¿Qué se esconde tras la 'epidemia de cesáreas' en Brasil?
"Un bicho raro". Así se sintió Claudia Ruiz-Huerta cuando dio a luz a su primer hijo en Brasil. Esta médica española recuerda que era la única en toda la planta de la maternidad que había parido de forma natural: "Las enfermeras venían a hacerme curas, y cuando veían que no tenía cicatriz y que había sido un parto normal, no podían creérselo". Todo eso sucedió hace cuatro años en el hospital São Luiz de São Paulo, una de las maternidades más caras y mejor valoradas del país donde dar a luz sin cirugía es la excepción, y la vía quirúrgica, la regla.
Desde hace 10 años, Brasil se mantiene como líder mundial de nacimientos por cesárea. A pesar de los toques de atención de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que recomienda como cifra idónea un 15% de partos quirúrgicos, Brasil no baja del 50%, y en 2016 alcanzó su récord con una tasa del 55%. Pero ese porcentaje es solo la media de lo que sucede entre los hospitales públicos y privados. Si observamos los segundos -a los que acude algo más del 40% de la población-, muchas clínicas superan el 90%, y en algunos municipios de São Paulo se llega al 100% de partos agendados con fecha y hora.
Claudia reconoce que tuvo mucha suerte por contar con "un buen seguro privado" y está convencida de que su ginecóloga fue más respetuosa por el hecho de que ella también fuera médica "y europea", puntualiza. Pero de lo que no se libró esta madrileña de 37 años fue de pasar su embarazo con una sensación permanente de "desconfianza" hacia su doctora: "Hasta el último minuto tuve miedo de que me hiciera una cesárea". Los sentimientos de inseguridad, incertidumbre y temor se repiten como un ritual para la mayoría de las mujeres que pretende parir por la vagina en ese país.
Según el informe 'Nacer en Brasil', coordinado por la Fundación Oswaldo Cruz, al quedar embarazadas el 70% de las brasileñas se plantea tener a su hijo de forma natural, pero a medida que llega la hora del parto, el número desciende a un 20% de ellas y solo un 5% consigue evitar la cirugía.
"La cultura de la cesárea se impone porque llevamos 30 años con un discurso que defiende que es la mejor forma de tener un bebé, la más limpia, la que conlleva menos riesgo, y los médicos son los principales promotores de esa idea", señala la doctora Simone Diniz, profesora del Departamento de Salud-Materno Infantil de la Universidad de Salud Pública de São Paulo y defensora del parto humanizado.
La figura del ginecólogo es una de las piezas clave que sustentan lo que la OMS ya ha denominado como "epidemia de cesáreas". Hasta los años 70 los partos en Brasil se hacían al modo europeo, las matronas eran quienes se encargaban y solo llamaban al médico si aparecían complicaciones. En los 80, la reestructuración del Sistema Único de Salud (la seguridad social brasileña), la llegada de los seguros privados y los avances en la técnica de la cesárea hicieron que esta práctica comenzara a convertirse en regla.
"A partir de ese momento el tocólogo comenzó a cobrar solo si estaba presente a la hora de dar a luz. Fue entonces cuando relegaron a las matronas y los médicos empezaron a encargarse de los partos. Así surgió la cultura del médicocentrismo, y como no hay doctores suficientes para asistir tantos nacimientos, se optó por la cesárea para hacer en un solo día varias intervenciones", explica Etelvino Trindade, presidente de la Federación Brasileña de Asociaciones de Ginecología y Obstetricia (Febrasgo).
Además, los seguros privados no compensan a los médicos que hacen partos naturales; les pagan lo mismo que por una cesárea, a veces menos: "Es absurdo cobrar cien euros por estar 10 horas o más pegado a la madre", señala Thomaz Gullop, obstetra con más de 40 años de experiencia en ambos tipos de parto, pero que asiste de forma exclusivamente privada.
La profesora Simone Diniz reconoce que el lado económico influye en los médicos a la hora de escoger la cesárea, pero advierte de que el problema es más grave, porque comienza en las facultades de Medicina: "Se forma a los estudiantes para la cirugía, prescripción de medicamentos y corte, pocos obstetras en Brasil han visto un parto espontáneo, no saben lo que es".
En la red pública los nacimientos vaginales son más comunes porque los hacen los médicos de guardia y las madres no tienen la libertad de elegir. Pero los relatos de violencia que salen de estos hospitales solo han contribuido a reforzar positivamente la imagen de la cesárea: "Tenemos casos de mujeres a los que les reventaron algún órgano cuando les practicaron la maniobra de Kristeller (subirse encima de la barriga para que baje el bebé). Pero también vejaciones, insultos, y mucha soledad; las madres nunca están acompañadas", relata Raquel Marques, presidenta de Artemis, asociación que lucha por el fin de la violencia contra la mujer. La doctora Diniz lo confirma, y asegura que en buena parte de los hospitales públicos usan "técnicas anticuadas", lo que hace que la mayoría de mujeres prefiera pasar por el quirófano en clínicas privadas.
Para evitar la cesárea hay que contratar a un equipo de 'doula', obstetra, matrona y pediatra
Las brasileñas que desean tener a su hijo de forma natural y sin riesgos de violencia saben que tienen que pagar. Y mucho. El primer gasto viene al contratar el seguro privado que les garantice el acceso a las pocas maternidades que disponen de sala de 'parto humanizado'. Las mensualidades que se empiezan a pagar al menos un año antes van desde los 150 a los 300 euros. Tener seguro no garantiza que no vayan a necesitar pagar cuando llegue la hora del nacimiento. Las que optan por la cesárea tienen más opciones de librarse de extras; quienes escogen el parto vaginal saben que precisarán un mínimo de mil euros para empezar a pensar en tener a su hijo de forma natural.
Incluso con el dinero en la mano, las probabilidades de que el deseado parto normal acabe en cesárea son muchas, y tal y como señala el estudio 'Nacer en Brasil', buena parte de las madres que al principio querían parir por la vagina terminan cambiando de opinión. "La estrategia siempre es la misma, los ginecólogos dicen que van a intentar que sea normal y a medida que pasan los meses empiezan a asustar a las madres con las posibles complicaciones", señala Raquel Marques. El tamaño del bebé, el cordón umbilical en el cuello o simplemente llevar más de ocho horas y haber dilatado poco son las razones habituales para que las que llegan al hospital de parto acaben en el quirófano.
Al consultorio de Mariana Mesquita, 'doula' y consultora de parto humanizado en Gama (Grupo de Apoyo a la Maternidad Activa), llegan muchas mujeres que lo intentaron la primera vez y se sintieron "engañadas por sus médicos". Después de 15 años de trabajo, Mesquita asegura que la única forma de garantizar un parto humanizado es contratando a un equipo de obstetra, matrona, doula y pediatra que imponga sus criterios en la maternidad que se elija: "Son nuestra tropa de choque, con ellos podemos asegurar que esa madre y su hijo van a tener un parto sin intervenciones".
Pero el precio de este equipo de lujo es para unos pocos. El obstetra puede cobrar entre 1.500 y 5.000 euros; el pediatra, otros mil; la matrona, entre 800 y mil, y la doula, alrededor de 500 euros. Mesquita admite que son precios elevados y asegura que desde Gama también ofrecen las escasas alternativas gratuitas que hay en el país: "En São Paulo está la Casa Ángela de partos, que es maravillosa pero pone muchas restricciones para entrar: la madre tiene que estar en un estado perfecto de salud". El Hospital público Sophia Feldman en Belo Horizonte es otro de los referentes al que acuden madres de todo Brasil que quieren tener un parto humanizado, pero con el país en plena crisis este centro corre riesgo de cierre.
Raquel Marques reconoce que el 98% de las brasileñas no puede tener un parto vaginal digno. La doctora Diniz, que también señala este problema, afirma que al menos las élites se han convertido en activistas de esta causa: "Son las periodistas y las abogadas, de hecho, las que tienen más posibilidades de cambiar las leyes y la mentalidad que impera en Brasil". Para el doctor Gullop, el parto en este país siempre ha sido "una cuestión de clase social", y no ve señales de mejora: "Hay que modificar la mentalidad y las bases del sistema de salud. Llevará tiempo".
Cuerpos de élite
A partir de los años 70 la cesárea también se impuso por decisión propia de las brasileñas de clase media alta, que podían acceder a seguros médicos personalizados y entendían este tipo de parto como "más limpio, moderno y, sobre todo, sin dolor", apunta el doctor Thomaz Gullop. La preocupación por la estética y el miedo a las marcas de la episiotomía, unido al "halo de exclusividad" que revestía el hecho de elegir la fecha del nacimiento del bebé sin preocuparse por los imprevistos de un parto normal son, según este obstetra, otros factores clave para entender cómo la cesárea se convirtió en una moda y en un "distintivo de clase" entre las élites del país.
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