Como Retener al personal de salud en zonas pobres y alejadas

Lincoln C Chen ^a

a. China Medical Board, 2 Arrow Street, Cambridge, MA 02138 (Estados Unidos de América).

Envíese la correspondencia a: Lincoln C Chen (e-mail: lchen@cmbfound.org).

Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2010;88:-1--1. doi: 10.2471/BLT.10.078477

La garantía del acceso universal a profesionales de la salud cualificados, motivados y respaldados, en especial en comunidades rurales y remotas, es una condición necesaria para hacer realidad el derecho humano a la salud, es decir, una cuestión de justicia social. Además, ocupa un lugar central en todos los objetivos mundiales relacionados con la salud: Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas, atención primaria, inmunización, y control del VIH/sida, el paludismo y la tuberculosis. Sin embargo, ninguno de estos objetivos podrá alcanzarse mientras existan grandes grupos de población que no tienen acceso al personal sanitario.

Pese a las declaraciones retóricas cada vez más frecuentes, los recursos humanos son un instrumento para mejorar la salud que sigue estando desatendido y dispone de una financiación muy escasa. Esta es la razón por la que 1500 dirigentes sanitarios de todo el mundo adoptaron en 2008 la Declaración de Kampala, en la que se exhorta a los gobiernos: «a asegurar los incentivos adecuados y un ambiente de trabajo propicio y sin riesgos para garantizar eficazmente la retención y distribución equitativa de los recursos humanos para la salud».[1]

La mala distribución probablemente sea el problema más grave del personal sanitario, no solo para lograr la cobertura universal, sino también para resolver otros problemas indisociables de la fuerza de trabajo sanitaria como la escasez de personal o los desequilibrios de aptitudes.[2,3] En muchos países las situaciones graves de mala distribución agravan o, de hecho, incluso provocan la escasez general de personal sanitario.

Esto es una manifestación a la vez que un determinante de los desequilibrios en la combinación de aptitudes. Con frecuencia, el problema no es el número absoluto de trabajadores, sino el tipo de personal capacitado y la ubicación de su trabajo. La escasez de personal nacional puede yuxtaponerse a los puestos de trabajo vacantes en las zonas rurales y la situación de desempleo en las áreas urbanas. Además, en ciertas circunstancias, las graves desigualdades en la distribución pueden afectar no solo a los grupos desfavorecidos sino también a las poblaciones con ingresos altos. Por otra parte, la concentración demasiado elevada de profesionales excesivamente especializados puede fomentar la realización de pruebas y procedimientos innecesarios, la prescripción desmesurada de medicamentos, la aparición de enfermedades iatrogénicas y gastos elevados e innecesarios que afectan por igual a pobres y ricos.

La mala distribución es un problema común a todos los países ya que en todas las economías de mercado existen mercados laborales con movilidad ocupacional entre los profesionales. En estos momentos, solo existen uno o dos regímenes autoritarios que deciden donde debe vivir y trabajar cada trabajador. Asimismo, hay que reconocer que la mayor parte de los profesionales aspiran a un estilo de vida laboral y personal urbano y de clase media. No hay nada de malo en ello. Lo que hay que reformar son las instituciones, las políticas no equitativas y las subvenciones públicas contraproducentes, todos ellos elementos que facilitan la creación de una fuerza de trabajo que no se ajusta al desarrollo sanitario nacional equitativo.

Algunos problemas de mala distribución tienen su origen en procesos históricos profundos como los vestigios de las estructuras coloniales. En muchos países, las minorías étnicas y culturales se han visto forzadas a desplazarse a zonas de montaña lejanas, regiones áridas y, durante los últimos años, a barrios marginales urbanos, todas ellas zonas más degradadas por deficiencias económicas y de infraestructura. En las comunidades que nunca han tenido personal sanitario capacitado, la labor no deberá centrarse tanto en la retención como en la formación de personal perteneciente a las comunidades locales o en incentivar a los trabajadores de las zonas urbanas para que cubran los servicios rurales.

La distribución dentro de cada país se refleja en las disparidades entre los países. Mientras que los países de ingresos elevados tienen más de 10 médicos/enfermeros por cada 1000 habitantes, algunos de los países más pobres con cargas de morbilidad más altas no llegan a disponer siquiera de 1 médico/enfermero por cada 1000 habitantes.[2,3] Además, las desigualdades mundiales aumentan con la migración del personal cualificado de las regiones más pobres a las más ricas. En efecto, la mala distribución dentro de los países y en el plano internacional es una secuencia interrelacionada. A medida que los profesionales muy cualificados abandonan los países más pobres se va creando un vacío que más adelante atrae a los trabajadores capacitados de las regiones más pobres de los propios países. Hay quien afirma que se están produciendo desplazamientos parecidos de los trabajos peor remunerados del sector público a los del sector privado en los que se ofrecen mejores salarios. Paradójicamente, en algunos países de ingresos elevados, como los Estados Unidos de América, la importación de trabajadores extranjeros sirve para atender sus propios grupos de población desfavorecidos. En definitiva, se soluciona un problema para crear otro o incluso para fomentar la transmisión internacional de la carencia de personal.

Existen numerosas experiencias y suficientes datos probatorios para resolver este problema.[4] El reto consiste en aplicar estrategias eficaces en contextos específicos. Recientemente, un grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud encargado de «aumentar el acceso al personal sanitario en las zonas rurales y remotas a través de la mejora de la retención» desarrolló cuatro categorías de estrategias: enseñanza, reglamentación, incentivos financieros y gestión y apoyo a los sistemas sociales.[5]

Un país puede elegir medidas adecuadas en el marco de estas estrategias, pero como mínimo hay tres motivos por los que las soluciones prácticas son tan difíciles de alcanzar. En primer lugar, la participación de los múltiples actores que tienen un interés en el tema, como los centros de formación y las universidades, los ministerios de salud y educación, la administración pública, las asociaciones profesionales y las organizaciones no gubernamentales, entre otros. En segundo lugar, la armonización de los distintos intereses. Si bien uno de los objetivos del desarrollo del personal sanitario es obtener un buen nivel de salud, también se deben servir otros propósitos: empleadores que ofrecen puestos de trabajo en la administración pública o en instituciones privadas; profesionales que buscan incentivos competitivos, buenas condiciones de trabajo y promoción profesional; gobiernos que fomentan los objetivos sanitarios nacionales; y las funciones de acreditación y certificación de las organizaciones profesionales. Y en tercer lugar, los distintos plazos. La formación del personal sanitario requiere tiempo, como mínimo un decenio y, con frecuencia, una generación. Para ello es necesario que la inversión y el fortalecimiento de la capacidad sean constantes, independientemente de los ciclos electorales y los beneficios políticos inmediatos. Últimamente, la urgencia de los «programas acelerados» para formar un gran número de agentes de salud comunitarios ha tenido el acierto de intentar corregir las deficiencias existentes desde hace tiempo, pero estas medidas de emergencia no pueden considerarse una solución sostenible.

En definitiva, las intervenciones deben dirigirse hacia los eslabones iniciales de la cadena para proporcionarle una fuerza de trabajo adecuada y suficientemente numerosa, así como para crear puestos de trabajo interesantes en el marco de un sistema nacional de atención de salud sólido. No hay atajo alguno; la oferta y la demanda deben armonizarse. El sistema educativo debe estar convenientemente financiado para poder formar un tipo de trabajador que proceda de zonas rurales y remotas, que reciba la capacitación necesaria y desee trabajar en dichas regiones. El sistema nacional de salud debe crear empleo en las áreas rurales y remotas en el marco de un sistema equitativo y sostenible.

Referencias

• Kampala Declaration on fair and sustainable health financing. Kampala: World Health Organization Country Office in Uganda; 2005. Available from: http://www.who.int/health_financing/documents/cov-kampala/en/index.html [accessed 8 April 2010].
• Joint Learning Initiative. Human resources for health: overcoming the crisis. Cambridge: Harvard University Press; 2004.
• The world health report 2006: working together for health. Geneva: World Health Organization; 2006.
• Lehmann U, Dieleman M, Martineau T. Staffing remote rural areas in middle- and low-income countries: a literature review of attraction and retention. BMC Health Serv Res 2008; 8: 19- doi: 10.1186/1472-6963-8-19 pmid: 18215313.
• Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention[Internet site]. Geneva: World Health Organization; 2009. Available from:http://www.who.int/hrh/events/2009/expert_meeting/en/index.html [accessed 8 April 2010].