel familiar se promoverá la propuesta de familias saludables se identificaran familias y viviendas modelo que con apoyo de la comunidad se promoverán concursos de las mejores viviendas, para estimular la mejora y el cambio a nivel de familias y vivienda.
Escuelas:
Se impulsara la propuesta de Escuelas promotoras de la Salud que impulsa la dirección de promoción, de la salud, en coordinación con los centros educativos se capacitaran a profesores y APAFAS, en temas relacionados al cuidado de la salud.
Se promoverá encuentros de docentes, APAFAS y alumnos de las diferentes escuelas para la socialización de experiencias de escuelas promotoras de salud, se identificarán y premiaran a las escuelas modelo y se establecerán pasantías a las escuelas modelos.
Comunidad.
En base a la organización comunal se impulsara le proceso de planificación local participativa, el abordaje de los problemas de salud, saneamiento básico ,la promoción de la participación y la difusión y ejercicio de deberes y derechos en salud ,se busca que las comunidades tengan satisfechas sus principales seguridades en salud, educación, ambiente, vivienda, organización, alimentación y nutrición y mejores ingresos económicos, para lograr esto no se puede realizar solo desde la comunidad por lo que es necesario la concertación con instituciones y el estado, habrá una línea de base y una medición del desarrollo mediante indicadores de autoevaluación generados por la propia comunidad, se propondrá que existan comunidades modelo que serán premiadas y serán centros de pasantías.
Como una acción transversal a todo el proceso se impulsara la participación de la mujer en todos los procesos de desarrollo y en las tomas de decisiones a nivel familiar y comunal.
c) Articulación de la comunidad con los servicios de salud .
Una acción complementaria de la presencia en la oferta móvil en la comunidad es logra que el sistema de salud comunal se articule con el sistema de atención oficial y que a partir de este acercamiento de los sistemas exista una sinergia que con un enfoque intercultural pueda potencial izarse y atenderse de mejor manera a la población excluida.
Hemos identificados cuatro estrategias de articulación:
El trabajo con los agentes comunitarios de salud (ACS)
La afiliación y atención de toda la población a través del SIS
Establecer un sistema de referencia y contrarreferencia comunal
Establecer un sistema de vigilancia sanitaria a nivel de la comunidad
Reorientación de los servicios para una atención con enfoque intercultural
ESTRATEGIAS DE ARTICULACION
ACTIVIDADES
Trabajo con ACS e implementación y fortalecimiento del Sistema de Vigilancia Comunal
Identificación de los Agentes comunitarios que prestan atención en la comunidad
Capacitación, certificación y recertificación de los ACS.
Implementación y equipamiento de los botiquines comunales.
Seguimiento y acompañamiento permanente a los ACS.
Formación de la Asociación de Promotores de salud (APROMSA) de la zona de Influencia Distrital o provincial.
Promover la inclusión sanitaria a través del seguro integral de salud (SIS)
Promoción y sensibilización sobre los beneficios del SIS.
Afiliación al SIS de toda la población.
Atención en los diferentes planes(A, B, C, D) y otros según normas del SIS.
Coordinación y planificación ( pre y post intervención)
Atención a la población no asegurada al SIS, con seguro alternativo
Establecer un sistema de referencia y contrarreferencia comunal
Establecer el sistema a nivel comunal
Referencia y contra referencia de casos de urgencia o que necesitan mayor capacidad de atención
Vincular los establecimientos con los ACS
Establecer un Sistema de Vigilancia Sanitaria comunal
Identificación de las unidades de notificación a nivel comunal, ACS y otro actor sanitario Identificar el flujograma del sistema de notificación positivo y negativo
Capacitación al personal comunal y entrega de formatos de notificación
Seguimiento y monitoreo del sistema, retroalimentación en base a los errores
El fortalecimiento de la oferta Fija
El establecimiento está obligado a dar información sobre la situación de salud de las comunidades a intervenir, deberá conjuntamente planificar con la oferta móvil , al detalle, las atenciones que se realizaran en cada comunidad a nivel individual y familiar en base a riesgo o continuidad de la atención, esto se planificara en base al libro de registro extramural ,que permitirá identificar con nombre las familias y personas que recibirán la atención, dotar al equipo los insumos que se necesitaran en la atención como vacunas, medicamentos, formatos etc.
En el período en que la atención se está dando en la comunidad por la oferta móvil el establecimiento responsable de las comunidades debe seguir prestando la atención a la población con toda normalidad y con un equipo completo de personal, atenderán la población demandante y a las comunidades más accesibles.
Deberán estar en permanente comunicación con el equipo móvil para ver necesidades, referencia de pacientes o envío de material o medicamentos.
El sistema de afiliación y atención por el SIS tienen que ser iguales en el establecimiento que en la comunidad, la población no beneficiaria también deberá tener atención gratuita a través de un fondo de medicamentos asignado especialmente para estos casos.
En caso de recibir un caso referido tendrá que atenderlo o referirlo a otro nivel en base a procedimientos establecidos para el establecimiento según su nivel de resolución y complejidad de la atención.
El establecimiento recibirá atención programada de otros especialistas que sean necesarios para una atención integral, en el caso de la atención odontológica no será permanente si no periódica programada, igualmente en coordinación con el equipo itinerante deberá programas las fecha de atención odontológica en las comunidades según la necesidad y programación de atención preventiva
Dar cuenta de las actividades Planificadas y programadas a la Red y la comunidad.
El establecimiento sigue teniendo la responsabilidad de lo que haga o deje de hacer en las comunidades, el equipo móvil queda bajo su responsabilidad y el soporte operativo siguen siendo sus obligación.
Deberá contar con medicamentos de buena calidad, de bajo costo y en cantidades suficientes de acuerdo a la patología prevalerte y a los estándares históricos de consumo
Jornadas de atención Medica Especializada (El acceso de la tecnología de los pobres y excluidos)
Proponemos que cada tres meses se realicen campañas de atención especializada en un establecimiento de salud que este equidistante a la mayoría de las comunidades dispersas, durante tres meses el personal de la oferta móvil y el de la oferta fija tendrían que identificar pacientes que necesitan una atención especializada y que no se de urgencia
La atención será prestada por personal especialista del Hospital de mayor calificación y capacidad de respuesta en la región.
Una vez identificados los casos que necesitan atención especializada se invitan al especialista respectivo, complementariamente a la atención se realizaran pruebas de ayuda diagnostica de la mayor complejidad posible.
Será necesario que se garantice la seguridad de la atención, prever cualquier imprevisto que ponga en peligro la salud de las personas, la logística, mantener las reglas de bio-seguridad y asepsia serán claves en la atención de estas jornadas, cualquier fracaso en este tipo de atenciones las llevaran al desprestigio y se frustrar este intento de llevar la tecnología a los pobres.
III.-DESPUES DE LA INTERVENCION
La atención en la comunidad a través de la oferta móvil.
Después de terminada la atención de las comunidades en una ruta(Ruta sanitaria) pre- establecida y coordinada y planificada con la comunidad y el PS responsable de este comunidades ,el personal de la oferta MOVIL entregará la información, verbal y escrita al personal del establecimiento, actualizando al información necesaria y relevante para el seguimiento de casos, complementación de tratamientos o alerta sobre personas o familias en riesgos, se encargara al personal responsable de la comunidad hacer el respectivo seguimiento de casos que necesiten atención o seguimiento especialmente embarazos o niños o adultos con enfermedad que pueda complicarse .
Aquí juegan un rol Importante los ACS , especialmente los promotores de salud que harán el seguimiento de casos, seguimiento de las instrucciones del personal de la oferta móvil para el seguimiento de casos en estado crítico o que necesiten continuidad en tratamiento u observación periódica.
En esta etapa el sistema de Vigilancia comunal debe estar en pleno funcionamiento, cada semana el ACS responsable de la Vigilancia comunal hará llegar al establecimiento de salud de responsabilidad la información negativa de casos según el formato correspondiente ,en el caso que se presente un caso sospechoso de enfermedad de notificación obligatoria se hará de manera inmediata
El fortalecimiento de la oferta Fija
Una forma de fortalecimiento del establecimiento de salud responsable de la atención a las comunidades dispersas es que cuente con personal capacitado para atender o referir, según sea el caso, a los pacientes que acuden al establecimiento, es necesario que la brigada o ELITE conformada por personal profesional pueda elaborar e implementar un programa y paquete educativo para el personal del establecimiento, en base a la patología prevalerte de la zona, la actualización necesaria para poner al día los diagnósticos y tratamientos de acuerdo con los avances tecnológicos vigentes, además de implementar conocimientos, nuevas metodologías e instrumentos que faciliten el trabajo ,tanto intra como extra muros.
Otro elemento a ser fortalecido es el sistema de información ,el establecimiento debe tener al día la información del ámbito, coberturas de atención, identificados, afiliados y atendidos por el SIS, identificación de personas ,familias y comunidades bajo riesgo, esta información estará de manera visible ,simplificada y actualizada por lo menos cada mes, debe incidir en el aporte que hace la oferta móvil a la mejora de la cobertura y la atención, ver si se ha aumentado la demanda con la inducción en la comunidad.
Para esta tarea la presencia actualizada del libro de trabajo extramural es fundamental, el cual una vez actualizado se dejara en el establecimiento hasta la aproxima salida de la brigada o equipo móvil a la comunidad.
Se tendrá una reunión del equipo técnico del establecimiento con la ELITE para analizar y evaluar, la estrategia los resultados y ver las actividades pendientes de atención, estas reuniones se harán cada vez que el equipo móvil termine su atención mensual en la ruta determinada previamente.
El acceso de la tecnología de los pobres y excluidos.
Después de terminada las jornadas de atención especializada (JAMES) debe evaluarse los resultados de esta campaña no solo en números sino relacionándola con la programación previa, la calidad de la atención, la percepción de los usuarios, los costos de las mismas y la seguridad en la atención.
En el caso de exámenes de laboratorio exámenes auxiliares hay que garantizar que los resultados lleguen al usuario y no solo se queden en diagnostico si no habrá que plantear una estrategia de atención según los resultados.
En el caso de atención quirúrgica cada caso deberá contar con un seguimiento riguroso para prever complicaciones o continuidad de tratamientos o cuidados.
También, se habrá de tener una reunión con el personal técnico de los hospitales para evaluar conjuntamente la jornada y proponer una fecha tentativa para una próxima atención, se terminara esto con un informe escrito que será discutido entre la rede y el Hospital buscando la mejora permanente de estas actividades hasta constituirlas como actividades periódicas rutinarias de la red de atención.
Se promoverá que todos los costos de atención sean asumidos progresivamente por el SIS a fin de darle sostenibilidad y continuidad a estas atenciones especializadas
VIII.- SISTEMA DE INFORMACION
Para el monitoreo y evaluación de esta estrategia es necesario contar con metodologías e instrumentos que permitan la medición del procesos, el efecto y el impacto de lasa acciones, para esto ya se han probado una serie de instrumentos que pueden apoyar la implementación de la estrategia.
La información básica deberá estar recogida en la Ficha Familiar (FF)esta información será de la familia nuclear, cada ficha tendrá un numero que coincida con el numero de la vivienda, la cual se consolidara en un registro comunal que el establecimiento deberá tener siempre actualizado ,este registro ha recibido varios nombres como libro de trabajo extramural (LTE) en Cajamarca hasta libro de atención por ciclo de vida en Ayacucho
Este sistema de registro comunal, que también puede ser aplicado a un barrio, una manzana en el área urbana, este sistema deberá recoger el total de familias, niños, MEF y adultos, el personal de salud tanto de la oferta móvil como del establecimiento utilizará este registro tanto para planificar sus actividades del mes, de regreso a la base deberán actualizar el libro con datos de nuevos nacimientos, fallecimientos, migración, etc.
IX.-MONITOREO Y EVALUACION
Toda actividad social y sanitaria deberá ser monitoreada y evaluada con el propósito de mejorar la estrategia y logar los objetivos de la atención en la población, el monitoreo y evaluación de los equipos de la oferta móvil, se desarrollará en los mismos ámbitos de intervención y será incorporado a los programas y cronogramas de medición de la Red de atención y trimestralmente en los procesos de evaluación que realiza la DIRESA, sin embargo la evaluación local será la mas importante.
QUE MEDIR?
Si bien la evaluación permitirá conocer el avance en el logro de los objetivos y resultados esperados en base a la comparación de lo encontrado con el patrón de referencia planificado, es necesario saber que queremos medir.
o principal que debe medirse es el efecto de esta estrategia que es la inclusión sanitaria que es un paso previo a la inclusión social ,en segundo lugar mediremos la calidad de la atención estará relacionada directamente a la oferta de servicio con enfoque de interculturalidad y en tercer lugar el uso de recursos para la estrategia, cuanto de los recursos estamos asignando a la atención de los pobres y excluidos, esto no quita que tenga que medirse la coberturas de atención pero como parte de la atención Universal y la inclusión social y no como el efecto de los programas de salud en la comunidad
[1] Proyecto de Atención a Comunidades Dispersas,Linea de Base, Ayacucho 2001
[2] ENDES IV (2000)
[3] ENDES IV,2000)
[4] Hugo de la cruz
[5] Hugo de la cruz
[6] Indes. La inequidad en Perú y América Latina
[7] Población que vive con menos de1 dólar diario
[8] Mapa de pobreza de Foncodes 2002 .......
[9] Cuadernos PACD ,Cangallo 2001
[10] Adaptación de texto de Tania Sarmiento, comunicación personal
[11] Atención Integral de salud a Comunidades Excluidas y dispersas, Norma técnica MINSA 2004
[12] Red Vilcashuamán.Ayacucho 2001
[13] Modelo de atención a comunidades excluidas, DISA Cajamarca 2005
[14] Atención Integral de salud a Comunidades Excluidas y dispersas, Norma técnica MINSA 2004
[15] Estrategia de atención a comunidades excluidas Ayacucho 2004
[16] Lastres Juan, La salud Pública y la prevención de la Viruela. Ministerio de Hacienda y Comercio,1957.
[17] Cueto Marcos, El regreso de las epidemias. Instituto de Estudios Peruanos, Lima 1977.
[18] PAAG-PASA. Manual de operaciones del equipo itinerante. MINSA, enero 2000.
[19] Adaptado del Modelo de Atención en salud, DISA Ayacucho, Ayacucho 2004
[20] La Organización Panamericana de la Salud conceptúa a las prácticas sociales en salud como“el conjunto de hechos y actuaciones socialmente reconocidos y ejecutados por las sociedades, ya sea colectiva o individualmente”
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