La nueva demanda ante la oferta vieja.

La atención a las comunidades pobres y excluidas,a través de las ELITES,brigadas, ha recibido en los últimos años especial interés, pero poca evaluación seria, sobre su efectividad y el beneficio concreto de su valor agregado;la venta de una imagen mediática de mostrar que "se esta haciendo Algo"por los pobres y excluidos;desde fines de los años noventa la propuesta de oferta móvil en las comunidades tuvo una buena acogida, sin embargo,la rutina ,la falta de continuidad y la ausencia de una reflexión sobre los resultados de esta intervención ha generado que esta propuesta se vaya deteriorando y pierda su valoración real en las comunidades,la rutina ha llevado a que esta intervención se vea como la simple entrega de medicamentos y la atención superficial de sus síntomas.
Diríamos que las "brigadas" ya no tiene la valoración que tenia al inicio ,por un lado la falta de apoyo a esta estrategia, pero por otro lado una población, que por la comunicación masiva y los medios de información que llegan a mas lugares,han generado una demanda de atención diferente,ya no quieren paracetamol ni ibuprofeno que siempre reciben para"todo",quieren ecografía, radiografias, endoscopias y lentes;ya en los conos de Lima,tener estos métodos de diagnostico a bajo costo han acercado la tecnología a los pobres urbanos,por que los pobres rurales no deben tener acceso a estos métodos?
Mientras 3,000 establecimientos de Salud están ofertando EDA e IRA,las comunidades quieren otra cosa;los CLAS que pueden contratar personal,ya no contratan médicos generales,contratan oftalmólogos por algunos días, dermatólogos o gastroenterologos,la demanda ha cambiado,se ha"sofisticado",por lo tanto los niveles de atención y la complejidad ya no es la misma desde hace 10 años,ha cambiado y las DIRESAS y el MINSA no se dan cuenta.
Es un tema para discutir y repensar...todo cambia , menos los servicios de salud del cretásico.

ROL DE LAS REDES Y LA APS

En contexto social como el nuestro existen muchas deficiencias en el sistema sanitario , el ministerio de salud ha resumido lo siguiente como los principales problemas de sistema de salud:

• Uno de los problemas es que hay insuficiente aseguramiento en salud, por lo tanto una población empobrecida y que no tiene accesos al servicio.

• Se calcula que 25% de los peruanos no acceden a ningún tipo de servicio.

• La descentralización del sector salud esta incompleta ó sea todavía hay un centralismo y las competencias regionales no se han transferido.

• Hay una insuficiente calidad de servicio, la oferta es inadecuada no se esta haciendo muchas cosas por las poblaciones excluidas y dispersas.

• Hay un inadecuado desarrollo de recursos humanos.

• Hay ineficiente acceso y disponibilidad de medicamentos especialmente para los pobres y hay un alto gasto de bolsillo.

• Deficiente rectoría.

• No hay una orientación reguladora.

• Deficientes sistemas de información.

• Poca participación ciudadana en el desarrollo de propuestas y establecimiento de compromisos, en el quehacer sanitario, en la gestión en salud y la vigilancia de salud.

Esto es una síntesis del diagnostico realizado en el 2007 el Ministerio de Salud (MINSA)sobre los principales problemas del sistema de salud; todos esto tiene su expresión en la persistencia o incremento de las brechas sanitarias, por ejemplo. Al contrastar las décadas ’70 y ’80, las brechas de inequidad en la reducción de mortalidad infantil entre provincias aparecen nítidamente ,durante los ’90 ,la brecha entre los pobres y los ricos se incrementa en relación a los años ochenta, y si comparamos lo que ha pasado entre los años 1996 y 2000 la brecha se ha reducido para la gente que tiene mas recursos, sin embargo para la gente mas pobre la brecha de mortalidad se mantiene igual o se incrementado; esto quiere decir que par algunos han mejorado su situación pero los más pobres probablemente, mantengan o se haya abierto más la brecha de mortalidad en menores de 5 año.

Entonces, nos lleva a pensar que no podemos seguir pensando que la salud es la ausencia de enfermedad sino debemos entender la salud como un Bienestar, esta percepción se explicita mejor en los postulado de la carta de Ottawa que dice que “para tener una buena salud necesitamos paz, educación, vivienda, alimentación, ingresos económicos, un ecosistema, justicia social y equidad; estando de acuerdo en esta definición, como desde los servicios de salud podemos ofertar mejor salud? Conseguir este tipo de bienestar no necesariamente se encuentra en los servicios, la solución se encuentra fuera de los servicios de salud, la pregunta es como acceder a estos componentes sociales, como hacer para tener estas cosas den una mejor salud.

Conseguir bienestar, está relacionado a los componentes de la salud, es decir hay proceso sociales que influyen directamente en los indicadores sanitarios, por ejemplo en México los casos de malaria se incrementan en la etapa de crisis económica, esto quiere decir que muchas de las enfermedades se relacionan con el entorno social, en otros lugares el cáncer gástrico está relacionado al desempleo o a las condiciones de trabajo, el strees y enfermedades coronarias con el desempleo y la tension emocional

La desnutrición que es problema muy de moda actualmente, vemos que los factores determinantes de este estado no están solo en la provisión de alimentos, si no en otros factores decisores como el nivel y tipo de educación de las madres, la educación de la mujer determina el 43% del buen crecimiento infantil , la alimentación solo otorga el 26 % ; siempre hemos pensado y actuado pensando que la desnutrición es un problema de alimentación y hemos tenido 20 años de programa de suplementos y complementos alimentarios que no han servido para tener una concreta reversión de la situación; abordar la desnutrición debe tener un enfoque multidisciplinario y multisectorial, para lograr la solución tenemos que articularnos con elementos como saneamiento, las condiciones de educación, trabajo de la mujer,mejora de la vivienda y también a la alimentación pero no solo alimentación.

Entonces decimos que estos determinantes definen el escenario en donde se presenta o no la enfermedad, en estos lugares esta el individuo, la familia, la comunidad y otros sistemas que van hacer sostenibles los cambios, los valores, la equidad y la solidaridad; entonces este es el reto la salud en positivo, pensar en lo que determina y no solo en lo que genera riesgo de enfermar.

Si analizamos los determinantes sociales con mayor evidencia en cuanto a su influencia en la Salud tenemos:

1. · Ingreso económico y la posición social.
2. · El empleo y las condiciones de trabajo.
3. · Educación.
4. · Equidad de género.
5. · La existencia de apoyo social.
6. · Entorno ambiental y social.
7. · Hábitos personales
8. · Alimentación
9. · Desarrollo de los niños y las niñas
10. · Cultura, valores y tradición étnica
11. · Servicios de Salud en Cantidad y Calidad
12. · Urbanización

Como vemos uno de los determinantes son los servicios de salud, por lo tanto si no abordamos los determinantes restantes poco podemos hacer desde lo servicios de salud, desde los servicios de salud no vamos a poder dar salud, podremos cuidar la enfermedad, prevenirla en algunos casos pero no definir su existencia. Entonces; el reto de cómo a partir de los servicios de salud puedo integrar estos otros determinantes.

La mayor parte de los casos que necesitan de los servicios de salud , no son severos ni de gran magnitud; la severidad y magnitud solo se circunscribe a pequeño porcentaje de casos, por lo tanto el primer nivel de atención es más importante y abarca una mayor necesidad que aquellos casos que necesiten una atención especializada o calificada en un nivel III.

Toda situación insatisfactoria, genera la preocupación y acción para revertirla, la OPS ha propuesto una serie de cambios que deben hacerse efectivos para mejorar la situacion de los sitemas de salud.

LOS CAMBIOS NECESARIOS EN SALUD( según OPS)

· Cambios de los hábitos, cultura y comportamiento del personal de salud.

· Cambio en la relación con la población, respetando sus derechos y compartiendo la administración de los servicios.

· Cambio en la distribución de los fondos, concentrándose en los pobres.

· Cambio en el manejo financiero, dando autonomía y controlando resultados

· Cambio de forma de administración y una gerencia moderna

· Cambio de la organización del sistema de salud

Los cambios tienen áreas de decisión en el gobierno, en políticas en la asignación de recursos, en mejora de los proceso administrativos y en la gerencia del Estado o del territorio, respecto al cambio organizacional del sistema de salud debemos preguntarnos que queremos en este campo.

QUE SISTEMA DE SALUD QUEREMOS….

Queremos un sistema de Salud Nacional o regional justo que iguale en el acceso a las oportunidades de acceso a toda la población.

Debemos pensar primero en un sistema que de protección social para todos, con equidad, integralidad y control de la población, para eso es importante la descentralización lo que ahora se llama “municipalización” proceso que se refiere a entregar la decisión a quien esta cerca de la acción, el desarrollo de redes resolutivas de servicios, pactos o acuerdos sociales por la salud, el fortalecimiento de las funciones esenciales de la salud publica, la evaluación del desempeño de ESSALUD y del Seguro integral de salud(SIS) y en segundo lugar una renovación de compromisos con la atención primaria como una vía completa de implementación de la salud de la familia, entonces aquí necesitamos reorientar nuestros modelos de atención con un énfasis de atención primaria donde la equidad debe ser una prioridad. No hay que perder el tiempo definiendo la equidad, a la inequidad hay que sentirla para actuar.

La mejorar la calidad de atención, mejorar las cualidades humanas en la atención de los servicios de salud, la mejora de la gestión y un financiamiento suficiente optimizando en la distribución y en el uso.

Entonces, lo que queremos cambiar un modelo de atención agotado por otro modelo de atención adecuado a la situación geosocial propia, aquí tenemos una realidad "A" y tenemos que pasar a un modelo de una realidad mejor y diferente o B. Por lo tanto ,debemos aspirar a un modelo de atención con acciones integrales, reconociendo el contexto social económica, que sea selectivo en sus actividades de promoción, curación y rehabilitación, que de y garantice la continuidad de la atención en los episodios y a lo largo de la vida, que sean interdisciplinaria y que movilice los servicios sociales y que tenga una capacidad resolutiva definida, de acuerdo a las posibilidades y demandas de la población.

CRITERIOS PARA LA CONSTRUCCION DEL MODELO DE ATENCION

Debemos apostar por que cualquier modelo de atención que se defina tenga por lo menos las siguientes características, pensar en modelos así será la expresión o generación de un proceso de reforma de salud en un territorio determinado

• Universalidad
• Equidad
• Eficacia Social
• Integralidad/ complejidad/ continuidad
• Calidad
• Eficiencia Social
• Descentralización y participación social
• Intersectorialidad

MODELO SANITARIO

En este enfoque, el modelo sanitario deberá estar basado en la construcción de redes de atención y reconociendo que su base primordial será la estrategia de la atención primaria de la salud, como enfoque más efectivo en el mejoramiento de la salud de la población y en el logro de una cobertura mas uniforme, propiciando la participación responsable y comprometida de todos los actores.

Este modelo sanitario tiene una construcción colectiva y a lo largo de los años se ha ido fortaleciendo y mejorando un hito importante en este proceso ha sido sin duda Alma Ata

La propuesta de ALMA ATA 1978, se resume en lo siguiente:

· Política: Salud para todos.

· Estrategia: Atención Primaria de Salud.

· Efectora Fundamental: Medicina Familiar.

· Ejes: Participación Comunitaria; Acción Intersectorial; Descentralización;· Tecnología Apropiada.

El modelo de atención de una red, que tiene como estrategia básica la APS, la intervención tiene que estar basada en la atención de la familia como el centro de la atención ,un sistema de Salud basado en la APS debe tener las características siguientes.

SISTEMA DE SALUD BASADO EN LA APS

Un sistema de salud basado en la APS esta conformado por un conjunto de segmentos estructurales y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables para la población y promueven la equidad. Presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, con énfasis en la prevención y en la promoción y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la selección.

REDES DE SERVICIOS DE SALUD

¨ Un sistema de salud basado en la APS, deberá tambien, estar basado en la construcción de redes de atención, definiremos una Red de Atención en salud como “ Conjuntos de unidades, públicos y privados, productoras de servicios de salud, de diferentes niveles de complejidad, capacidad de resolución y costos de operación, Intercomunicados e Interrelacionados por una red vital, social y económica cuya articulación funcional y administrativa que garantiza la previsión del paquete de servicios de salud al individuo, la familia y la comunidad en una determinada investigación, con eficiencia y calidad”

Las redes en el Perú han tenido amplia normatividades y limitada operatividad, lo que se han creado hasta la fecha son delimitaciones geográficas, una red que es más que esto, es un espacio geosocial, es un espacio geográfico donde vive gente que siente, que piensa, que tiene necesidades y por lo tanto una propuesta de redes no es una limitación de establecimiento sino la integración productiva de todos su actores ,para identificar los problemas y plantear y ejecutar las alternativas de solución.

La mejor definición de lo que son las redes la da Mario Rovere de OPS..

"Para nosotros, redes son redes de personas que conectan o vinculan personas, aunque esta persona sea el director de la institución y se relacione con su cargo incluido, pero no conectan cargos entre sí, no conectan instituciones entre sí, no se conectan computadores entre si, no se conectan personas, por esto se dice que redes es el lenguaje de los vínculos, es fundamentalmente un concepto vincular"

En esta lógica una red optima es la articulación de los servicios de salud con sus necesidades de dar continuidad atención de calidad, la comunidad con el compromiso de formar espacios saludables y las instituciones como entes de gobierno que dar direccionamiento y recursos.

Problemas a Enfrentar por las redes

A través de este tipo de organización se busca enfrentar los siguientes problemas:

· Exclusión en el uso de los servicios de salud, entre el 15 al 25 % de la población no accede a servicios de salud, debido a razones económicas o de accesos (geográfico y Cultural).

· Modelo de gestión predominantemente centralista que presenta limitaciones pára la circulación de recursos hacia lugares que los necesitan de manera prioritaria.

· Modelo prestacional con una perspectiva recuperativa, en muchos casos con altos costos, por ausencia de esquemas de coordinación y colaboración entre establecimientos del Ministerio de Salud, seguridad social, sanidades de las fuerzas Armadas y Policiales, municipios y organismos privados.

· Limitados esquemas de referencia y contrarreferencia entre establecimientos de salud.

· Discrepancias entre la oferta disponible y las demandas de la población ubicada en su jurisdicción.

· Existencia de unidades administrativos para poblaciones exiguas, mientras que en otros ocurre lo contrario.

· Debilidades en los mecanismos de supervisión, monitoreo y evaluación.

VENTAJAS COMPARATIVAS DE CONTAR CON UNA RED DE SERVICIOS DE SALUD

Trabajar en Red permitirá:

· Mejorar la utilización de los recursos disponibles en función de las necesidades de salud de la población, beneficiando a los grupos mas desfavorecidos.

· Elevar la eficiencia y equidad en la prestación de servicios considerando su distribución geográfica.

· Reorientar la consulta ambulatoria y de internamiento de baja y mediana complejidad optimizando y complementando los servicios básicos y especializados.

· Optimizar la inversión en infraestructura y equipos, elevando el nivel de resolución de los establecimientos de la red para atender los establecimientos de la red para atender las necesidades de salud de la población, de acuerdo a las prioridades sanitarias. igualmente podrian generar otras externalidades como:

• Motivación
• Espíritu de equipo(sentido de pertenencia)
• Toma rápida de decisiones
• Grado de reacción
• Asumir riesgos

Objetivos de la Red de Servicios de Salud, implementar una red permitirá logra los siguientes objetivos

• Asegurar un flujo eficiente de recursos destinados a la producción de servicios.
• Contribuir con la descentralización administrativa y financiera de los servicios.
• Organizar y a adecuar la oferta y demanda de servicios de salud.
• Brindar prestaciones de salud individual y colectiva, satisfaciendo las necesidades de atención con el mínimo de defectos posibles.
• Facilitar la administración y reducir los costos administrativos de las direcciones Regionales o Subregionales de salud ( reducción del numero de unidades de gestión).
• Lograr economía de escala para la gestión de los procesos pertinentes.

Así, la red de SERVICIOS DE SALUD se concibe como la circulación de recursos y capacidades entre establecimientos de variada categoría y capacidad de respuesta para asegurar la salud y la atención de la enfermedad dentro de un ámbito geográfico determinado. Sin embargo, así como las redes tiene varias ventajas también tiene areas críticas y debilidades que son menos que las ventajas.

Debilidades del Enfoque de Autonomización(redes), tambien existen riesgos y debilidades como

· Menor control

· Limitación de recursos financieros.

· Limitaciones de crecimiento (RR. HH)

· Problemas por regionalismo

· Consistencia de estándares de calidad.

En esta lógica la Atención Primaria de Salud proporciona:

Una organización de los servicios de salud:

· Por distintos niveles de atención.

· Participación de la comunidad.

· Prestaciones accesibles de alta calidad en forma continua e integral.

LOS NUEVOS RETOS DE LAS REDES

Las redes de salud más allá de su implementación geográfica y administrativa planeta nuevos retos a la luz de la modernización, la reforma y los cambios sociales de nuestra época, consideramos que estos son los retos actuales de las redes

• EQUIDAD
• REFORMA
• DESCENTRALIZACION
• CALIDAD - INTERCULTURALIDAD
• GESTION POR RESULTADOS
• VINCULAR LAS REDES DE SERVICIOS LAS REDES SOCIALES.

Estos retos de las redes solo serán posibles abordarlos en el contexto de una definición amplia de la salud, más allá del tradicional estado de completo bienestar psíquico, físico y social o la tradicional ausencia de enfermedad, la definición de David Tejada me parece la más adecuada para estos tiempos, enfatizar lo del proceso político es crucial.

¿QUÉ SE ENTIENDE POR SALUD?

La salud es sobre todo una realidad compleja, un proceso social aun más complejo y un proceso político dentro del cual hay que tomar decisiones políticas no solo sectoriales sino de Estado capaces de comprometer obligatoriamente y sin excepciones a todos los sectores.

La Necesaria Politización de la A.P

En los años 60 el avance y la explicación epidemiológica, primeras causas de enfermedad y muerte, ASIS, etc eran importantes, la gestión y el enfoque de la política y lo económico no interesaban; en los 90s bajo lo epidemiológico y subió lo administrativo lo económico todo el mundo tenía planes estratégicos, visiones y misiones están regadas por las oficinas y pasadizos, todos los gerentes estaban todos empapados de conocimiento y de lo político nada, en estas décadas los avances fueron limitados, lo técnico no es suficiente para cambiar ,si es que no se articula con el poder y la decisión que lo da el campo político; por eso que ahora el enfoque debe ser más político que técnico, debemos hacer abogacía para que quien ostenta poder y decisión, tiene que estar convencido que la atención primaria de salud es fundamental como estrategia para revertir la situación sanitaria.

Para implementar este enfoque de la atención primaria en las políticas se debe tener los siguientes elementos:

· Los valores del Quijote (querer lo mejor para la gente, tener los sueños )

· Los consejos de Maquiavelo dijo: que se tenia que saber gobernar y si eres gobernante te van a querer o te van a odiar y es recomendable que te odien pero HAY QUE HACERLO aunque afecte a unos cuantos, el beneficio a la mayoría es fundamental para decidir.

· Y el ejemplo de Robin Hood- Menos discursos y mas practica.

La APS COMO UNA ESTRATEGIA ORDENADORA DEL SISTEMA DE SALUD

La Atención Primaria de la Salud es una estrategia que concibe integralmente los problemas de salud – enfermedad y de atención de las personas y el conjunto social. No sólo provee servicios de salud, sino que afronta las causas últimas (sociales, económicas y políticas) de la ausencia sanitaria

También es importante en este proceso de descentralización que los sectores sean competentes y tienen que alinearse dentro de las estrategias de desarrollo de los territorios regionales y locales, es necesario una gestión por resultados y no por coberturas o numero de atendidos, será necesario usar la cadena de resultados y también dar una atención integral (individuo-familia-comunidad) con calidad y equidad.

¿Por qué es importante la Atención Primaria?

· Mejores resultados de salud.

· Disminuye costos

· Mayor equidad en salud

Impacto De La APS Sobre La Salud De La Población;

Presentamos algunas evidencias del impacto concreto que tien la estrategia de la APS en la salud de la población:

n 50% de la disminución de la mortalidad en los países europeos durante los últimos 50 años es atribuible a la atención a la salud.

n Casi la mitad de esta mejora es atribuible a la APS.

n En países en desarrollo, la APS se asocia a una disminución de mortalidad en menores de cinco años.

n La APS es un predictor de la mortalidad infantil tan importante como el PIB per cápita, desigualdad de ingresos y la influencia geográfica.

n Detección temprana de cáncer de mama es mayor cuando hay más médicos de atención primaria, Cada percentil 10 de aumento de médicos de atención primaria está asociado con un incremento estadísticamente significativo de 4% en la probabilidad de diagnóstico en estadio TEMPRANO (más que tardío).

REQUISITOS PARA UN SISTEMA DE SALUD BASDO EN LA APS

· Un sistema de salud basado en la APS requiere un sólido marco legal, institucional y organizativo, además de recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados y sostenibles.

· Emplea prácticas óptimas de organización y gestión en todos los niveles del sistema para lograr calidad, eficiencia y efectividad, y desarrolla mecanismos activos con el fin de maximizar la participación individual y colectiva en materia de salud.

· Un sistema de salud de esta naturaleza promueve acciones intersectoriales para abordar otros determinantes de la salud y la equidad.

Para no repetir la historia será necesario aplicar la defición de Julio Frenk sobre la salud para todos,Julio Frenk, describió a la "salud para todos" como :

"una visión, una aspiración y una orientación para la política de salud pública".
"la atención primaria de salud es una estrategia concreta y, por lo tanto, está abierta al debate".

El lema de "salud para todos" puede cambiarse y agregar la palabra mejor. "Mejor salud para todos" es un concepto más dinámico. Deberíamos ser capaces de actualizar y evaluar con sentido crítico nuestros logros sin olvidar nuestro compromiso con los principios básicos".