La transferencia de la Atención primaria de salud a los Municipios

La ley de Gobiernos locales o ley nacional de municipalidades, cuando llega al capitulo de las atribuciones de los gobiernos locales respecto a las funciones en el campo de la salud , hace énfasis en la responsabilidad en el saneamiento ambiental y básico y le asigna la responsabilidad de implementar la" atención primaria de la salud", si le preguntamos a un alcalde cuáles son sus competencias en el campo de la salud nos dirá que tres cosas; el saneamiento básico,apoyar al Ministerio de salud en sus funciones y apoyar las campañas de perención y difusión en salud.

Si le hacemos la misma pregunta a un trabajador de salud ,no informado, nos dirá que el municipio debe dar plata para mejorar la infraestructura , equipamiento , contratación de personal y si sobra algo, para las campañas de salud; si vemos la respuesta en un salubrista, medianamente informado, nos dirá tiene que implementar la Atención Primaria de la salud en su jurisdicción.

Pero que atención primaria? la de los programas, la atención del primer nivel de atención o la estrategia de la atención primaria ,con esta variedad de interpretaciones , la aplicación de la ley estará determinada por la cultura institucional y a las costumbres de los gobiernos locales y los servicios de salud.

El gobierno local, expresión de interpretación diversa, pero, que encierra el concepto de gobierno de personas y de sus necesidades,usualmente al Municipio se le ha encargado los servicios del mercado, limpieza,transporte ,sin embargo la necesidad de estos servicios no son los único que necesitan los pobladores,en esta lógica también los gobiernos locales deben ser responsable de los servicios de salud, educación, cultura, distracción etc, pues bien les corresponde a los gobiernos locales la administración de los servicios de salud de su jurisdicción,garantizar la calidad y mantener la articulación a la regional y nacional de servicios de salud.

los temores por experiencias, no positivas ,en otros países no deben mediatizar la implementación de la propuesta en nuestro país,la descentralización es parte del proceso de modernizaron que necesita el país y como atributo de una buena gestión , la decisión debe estar cerca de la acción.

Los pilotos no han funcionado, se esta en riesgo de perder la oportunidad de trasferir la decisión a los gobiernos locales.



....Continuara

DESCENTRALIZACION SECTORIAL ,PASO PREVIO A LA TRANSFERENCIA A LOS GOBIERNOS LOCALES?

Desde la década del noventa se implementan las propuestas de redes y microredes como organización descentralizada en las DIRESAS nacionales ,este esquema organizacional tiene su orígen en diversas propuestas de desconcentración administrativa como fue la formación de las UTES, UBASS y finalmente la propuesta de SILOS impulsada por la OPS en la década de los ochenta, como alternativa al fracaso de la implementación de la estrategia de la APS. "..en la esfera internacional han transcurrido más de dos décadas desde que apareció el concepto de gestión distrital de la salud y algo menos desde que la OMS y la OPS propusieran la importancia y la necesidad de desarrollar los Sistemas Locales de Salud (SILOS). Sin embargo, desde entonces poco es lo que se ha avanzado en aplicaciones concretas, así como en el desarrollo metodológico e instrumental que le de sustento"(C.Bardales-PRAES)

Si bien ya se hablaba de redes de salud desde la década de los ochenta ,hubo pocos avances en su implementación, el mayor impulso fue dado por la propuesta de SILOS que en la propuesta nacional tomó el nombre de ZONADIS,definidas como espacios geosociales capaces de dar respuesta a los problemas de salud de este territorio contando con la autonomía, la autoridad y la capacidad de administrar este espacio, a la vez implica que los niveles superiores transfieran responsabilidad y decisión.

Descentralizar implica delegar la responsabilidad y la autoridad,lo que implica una real transferencia de poder ,no se trata de decir que hagan las cosas si no transferir el poder para hacerlo,la propuesta técnica de redes propuesta por el MINSA es coherente y técnicamente buena sin embargo, la falla ha sido en la implementación; como concretizar una directiva administrativa?como transferir poder sin perderlo?, allí se complicaron las cosas dado que en el sector salud existía y existe muy poco deseo de entregar o compartir el poder.En este contexto la propuesta para implementar las redes(norma y propuesta técnica) convirtieron a las redes en áreas geográficas de responsabilidad ,pero sin decisiones de lo que se debe hacer en este espacio,se piden resultados pero no condiciones para obtenerlos.
Las redes reconocidas e implementadas a nivel nacional no han tenido la capacidad de decisión, solo han sido entidades intermedias encargadas de consolidar la información o tramitadoras de las decisiones,algunas redes que eran unidades ejecutoras(UE)podían comprar medicamentos ,hacer algunas mejoras en equipamiento infraestructura ,pero decisiones de contrato de RRHH,modelos de atención o propuestas innovadoras siempre eran potestad de la DIRESA.
En muchas regiones la distorsión y el interés político llego a las redes, los directores eran nombrados por decisión de los partidos de gobierno y no por competencias: las redes tuvieron generalmente una delimitación geográfica con argumentos técnicos adecuados, sin embargo el regionalismo local influenciado por los Alcaldes , especialmente los provinciales y por los consejeros regionales que generalmente representan a provincias, han logrado que finalmente una provincia sea una red,en muy pocos casos coincide con las propuestas técnicas,por lo tanto el acceso y la oportunidad de l a atención queda mediatizada por la delimitación política; sin embargo, la población crea sus propios flujos de acuerdo a sus intereses ,a su rutas de comercio y mercado y la relación que tiene con familiares en las capitales de Departamentales o de provincia,este es un tema que se seguirá agravando.
Respecto a las funciones de autoridad descentralizada , esto ha quedado en el papel , por lo tanto las redes no están " aprendiendo " a decidir a mandar ,esto sigue siendo una prerrogativa de la DIRESA; sera necesario fortalecer estos espacio geosociales con capacidades y responsabilidades de dar cuenta de su problemas, necesidades y soluciones.
En un proceso de descentralización, creemos que la descentralización sectorial no se ha dado y debe ser un paso previo a la descentralización y transferencia de funciones a los gobiernos locales; sera necesario que se concrete la conformación de la redes que se les dote de las atribuciones que les permita ejercer una automia regulado concreta y eficaz en un espacio geosocial determinado.
se nota aun la retiscencia de las DIRESA para transferir poder, siguen acaparando decisiones de la selección de personal,compra y distribucion de medicamentos,etc, a pesar que les genera problemas,se aferran a las decisiones que les da un ganancia e imagen de poder.

SISTEMA NACIONAL COORDINADO DE SALUD

Cuando no puedo juntarlos,.. coordino, cuando no quiero juntarlos, entonces también coordino,la "coordinación" se ha convertido en una palabra de poco sentido y pocos resultados y también un deporte nacional que evita la confrontación, que elude el debate y que facilta hacer y ver pasar las cosas,dilatando los proceso que son cruciales y desaprovechando las oportunidades

Desde la gestión del Presidente Belaunde, en la década de los ochenta, ya se trato de unificar los diversos sistemas de atención de la salud existentes, sin embargo esta tarea resulto no ser fácil ,por los diversos intereses en juego y el temor a perder hegemonía y poder,los intereses gremiales,especialmente médicos,eran muy fuertes ,en la seguridad social (IPSS) y en las fuerzas policiales, que se oponían a la formación de un sistema único de salud, como ya se había hecho en otros países como Chile, Colombia o Brasil; a pesar que el Estado es el principal finaciador y por lo tanto tenia capacidad de decidir ,fueron los temores y las presiones de los gremios o grupos interesados que no permitierón que en los años sesenta ,hace 50 años, se implemente un sistema único de salud que hubiera cambiado las cosas radicalmente y en la actualidad estuviéramos en un escalón mayor que codearnos nuestras precariedades con Bolivia y Haíti; como alternativa al sistema unificado se creo el Sistema Coordinado de salud ,que solo fue la convergencia de buenas intenciones y mantener el statuo quo.

Cinco décadas después se persiste en esta estrategia de anteponer la coordinación a la decisión política de imponer un sistema único de la salud ,para estos fines se crea el sistema nacional coordinado y descentralizado de salud, en donde se encomienda al Consejo Nacional de salud (CNS), presidido por el Ministro de salud ,gestionar la salud con los representantes de las instituciones sectoriales públicas , privadas y representantes de la sociedad civil , esto ha terminado convirtiéndose en una gestión limeña y la conformación de decenas de comisiones que solo han avanzado en el diagnostico de su competencia ,pero muy poco en la decisión y en la intervención; sus brazos descentralizado son los Consejo Regionales de salud (CRS) instalados en cada departamento, estas organizaciones han terminado en dilatados y estériles esfuerzos para ser escuchados o se han convertido en organizaciones burocráticas y que han fracasado en orientar la salud en un sentido diferente a nivel regional.

la actual gestión tampoco aprende y sigue apostando a este fracaso comprobado veamos que dice..

Tenemos la decisión política de fortalecer la rectoría, tenemos la decisión política de rescatar al Consejo Nacional de Salud como instancia de discusión y de planteamiento de soluciones sectoriales y de darle a ese espacio, con la participación ciudadana y con la participación de todas las instituciones que funcionan en el sector, la capacidad para tomar decisiones. Ya he señalado en ocasiones anteriores que lo que el Consejo Nacional de Salud decida el Ministerio lo ejecuta. No aprendemos..

LA SALUD BALANCE ACTUAL

Se inicia una nueva gestión en el sector salud, la cara de un nuevo ministro de salud no solo genera expectativas sino también moviliza esperanzas de que las cosas mejoraran;desde el año 2000 son pocos lo avances que podemos destacar en el sector salud,si hacemos un recuento ,en la primera gestión de Solari,se marco una interesante propuesta de ordenamiento de la gestión,tal vez lo mas destacado fue la implementación del MAIS y la extensión y mejora del SIS,sin embargo todo esto fue quedando en una propuesta teórica que por la alta rotación de funcionarios y falta de claridad y compromiso político, se fue distorsionando hasta perderse en la anómia y el desconcierto.
El inicio del proceso de descentralizacion ,generó un escenario esperanzador con el propósito de mejorar los servicios de salud, sin embargo, este proceso ha generado una mayor incertidumbre y evidenciado el poco interés del MINSA de transferir competencias y recursos(poder) a los niveles regionales, los funcionarios del nivel central ,unilateralmente, convirtieron el proceso de descentralización en un fin y no un medio para lograr mejor salud,se estableció un proceso de transferencia de funciones, maquillado y escondido en una maraña de tramites y papeleos burocráticos estériles que no llegó a ningún resultado, se quiso transferir algo que ya estaba transferido o se queria transferir competencias eue estaban siendo manejadas con mejor criterio por las regiones que en el nivel central.
En este lapso se desacumularon la mayoría de procesos de asistencia técnica y supervisión del nivel nacional,los programas de salud, por ciclo de vida, quedaron solo en el nombre,pues estuvieron superpuestos con los antiguos programas, pero sin presupuesto; si bien hubo un realce de la promoción de la salud ,poco a poco esta estrategia se ha convertido más en discurso que en acción concreta,los múltiples avances locales han sido fulminados por la apatía y la falta de rumbo y la falta de apoyo del nivel central.

Las DIRESAS funcionan en piloto automático desde hace siete años,los cuadros técnicos formados en la década pasada han tenido en su hombros,la tarea de seguir con la rutina y evitar la catástrofe del caos y la falta de rumbo,en estas circunstancias, el MINSA se ha convertido una institución totalmente prescindible, el organismo central ya no significa nada para las Regiones, salvo el financiamiento ,no hay mayor interés, ni necesidad de la presencia del nivel central en las regiones.
En este contexto ,se han paralizado las propuestas de calidad de atención,implementación de un nuevo modelo de atención, participación social( cogestión CLAS) y atención a las comunidades dispersas.
Esperamos que con esta nueva gestión se retomen los temas cruciales, la atención universal,la transferencia real de competencias y funciones a las regiones y niveles locales y la implementación del sistema único de salud y que no se persista en el maquillaje de la situación y los resultados mediáticos para mostrar una realidad que no lo es.