SALUD: REFORMA URGENTE

Pedro Francke

La reforma de la salud, escribámosla con minúscula aunque la necesidad sea mayúscula, se empieza a discutir una vez más. Tras el anuncio del Premier Jiménez a fines de año de que esta sería una de las agendas prioritarias del 2013, este miércoles 9 de enero se oficializó vía “El Peruano” un plazo de 6 meses para que el Consejo Nacional de Salud, junto con los gobiernos regionales y el Acuerdo Nacional, preparen una propuesta.

Un poco, un poquito lento un gobierno que empieza a pensar el tema cuando ya pasó el primer tercio de su periodo que, como sabemos, es aquél en el que pueden iniciarse reformas de fondo. Y vaya que la salud pública peruana necesita esta reforma.  Pero más vale tarde que nunca, y el martes 15 pasado, el grupo convocado se reunió por primera vez, recibiendo mociones de coaliciones como Forosalud que vienen ya discutiendo internamente sus propuestas e iniciativas para el debate. 

Primero el diagnóstico

El Perú es calificado como un país de ingresos medios altos, aunque la enorme desigualdad (con un coeficiente de Gini de 0,6) hace que esa no sea la realidad para la mayoría. Es indicativo, sin embargo, de cuantos recursos tiene la sociedad a su disposición, que ya no son tan pocos tras una década de crecimiento económico. A pesar de eso la desnutrición crónica infantil, que alcanza 28,2 por ciento, es extremadamente alta, lo que está asociado a los problemas de pobreza, desigualdad y acceso a servicios básicos. Las desigualdades en salud son muy grandes: la esperanza de vida es de 61 años en Huancavelica y 79 años en Lima Metropolitana, es decir ¡18 años más de vida, lo que se necesita para ser ciudadano con derecho a voto! La desnutrición crónica, que es 7,5% en Lima Metropolitana, sube a 41% en las áreas rurales, mientras la mortalidad infantil es de 10 por mil en el estrato (quintil) de mayores ingresos pero 42, cuatro veces más, en el de menores ingresos. La desigualdad en salud atraviesa regiones, estratos y urbanización.

Entre las enfermedades trasmisibles prioritarias a nivel mundial, la tuberculosis en el Perú tiene una alta tasa de incidencia, la segunda más alta de Latinoamérica después de Haití, incluyendo una proporción importante de tuberculosis multidrogorresistente y extradrogorresistent, es decir, que no se cura con las medicinas usuales. Sin embargo, la transición epidemiológica ya ha avanzado y un 60% de las muertes son por enfermedades no contagiosas. Es decir, si uno mira de qué se enferma y mueren los peruanos, ya las epidemias del tercer mundo, las diarreas, neumonías y tuberculosis, no son lo más importante: ahora nos morimos sobre todo de cáncer, de ataques al corazón, de males del sistema digestivo o neurológico, y nos enfermamos de depresión y obesidad.

La cobertura de servicios de salud, es decir la posibilidad real de tener una atención cuando se necesita, es baja, sobre todo cuando se trata de materias un poco más complejas como los partos (16%, una de cada seis mujeres que da a luz, no tiene asistencia profesional).  Si bien hay centros y puestos de salud cerca de muchas poblaciones rurales (aunque no las más alejadas), muchos de estos centros están sin médico. Claro, como podría ser diferente si no hay mejoras salariales ni otros incentivos, a excepción de la obligación de los profesionales de la salud recién egresados de cumplir un periodo de trabajo en estas zonas (llamado SERUMS) si quiere prestar servicios al estado. Muchos de estos centros rurales tampoco tienen todas las medicinas esenciales, sistemas de sangre segura, equipos y ambulancias. La atención segura de un parto, por ejemplo, requiere tener acceso a un banco de sangre y una ambulancia para un traslado de emergencia si el parto se complica, que en la mayoría de centros de salud no existen.  

Es que si bien un nivel elemental de atenciones en salud, como las vacunaciones, ha sido materia de programas de apoyo durante varias décadas, se mantiene un bajo nivel de recursos destinados a la salud, con un gasto total  de solo 5% del PBI, frente a un promedio regional de 7 a 8 por ciento. Además, casi la mitad de este gasto en salud (46%) es privado, y lógicamente se concentra entre quienes tienen más capacidad de pago y en las ciudades y distritos donde hay más riqueza, que no son precisamente donde la necesidad es mayor. Por eso, el déficit de médicos, enfermeras y camas es preocupante, sobre todo en las regiones de sierra y selva y en las zonas rurales, y en especial de médicos especialistas. En cambio, hay un sector importante de servicios privados de salud, básicamente limeño y urbano, en acelerada expansión gracias al crecimiento económico de la última década.

Un problema adicional pendiente en las zonas rurales pobres del Perú es el de la adecuación intercultural, considerando que en estas muchas de estas zonas se concentra población indígena, quechua, aymara o amazónica.

Tratamientos para el sistema de salud

Las brechas de inequidad en atención básica exigen un esfuerzo especial por mejorar la cobertura y la efectividad de la atención en las zonas rurales, donde aún viven más de la cuarta parte de los peruanos.

Un reto primordial en este sentido es lograr que en las zonas rurales y provincias alejadas haya permanentemente los médicos, enfermeras y profesionales necesarios. Una forma de hacerlo es recuperando la experiencia de los CLAS, contratando a profesionales de manera flexible y bajo supervisión de los representantes de la comunidad.  Junto a eso, el Seguro Integral de Salud debe reconocer que es más costoso atender la salud en las zonas rurales, de tal manera que puedan tener medicinas, insumos y equipos acorde a sus necesidades. No es demasiado difícil; un poco más de presupuesto con programas bien diseñados pueden hacer la tarea.

En el caso de Lima, que tiene un 30% de la población nacional, el reto es responder a las enfermedades no trasmisibles con promoción, prevención y detección temprana. Mejor que tender un cáncer o realizar una operación de corazón es sumamente caro, es evitarlo. Para ello es necesario: i) dar un salto en promoción de la salud para enfermedades no trasmisibles, de tal manera que mejore el ambiente, la alimentación, los ejercicios y el autocuidado de la salud de las personas; ii) diseñar programas de salud pública que enfrenten integralmente la atención de las nuevas enfermedades crónicas prevalecientes, desde la detección temprana y el seguimiento continuo a los pacientes, iii) organizar para estas atenciones los servicios de los múltiples prestadores que abundan en Lima, instalando una red de policlínicos que cuenten con los equipos y especialistas necesarios para una buena atención ambulatoria.

Estas políticas deben venir acompañadas de un gran esfuerzo por fortalecer las capacidades técnicas del Ministerio de Salud. La revisión de las prioridades en salud, el diseño de intervenciones efectivas dentro de un paquete de beneficios que realmente reciba el apoyo presupuestal que necesita, la aplicación de incentivos al personal de los hospitales y centros con nuevos mecanismos de pago, son algunas de las cuestiones que deben merecer atención.

La Reforma de la Salud, en mayúsculas, puede empezar por las minúsculas, por resolver los problemas acuciantes de la salud de la gente y del actual sistema de salud, mientras se va dando forma a la Gran Transformación en la salud pública peruana que sigue siendo necesaria.