Antecedentes de la Participación comunitaria en salud en el Perú
G&C Salud y Ambiente
En el Perú, diversos esfuerzos han sido realizados en torno a la participación comunitaria en salud, múltiples experiencias locales se han desarrollado, la gran mayoría desconocidas por no haber sido escritas o expuestas; la concepción de participación social ha devenido desde el colaboracionismo utilitario a la verdadera intervención en la toma de decisiones; este proceso aun esta en construcción y es necesario analizar desde su historia, las perspectivas ,su utilidad real y las tareas pendientes para lograrla.
A mediados de los ochenta,
En esta propuesta lo local cobraba gran importancia. A este nivel (local), se daban las posibilidades de integrar los recursos de salud, incluyendo los hospitales, centros y puestos de salud, en una red de servicios interrelacionados con niveles de atención acordes a las necesidades de salud de la población; en este sentido, la atención de salud a nivel local, es parte fundamental del sistema nacional de salud, al cual vigoriza confiriéndole una nueva direccionalidad.
La participación de la comunidad mediante el establecimiento de una relación de responsabilidades recíprocas es de fundamental importancia para el desarrollo del nivel local, el tamaño de la infraestructura y la población a cargo del nivel local de atención de salud varía de acuerdo a la realidad de cada región.
En 1992 el MINSA formuló la propuesta de Zonas de Desarrollo Integral de
La experiencia de los Silos no se consolido quedando solo su” esqueleto” geográfico –poblacional que tomo varios nombres como UTES, UBASS, ZONADIS pero que no priorizo la participación social como un hecho trascendental, priorizándose el concepto de descentralización y autonomía regulada, al servicio de la burocracia misma o de nadie.
Otra de las experiencias importantes de la participación comunitaria en salud en el Perú se dió a partir de 1994 con la constitución de los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS), declarando de interés nacional y de necesidad pública la ejecución del Programa de Administración Compartida (PAC) de los establecimientos de salud del nivel básico de atención. El CLAS era un mecanismo de cogestión con la comunidad, que promovía la participación social y la vigilancia social de los servicios
Aún después de doce años de desarrollo, las Asociaciones CLAS siguen siendo para algunos un enigma atrayente, para otros una apuesta escéptica y para algunas comunidades rurales y urbano marginales una realidad satisfactoria[4].Algunos críticos del Programa, incurren en la descalificación del mismo basándose en el mal desempeño de determinado CLAS o grupo de CLAS. Se cae así en la tentación de generalizar a partir de una experiencia particular. El desempeño de CLAS no puede evaluarse por el desempeño de una Asociación sino que tiene que ser abordada desde un punto de vista integral y nacional.
Según Altobelli[5] «el CLAS fortalece a las organizaciones que se involucran en su cogestión y tiene aceptación y apoyo de la comunidad porque mejora el servicio de salud; «Los indicadores de organización clínica, calidad de asistencia y equidad, mejoran en las dependencias CLAS frente a las no CLAS... los clientes CLAS tienen menos tiempo de espera... En las áreas rurales más pobres, con una clasificación de pobreza C o D, el CLAS presta servicios gratuitos a una proporción más elevada de clientes exonerados que las dependencias no CLAS. Lo contrario se da en las áreas rurales no pobres, clasificadas como A o B, donde las dependencias no CLAS son las que exoneran a un mayor porcentaje de clientes.
Según Valle, Soto, Monteagudo, Espinola y Laurent[6], «con los CLAS, la cobertura y calidad de los servicios se ha incrementado. Esta experiencia está posibilitando crear un espacio de democracia y descentralización, de concertación y de consensos, incorporando en la planificación y gestión, aspectos de la problemática local y generando la participación de la comunidad en sus soluciones».
Para Carrasco, Arroyo, Mendoza y Salazar[7] «en los CLAS existe participación activa de la sociedad civil en la administración de los servicios, concentrando sus acciones en el apoyo administrativo, toma de decisiones sobre el manejo del presupuesto (lo que llega del MINSA y los ingresos propios) para los gastos del establecimiento y participación en las decisiones sobre el personal que trabaja en el servicio. El rol de participación en el Plan de Salud Local, su monitoreo y evaluación es relativo, pues depende fuertemente de las capacidades de los profesionales para establecer relaciones paritarias que empoderen la demanda».
Es importante también considerar, que el desempeño de una Asociación CLAS tiene varios condicionantes, entre ellos el proceso de su creación, el monitoreo y apoyo técnico por parte de la Región de Salud, los antecedentes de participación comunitaria en el área del CLAS y la propia conducción del Programa desde el Nivel Central
Los equipos comunales de salud (ECOS)- Comités de desarrollo comunal CODECOS.
En Cajamarca a inicios de los noventa como un mecanismo para responder a la compleja situación sanitaria del ámbito los servicios de Salud desarrollaron una propuesta de trabajo extramural denominada trabajo comunitario el que se define como “el conjunto de acciones que el personal de los establecimientos de salud realiza en las comunidades o caseríos bajo su responsabilidad, en coordinación con los agentes de salud y otros líderes de la comunidad[8]. El trabajo comunitario buscó ampliar el campo de relación entre los servicios de salud y la comunidad permitiendo así un conocimiento mutuo y compartir intereses comunes.
La comunidad con el reconocimiento de su problemática y sus potencialidades organiza su demanda y la prioriza, la cual se plasma en los planes comunales y empieza a compartir responsabilidades con los diferentes actores para solucionar sus problemas y necesidades identificadas dejando de lado el rol tradicional en que otros le solucionan el problema, se abre paso a la autogestión del problema.
El trabajo comunitario estaba orientado a implementar diversas acciones la primera acción relevante fue el Fortalecimiento del sistema comunal de salud existente en las comunidades, mediante seguimiento y educación continua a los agentes comunales de salud : promotores, parteras tradicionales, Juntas Administradoras de Agua Potable (JASS), Equipos Comunales de Salud (ECOS), mejora de los botiquines comunales, implementación del sistema de vigilancia epidemiológica y promoción de la medicina tradicional. La segunda acción fue implementar con el enfoque de riesgo que se plasmó en: búsqueda de una metodología que lleve a la identificación de personas, familias o comunidades con mayor riesgo y que ayude a la focalización de la intervención y seguimiento individual o colectivo, Promoción de la participación comunal, en la en la gestión de los servicios de salud (Encuentros intercomunales, Planificación local , Trabajo con enfoque genero.
En Ayacucho en el camino de construir la propuesta de Comunidades Saludables, el personal de salud induce la formación del Comité de Desarrollo Comunal (CODECO) comité que articula todas las organizaciones existentes en la comunidad o que puede ser la misma organización de
Los CODECO y sus comités especializados trabajan en base al autodiagnóstico de sus carencias y potencialidades y formulan e implementan planes de desarrollo comunal. Los CODECO han dado resultados especialmente exitosos en las regiones de Ayacucho y Cajamarca; tienen la virtud de articular diversas formas específicas de organización, tales como los sistemas de vigilancia de la salud, las juntas administradoras de servicios de saneamiento y los comités de educación. Eligen democráticamente a sus agentes, en reconocimiento de sus particulares destrezas y conocimientos; de esta forma, dichos agentes gozan de legitimidad social[9]. Los Comités de Desarrollo Comunal CODECO, impulsan el fortalecimiento institucional y de gestión de las comunidades, y cumplen un rol fundamental en la vinculación y articulación entre las comunidades rurales y los gobiernos locales.
Sistemas de Vigilancia Comunal en Salud (SIVICO)
El SIVICO es una estrategia de gestión para la participación comunitaria que articula a los diferentes actores sociales a través de mecanismos cuya finalidad es vigilar y promover el auto cuidado de la salud individual y comunitaria. El SIVICO tiene como actores a todos los miembros de la comunidad, aunque juegan un rol clave quienes han sido capacitados como agentes comunitarios de salud. Ellos son los encargados de conducir el proceso de implementación del SIVICO y lograr la participación activa de todas las familias para trabajar en coordinación con los especialistas locales del Sector Salud. Desde este sistema, que moviliza la voluntad y la disposición de las familias y las comunidades, es posible construir un diagnóstico situacional de cada familia, identificando a los niños menores de tres años y detectando su estado nutricional; así como a las mujeres embarazadas, lactantes y en edad fértil. A partir de esta información base, el SIVICO desarrolla acciones de seguimiento al individuo y familia a fin de posibilitar que superen situaciones críticas. Es de destacar el caso de la región Ancash, donde el SIVICO ha sido reconocido normativamente como modelo para la implementación de las acciones de salud a nivel comunal.
CARE Perú ha vendido trabajando este proceso desde el año 1998 con apoyo del Proyecto Multisectorial de Población – PMP financiado por DFID y USAID han elaborado manuales y guías donde se describen aspectos teóricos de la participación, gestión del proceso de participación comunitaria desde las instituciones de salud, la estrategia ha sido ejecutada desde las instituciones de salud y enfatiza en la gestión del proceso de participación comunitaria, y se operativiza en tres etapas[10] la primera etapa: Sensibilización y capacitación, relacionada con la sensibilización del personal de salud del establecimiento, fortalecimiento de sus competencias especialmente las relacionadas la trabajo comunitario; la segunda etapa: relacionada con la organización comunal, que se inicia con la sectorización del ámbito geográfico-poblacional,
Este sistema se orientó básicamente a la vigilancia de la mortalidad materna, el eje de la acción son los promotores de salud que reciben capacitación y trabajan mediante la sectorización de familias (20 ó 30) y son los responsables de su vigilancia en los aspectos de salud del niño, gestantes, inmunizaciones, enfermedades endémicas y, en algunos casos, de violencia familiar.
Se ha querido darle a través de la promoción de la salud un nuevo enfoque a la participación social de los SIVICOS, sacándolos de la vigilancia epidemiológica hacia un enfoque de desarrollo social, simil a los CODECOS ,sin embargo, la historia pesa más que las buenas intenciones.
[1] Ministerio de Salud / Organización Panamericana de
[2] Ministerio de Salud / APRISABAC: Vigencia de la atención primaria en el proceso de modernización del sector salud; Experiencia del proyecto APRISABAC en Cajamarca – Perú (1991 – 1997). Cajamarca, febrero de 1998.
[3] Poder ejecutivo: Decreto Supremo Nº 002-92-SA: Reglamento de organización y funciones del Ministerio de Salud. Lima, 20 de agosto de 1992.
[4] Resumen del artículo escrito por Dr. Ricardo Díaz Romero, publicado en Gestión Médica, Edición 226, Año 6, del 25 de junio al 01 de julio del 2001. Pp. 18-19.
[5] Altobelli Laura. El desafío de
[6] Valle Gladys, Soto Rosario, Monteagudo Luz Marina, Espinola Luz, Laurent Abel. Salud y Comunidad CLAS: Una experiencia compartida. Centro Guamán Poma de Ayala. Print. S/f.
[7] Salazar Fernando, Carrasco Víctor, Arroyo Juan, Mendoza Walter. El programa de Salud Básica para Todos y los Comités Locales de Administración de Salud: dos modelos de Reforma de
[8] DISA CAJAMARCA, Manual de trabajo Comunitario, APRISABAC 2000
[9] CARE ,Participación comunitaria, Sívico, Diciembre 2002
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