Los cambios que necesita la Atención Primaria, por Amando Martín-Zurro

Los cambios que necesita la Atención Primaria, por Amando Martín-Zurro

Atención Primaria y Comunitaria. Los cambios necesarios.
(Serie publicada en Diari de la Sanitat)
En esta serie de artículos publicados en Diari de la Sanitat sobre los cambios que precisa la actual atención primaria (AP) no pretendo abordar de forma exhaustiva todos y cada uno de los problemas que atosigan cotidianamente a todos los que trabajan en este campo, desde directivos a profesionales asistenciales, y la globalidad de los cambios necesarios. Mi objetivo es introducir una serie de reflexiones que justifiquen la cada vez más urgente necesidad de abordarlos en profundidad, sin miedo a entrar en terrenos polémicos pero huyendo de planteamientos bien intencionados pero superficiales. En mi opinión no podemos seguir “toreando” la situación. Ha llegado el momento de coger el “toro por los cuernos” y repensar aspectos conceptuales globales del modelo sanitario y de la AP, de valorar la necesidad y oportunidad de cambios legislativos, organizativos, laborales y de la formación, entre otros. Estas líneas habrán cumplido su objetivo si son capaces de despertar la discusión y contribuyen mínimamente a motivar a los decisores políticos, a los líderes y a todos los colectivos profesionales, y a la misma ciudadanía.

La parálisis política

Muchos profesionales sanitarios que, como yo, tienen una cierta edad han podido asistir y, en ocasiones, participar activamente en los avatares sufridos por la atención primaria (AP) española desde su nacimiento en la década de los años 80 hasta nuestros días. El proceso de reforma implicó cambios importantes en la asistencia médica ambulatoria, combinados con la continuidad de otros aspectos conceptuales y organizativos de esta última, como por ejemplo el mantenimiento de la pediatría de cabecera. La Ley General de Sanidad de 1986 refrendó el mayor cambio organizativo en términos asistenciales del sistema sanitario español, mucho más innovador que los acaecidos en el campo hospitalario. A partir de la Ley la AP pasó a convertirse en el “eje vertebrador” del sistema sanitario y así ha continuado a lo largo de todo este tiempo; esencialmente en el terreno declarativo, no en el presupuestario ni en el del poder real, elementos que han continuado dominados desde las atalayas hospitalarias.

Hoy, más de 30 años después del inicio de la reforma de la AP, continúan proliferando análisis y documentos con propuestas de “mejora” de esta parte del sistema, muchos de ellos coincidentes, con ligeras variantes, en sus planteamientos y todos destinados a criar polvo en los cajones institucionales y de las administraciones, al menos hasta ahora. A pesar de que abundan los expertos que justifican esta dinámica basándose en el viejo refrán de que “si algo funciona no lo cambies” no deja de ser evidente que, aunque los logros positivos de la AP reformada son numerosos y claros, el modelo implantado en el siglo anterior hace tiempo que da muestras de agotamiento y genera abundantes señales de alarma y deterioro. Mucho me temo que ya no es suficiente con plantear mejoras parciales de la AP ya que se necesitan cambios radicales, profundos, que incluyan todos y cada uno de sus ámbitos, desde el conceptual hasta el operativo.

La AP es una víctima más de la parálisis política que padecemos en diversos sectores sociales de nuestro país desde finales de la década de los años 80. Pareciera como si después de la transición democrática y de las iniciativas legislativas que la hicieron posible se hubiera agotado la capacidad de innovación y progreso de nuestros líderes y gobernantes para abordar nuevos cambios en sectores sociales clave como el sanitario, y ello a pesar del hecho indudable de que, desde entonces hasta hoy, nuestra sociedad ha sufrido cambios sociológicos, económicos, tecnológicos, de la información y comunicación y culturales muy importantes, cambios que deberían tener su correspondiente relato en diversos sectores y especialmente en aquellos que como el sanitario forman parte nuclear de los que determinan la calidad de vida de la ciudadanía. Es preciso tomar conciencia de esta parálisis y comenzar a exigir a los políticos que pongan de nuevo en marcha procesos de innovación en diversos sectores y sistemas, entre ellos el sanitario.

Los informes, planes y proyectos estratégicos y los documentos de propuestas de mejora de la AP deberían ser desarrollos técnicos posteriores a iniciativas de grupos políticos e instituciones y organizaciones profesionales destinadas a presionar sin ambages a los responsables gubernamentales estatales y autonómicos para que abandonen su inhibición actual y aborden de forma decidida los cambios necesarios. En los últimos años se ha utilizado la crisis económica como excusa para la inacción innovadora pero es cada vez más perentoria la necesidad de abandonar el inmovilismo y el parcheo del sistema para pasar a diseñar instrumentos que posibiliten dichos cambios. Es preciso cambiar el origen y naturaleza de los planteamientos de cambio, hay que priorizar la presión estrictamente política, convencer a los dirigentes de la necesidad de salir de la parálisis en que se hallan y que pongan en marcha iniciativas reformistas de profundo calado, lejos de los simples parches coyunturales.

En mi opinión, para que los procesos de innovación de la AP se puedan poner en marcha es preciso incluir en el análisis la globalidad del sistema sanitario lo que, en definitiva, puede implicar la reconsideración de diversos aspectos de la Ley General de Sanidad de 1986. No deja de ser, en cierta medida, ilusorio pensar que se puede cambiar profundamente la AP, parte fundamental del sistema, sin modificar nada de las otras partes del mismo.

A lo largo de esta serie de artículos intentaré exponer mis opiniones sobre algunos de los cambios cualitativos y cuantitativos que habría que introducir en el sistema sanitario en relación con la atención primaria y comunitaria.

Cambios legislativos

No son precisamente pocos los que piensan que los cambios que precisa la atención primaria y comunitaria se pueden y deben realizar sin recurrir a modificaciones del marco legislativo que le dieron carta de naturaleza. No deja de ser cierto que, como se ha visto en muchas ocasiones, las leyes no siempre se cumplen y que sus disposiciones pueden ser meros cantos al sol, sobre todo cuando no logran sintonizar de forma suficiente con las necesidades reales de la sociedad a la que van dirigidas. Creo sin embargo que los cambios que precisa el conjunto del sistema y la APyC para dar respuesta a los nuevos requerimientos sociales son de una envergadura tal que no pueden ser diseñados e implantados sin reconsiderar, al menos parcialmente, la legislación actual.

Que es preciso cambiar determinados aspectos de la Ley General de Sanidad de 1986 es un hecho expuesto por muchos analistas ante la necesidad de readaptarla a los cambios de contexto acaecidos en los últimos 30 años. En estas líneas no voy a detallar dichas modificaciones, que abarcan múltiples capítulos de la ley (financiación, universalidad, transparencia, etc….) y que han sido abordadas por personas mucho más entendidas en la materia que yo y por ello realizaré algunas consideraciones sobre ámbitos que afectan de forma más directa a la APyC. Algunos, entre los que me encuentro, proponen incluso un cambio global, iniciado en el mismo ámbito de actuación y denominación de la ley, que debería pasar a ser de Sanidad, Servicios Sociales y Dependencia. Regular conjuntamente las prestaciones sanitarias, sociales y de dependencia tendría una gran repercusión sobre la APyC ya que permitiría, entre otras cosas, financiar y organizar bajo una visión integrada e integral estos recursos que, como se comprueba a diario en la actividad asistencial clínica y comunitaria están íntimamente ligados, en forma de necesidades coincidentes, superpuestas y que se potencian e interactúan entre si en los mismos individuos. En el caso de Catalunya es preciso reconsiderar en profundidad la LOSC y, por supuesto, el decreto de reforma de la atención primaria de 1985.

Un nuevo marco legislativo debería incorporar una conceptualización más clara de la estructura general del sistema público de salud que enfatice el papel central de la APyC y no solamente como puerta de entrada del sistema sino como responsable último de la gestión, en términos de garantía de la longitudinalidad y continuidad de la asistencia, de la atención prestada a la ciudadanía, tanto desde una perspectiva individual como colectiva. La longitudinalidad es un valor propio y exclusivo de la APyC que el sistema sanitario en su conjunto debería potenciar para mejorar la calidad de la asistencia. También es preciso que el marco legal contemple de forma explícita la necesidad de implantar acciones intersectoriales en el marco de una estrategia de “salud en todas las políticas”, estrategia que debe traducirse en instrumentos organizativos y de coordinación entre diferentes departamentos gubernamentales que la hagan viable y operativa. En este sentido deberían remarcarse los vínculos de colaboración estratégica y operativa entre los recursos clínico-asistenciales y los de salud pública, tanto en altos niveles de planificación, dirección y gestión como en el mismo seno de las unidades territoriales en que se desarrolla la APyC.

Estos cambios y otros que se deben considerar en el contenido de las leyes han de traducirse también en las disposiciones legales de rango inferior que regulan la atención primaria, con referencia especial a los decretos estatal y autonómicos de reforma. Considero adecuado proceder a una redefinición de los conceptos de centro y equipo de salud, en el primer caso para ampliar su ámbito competencial y permitir que puedan actuar en su seno, de forma permanente o puntual, todos los profesionales integrados en la APyC del territorio. También es importante reconsiderar la composición y funciones del equipo, estableciendo de forma flexible cuales son los profesionales que integran su núcleo de referencia poblacional y quienes actúan como consultores y soporte de apoyo especializado de aquel y los que han de coordinarse con el equipo. En las disposiciones legales también deben analizarse los distintos recursos comunitarios, estructurales y personales, que han de participar activamente en los procesos de promoción, prevención y asistenciales clínicos de la población y las personas, respectivamente. La figura del responsable del equipo (director/coordinador) merece también una reconsideración que permita eliminar o disminuir los problemas que se han observado en distintos lugares ante la indefinición relativa de sus competencias y de los mecanismos para su elección o nombramiento. Aunque será objeto de atención en otro artículo, quiero mencionar la importancia de abordar el tema de la carrera y desarrollo profesional continuo de los profesionales de la APyC, aspectos que hasta hoy no se han definido con claridad, hecho que contribuye sin duda a generar desmotivación entre los profesionales de este ámbito.

Desde el inicio legislativo de la reforma de la atención primaria han pasado más de 30 años. La cantidad e importancia de los problemas que se han ido acumulando en el sector junto a los cambios en los contextos socio-cultural, económico y tecnológico creo que aconsejan analizar de nuevo el marco legal e introducir las modificaciones pertinentes.

Continuar o transformar

La atención primaria tal como se definió ya al comienzo del proceso de reforma en nuestro país se centra en tres elementos esenciales. El primero de carácter estructural, el centro de salud, el segundo de tipo organizativo, el equipo de salud o atención primaria, y un tercero, la zona o área básica de salud, que define el territorio y la población en que actúan los anteriores. La reforma incorporó progresivamente a la anterior asistencia médica ambulatoria diversos ámbitos competenciales y de actuación como el de promoción y prevención y posibilitó el desarrollo de actividades de formación e investigación, estas últimas limitadas hasta entonces al campo hospitalario.

Más adelante insistiré sobre el tema al hablar de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria (MFyC) pero es relevante destacar desde este momento que la estructura, recursos y organización de la atención primaria (AP) se diseñaron para desarrollar, con una mejora indudable de su efectividad, capacidad resolutiva y calidad en relación a la situación previa, la atención clínica individual de la población del territorio, relegando a un plano de prioridad muy inferior otros tipos de actuaciones como todas las relacionadas con la salud comunitaria. Ha llegado el momento de decidir si se quiere continuar en la senda inicial de la reforma de la AP o introducir una variación significativa en la definición de atención primaria, incorporando a la misma el conjunto de servicios y profesionales que contemplan en sus actuaciones, además de la perspectiva personal, la poblacional y territorial. De esta forma se puede empezar a construir el concepto de atención primaria y comunitaria (APyC), que los integra orgánica y funcionalmente alrededor de un núcleo de referencia poblacional y asistencial formado por el centro y equipo de salud. En la figura pueden visualizar, sin pretensiones de ser exhaustivo y admitiendo todas las variaciones que permitan una mejor adaptación a cada contexto, algunos de los componentes principales de la APyC.

*EAP: Equipos de Atención Primaria

Todos estos recursos y profesionales deben ubicarse en el marco de una sola estructura de gestión territorial, lo que posibilita que participen y compartan los programas de planificación operativa diseñados para el conjunto de la población así como los mecanismos de coordinación con el nivel hospitalario y, por supuesto, los abordajes clínico y comunitario de los problemas y necesidades de salud personales y colectivas. La gestión y funcionamiento de la APyC puede ser viable en unidades territoriales que permitan la agrupación de varios centros y equipos, con dimensiones equivalentes a los actuales sectores sanitarios, distritos o áreas de salud. Una organización de este tipo puede potenciar el enfoque poblacional de las necesidades y problemas de salud facilitando también la introducción de enfoques más intersectoriales de los procesos de atención, tan necesarios para incrementar la efectividad y eficiencia de todas las actuaciones sobre la calidad de vida y, dentro de ellas, las del sector salud. Como se puede apreciar en la figura, los distintos tipos de profesionales de la APyC mantienen distintos grados de integración con el equipo de atención primaria. Un enfoque conceptual de este tipo es el que alimenta, al menos en parte, el Plan Estratégico de Atención Primaria y Salud Comunitaria de Cataluña.

Una reconsideración en profundidad de la AP en la perspectiva de una nueva APyC implica la introducción de cambios significativos en la definición competencial y formación de los profesionales, que serán objeto de análisis más concreto en un artículo posterior. Baste ahora con apuntar que la especialidad nuclear de la actual atención primaria, denominada Medicina de Familia y Comunitaria (MFyC), tiene dos “apellidos” que deben ponerse en relación con sus dos perspectivas conceptuales y ámbitos de actuación: familia y comunidad. El reconocimiento posterior de la especialidad en el colectivo de enfermería se ha hecho siguiendo los mismos parámetros (Enfermería de Familia y Comunitaria).

Desde el comienzo de su andadura la especialidad médica ha visto como se priorizaba el desarrollo del primero de sus apellidos en detrimento del segundo, relegado a posiciones precarias y asumido plenamente por una parte minoritaria del colectivo profesional. Tradicionalmente se asume que la actividad esencial del médico de familia se centra en la atención clínica, realizada bajo una visión individual y, no siempre, familiar y que la vertiente comunitaria es una especie de “añadido” competencial que, además, es más propio del ámbito de la salud pública. Es obvio que las condiciones actuales de trabajo en los centros y equipos de atención primaria potencian decididamente este desequilibrio entre los dos componentes conceptuales de la MFyC.

En el momento actual es perentorio tomar decisiones tanto en relación a la atención primaria como a su especialidad nuclear. Se puede optar por continuar y profundizar en el desarrollo del modelo actual o introducir, con el ritmo y la prudencia necesarios, transformaciones del mismo adaptadas a las características y necesidades de cada contexto.

Integrar o fragmentar

La atención primaria española siempre ha estado sujeta a tensiones de fragmentación tanto como consecuencia de la erosión de sus ya escasos recursos como, lo que es más grave, con la creación de nuevas estructuras organizativas con el objetivo de asumir la asistencia de determinados tipos de problemas de salud y/o grupos poblacionales. Estas tensiones se producen en una atención primaria que no ha sido capaz de generar un equilibrio adecuado entre sus vertientes clínica y comunitaria de actuación y que aún hoy, a más de 30 años del inicio de la reforma, no ha conseguido asumir su papel de columna vertebral del sistema nacional de salud en términos presupuestarios, organizativos y competenciales.

Esta tendencia a la fragmentación se ha traducido, por ejemplo, en iniciativas estatales y autonómicas que propugnan la puesta en marcha de programas específicos para la atención de los pacientes crónicos, programas que generan elementos organizativos añadidos y distintos a los propios de la atención primaria. Pareciera como si los pacientes crónicos no hubieran sido siempre uno de los grupos más prioritarios de la atención primaria cuando ya en los mismos albores de la reforma una de las primeras líneas programáticas que se diseñó para los nuevos centros y equipos fue precisamente esta. Mejor que fragmentar y diversificar los recursos destinados a la atención de los crónicos financiando nuevas estructuras sería dedicarlos a potenciar la integración funcional de los recursos sanitarios y sociales propios de la Atención Primaria y Comunitaria (APyC) y priorizar la consecución de resultados y objetivos de mejora de la atención de salud en este ámbito.

También es necesario revertir la tendencia creciente a extraer del campo competencial de la APyC la atención a la mujercon referencia especial a los aspectos de promoción y prevención en salud sexual y reproductiva y a la atención del embarazo normal. Un nuevo enfoque de la APyC como el que se expuso en la tercera entrega de esta serie, integrando los servicios y profesionales de este ámbito en un único marco de planificación y gestión estratégica y operativa, puede facilitar el desarrollo decidido de este campo asistencial en la APyC.

La atención a la salud mental siempre ha sido uno de los campos prioritarios de la APyC y si bien es cierto que a lo largo del proceso de reforma se han ido generando vínculos de relación entre ambas, de efectividad e intensidad variables en diferentes lugares, no lo es menos que los dos sectores no comparten plenamente marcos de planificación y gestión. No estamos proponiendo que los actuales centros y profesionales de salud mental pierdan su individualidad integrándose totalmente en los equipos de atención primaria, lo que se propugna es que se ubiquen en un contexto territorial de APyC como un recurso más de la misma, lo que posibilitaría su integración total en todos los aspectos, incluyendo los presupuestarios y, por supuesto, los asistenciales docentes y de investigación.

La prestación de la atención domiciliaria es otro de los ámbitos de actuación propios de la APyC que ha sido y es objeto de tensiones fragmentarias desde hace tiempo. En diversas comunidades autónomas, entre ellas Cataluña, se han puesto en marcha equipos diferenciados para asumir la atención domiciliaria de tipologías concretas de pacientes, con referencia especial a los terminales. También se han instaurado programas de hospitalización a domicilio con el objetivo de dar asistencia a pacientes dados de alta precozmente de los hospitales. Todas estas iniciativas y otras similares han ido erosionando las competencias de la APyC, extrayendo de la actividad cotidiana de los equipos de salud y sus profesionales médicos, de enfermería y trabajo social un campo de responsabilidad que les es consustancial tanto desde una perspectiva conceptual como operativa. Dicho lo anterior, es obvio que no se pretende minusvalorar la calidad del trabajo de los profesionales que prestan sus servicios en estos equipamientos de atención domiciliaria, pero ello no debe impedir que se juzguen negativamente las decisiones de planificación y presupuestarias que llevaron a su creación detrayendo de la APyC las dotaciones de recursos que habrían permitido que fueran los propios componentes de los equipos de salud los que se encargasen de este grupo de actividades.

También es preciso analizar desde esta perspectiva de integración en la APyC las dotaciones de tecnologías diagnósticas y terapéuticas que son imprescindibles para incrementar su capacidad resolutiva. En esta línea de pensamiento no hay que considerar solamente las tecnologías presentes habitualmente en los actuales centros de atención primaria si no también las que son propias de las especialidades integradas en la APyC como, por ejemplo, otorrinolaringología, oftalmología o dermatología. Merecen un epígrafe especial las técnicas de diagnóstico por la imagen como la ecografía que pueden permitir, tras una instrucción adecuada de los profesionales y a un coste bajo, aumentar la capacidad diagnóstica y evitar derivaciones hospitalarias.

En definitiva, lo que se propone es dejar de tomar decisiones que puedan impedir el desarrollo de una APyC potente y cambiarlas por otras que favorezcan la integración de los recursos asistenciales para los pacientes no ingresados.

Formación y competencias de los profesionales

Si la Atención Primaria y Comunitaria (APyC) necesita cambios profundos es obvio que para que estos se traduzcan en las actuaciones cotidianas del sistema es preciso introducir modificaciones en la formación y, consiguientemente, en los perfiles competenciales de los profesionales. Estos cambios han de producirse en las tres fases del continuum formativo: grado, postgrado y desarrollo profesional continuo. Desgraciadamente en nuestro país sigue siendo una asignatura pendiente la coordinación estratégica y operativa de estas tres fases, lo que dificulta mucho definir de manera conjunta o global los elementos formativos propios de cada una, evitando solapamientos o incluso repeticiones, así como establecer los puentes de transición entre ellas. En España hemos avanzado mucho y bien en la formación postgraduada de los profesionales pero sigue siendo inadmisible que este progreso no se haya dado también en la docencia graduada; aún no existe ninguna estructura académica universitaria de atención primaria y medicina de familia en nuestro país.

Si el desarrollo progresivo de la APyC implica cambios en la orientación y contenido de las actuaciones de los profesionales en el sentido de una mayor potenciación de las propias de la salud comunitaria y de las perspectivas poblacional, interprofesional e intersectorial del abordaje de las necesidades y problemas de salud, es necesario que estos elementos tengan una presencia mayor en las tres fases de la formación, tanto en su enseñanza y aprendizaje teórico como práctico. No es este el lugar para entrar a detallar los contenidos concretos y la ubicación curricular de los mismos pero sí es importante remarcar que deben ser adquiridos por todos los futuros profesionales del sistema en la fase de grado, y en el postgrado y posteriormente, al menos, por todas las especialidades llamadas a jugar un papel significativo en el marco de la APyC. Es obvio que no me estoy refiriendo sólo a la profesión médica si no a todas aquellas, incluyendo las no estrictamente sanitarias, que han de trabajar formando parte de los equipos de salud o de sus elementos de apoyo.

En el momento actual aún está pendiente de implantar en España la troncalidad de la formación postgraduada. Las especialidades que tienen su ámbito principal o exclusivo en la APyC, lideradas por la Medicina de Familia y Comunitaria, (ver el tercer artículo de esta serie: continuar o transformar) conforman el bloque de las especialidades horizontales, que son las que tienen un espectro competencial más amplio y que, además, deben incorporar en sus actuaciones, junto al enfoque personal, una perspectiva comunitaria y poblacional en el abordaje de los problemas de salud y en su prevención; en este grupo se incluyen también la pediatría y la salud pública, entre otras. Es precisamente en este grupo de especialidades horizontales en el que los cambios formativos en la línea señalada antes deben ser más significativos. Las otras especialidades como las dedicadas a uno o varios órganos o sistemas o a determinadas tecnologías y recursos diagnósticos y/o terapéuticos conforman el bloque de las especialidades verticales y tienen unas necesidades formativas diferentes. Es muy posible que si el diseño de la troncalidad se hubiera hecho teniendo en cuenta estos dos bloques así como el tipo e intensidad de las interacciones de los profesionales con los pacientes para establecer los contenidos y duración de la fase formativa común en cada bloque, los problemas que está teniendo su implantación habrían sido mucho menores.

Las reorientaciones apuntadas deben tener su correlato en los perfiles competenciales de los profesionales de la APyC así como en las interrelaciones de todo tipo que establecen entre ellos cotidianamente en el desarrollo de sus funciones y tareas. En los últimos tiempos se ha puesto sobre la mesa de la actualidad el tema de la prescripción enfermera como expresión de la necesidad de cambiar, al menos parcialmente, el marco competencial clásico asumido por esta profesión y la médica en el terreno de la indicación y receta de productos sanitarios. Este problema, aunque importante, es solamente un síntoma indicativo de la necesidad creciente expresada por la enfermería de nuestro entorno de asumir nuevos roles en el sistema y superar la limitación clásica que suponen unas actuaciones profesionales hasta ahora casi siempre subsidiarias de las de los médicos. Es precisamente en el campo de la APyC en el que estas aspiraciones tienen mayor entidad y, además, pueden contribuir a mejorar la efectividad y eficiencia de los procesos de atención personal y colectiva. Actuar sin corporativismo y priorizando el interés de los pacientes a partir de la mejor garantía de la calidad y seguridad de la asistencia que reciben es un buen punto de partida para poder avanzar en la redefinición de los perfiles competenciales. Hay que analizar las responsabilidades compartidas en las distintas funciones y tareas y establecer con criterios flexibles y porosos las conexiones competenciales operativas, cotidianas, entre las distintas profesiones que trabajan en el seno de la APyC. No es una tarea fácil pero es prioritaria.

Carrera y Desarrollo Profesional

Si la Cuando se diseñó a mediados de los años 80 la reforma de la atención primaria una de las ausencias más significativas fue la falta de desarrollo de unas directrices claras en el campo de la carrera y desarrollo profesional. Se asumió que los médicos de familia y otros profesionales se deberían conformar y limitarse a actuar como asistenciales de base o, en el mejor de los casos, como coordinadores o directores de un equipo de salud o atención primaria.

A lo largo de todos estos años se ha ido consolidando esta dinámica, tolerada por muchos pero no por ello menos perversa: un médico, tras finalizar su especialización en MFyC a los 26-30 años e incorporarse a una plaza en un equipo de APyC, ha de asumir, salvo por la excepción mencionada antes, que ya ha llegado al vértice de su carrera. Puede ser tutor o incluso profesor universitario pero laboralmente, en su empresa, no puede progresar más. Esta situación conlleva que el citado profesional haya de aceptar que desde el momento de su ingreso hasta su jubilación desarrollará exactamente la misma actividad tanto desde una perspectiva cuantitativa como cualitativa. Nadie puede negar que esta falta de perspectiva de progreso profesional es una clara fuente de desmotivación que ya fue percibida hace muchos años.

Concretamente a principios de los años 90 el Dr. Lluís Monset y yo mismo presentamos al entonces máximo responsable del Instituto Catalán de la Salud Dr. Xavier Pomés una propuesta de carrera profesional para los médicos de APyC estructurada en cuatro niveles, propuesta en la que se describían los cambios en las funciones, tareas y remuneraciones que deberían afectar a aquellos que fueran superando los requisitos necesarios para ir progresando en los citados niveles.

Los lectores interesados en consultar la propuesta pueden hacerlo en el número de 15 de setiembre de 1993 de la revista Atención Primaria (12:233-6). Creo que no es preciso señalarles el destino que tuvo esta propuesta y el de otras que se publicaron posteriormente en distintos medios. El desinterés por avanzar en el diseño de una carrera profesional atractiva para los profesionales de APyC ha sido una conducta constante de todos los responsables políticos sanitarios estatales y autonómicos.

Todo el mundo está de acuerdo en que un buen diseño de la carrera profesional ha de incidir de forma positiva  sobre la motivación de los colectivos de APyC, en riesgo desde hace tiempo por motivos diversos pero casi siempre relacionados con la ausencia de aquella, entre los que podemos destacar los siguientes:

• Sobrecarga asistencial
• Problemas en la organización del trabajo y carácter rutinario del mismo
• Falta de autonomía
• Prestigio social insuficiente
• Compensación económica insatisfactoria
• Falta de objetivos claros en el trabajo
• Ausencia de relación entre calidad del trabajo desarrollado y progreso profesional
• Reconocimiento insuficiente y no personalizado de las actividades docentes y de investigación
• Falta de perspectiva clara sobre el propio futuro profesional en el sistema

Estos desalentadores antecedentes nos conducen hasta hoy, tiempo en que los profesionales de APyC siguen sin poder disponer de una carrera profesional que merezca tal nombre, situación que es preciso corregir, junto con otros factores relevantes, para dar un giro de 180 a la desmotivación progresiva en la que están cayendo desde hace tiempo.

La ausencia de una verdadera carrera se combina con los problemas e indefiniciones que afectan al desarrollo profesional continuo (DPCi) de los componentes de la APyC. Los profesionales de este ámbito tienen mayores dificultades que sus colegas hospitalarios para acceder a actividades de formación continuada así como a los otros tipos de actuaciones que integran el desarrollo continuo. Estas dificultades se derivan sobre todo del contexto laboral desfavorable existente en la APyC y, en determinados casos, de circunstancias del entorno como el aislamiento. Pero siendo importantes estos factores generadores de dificultad no se puede olvidar que los principales hay que situarlos en el escaso nivel de prioridad que conceden los gestores de APyC de las entidades proveedoras a esta faceta profesional. Existe aún un estado de opinión muy extendido acerca de la poca necesidad de potenciar el desarrollo profesional continuo en este campo.

Estas dificultades y la ausencia de carrera profesional son factores íntimamente relacionados y que se potencian entre sí perjudicando directamente a todos los componentes de la APyC. Ha llegado el momento de dejar de tolerar una situación que contribuye a profundizar en la desmotivación de los profesionales. También es necesario que las sociedades científicas y las organizaciones sindicales dejen de mirar para otro lado y valoren que la mejora de la situación personal y profesional de sus miembros pasa por reivindicar la puesta en marcha de iniciativas sólidas, bien construidas y viables, en este terreno.

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Discurso de Amando Martín Zurro, el 20 de octubre de 2017, cuando se le impuso la medalla

 de honor del Colegio Oficial de Médicos de Valladolid.





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