Ser médico de familia en. Escocia

Ser médico de familia en...

Escocia Virginia Hernández Santiago

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Introducción

El National Health Service (NHS) Scotland se creó en 1948 y es un sistema público de cobertura universal¹. Anteriormente solo los trabajadores tenían acceso a asistencia sanitaria gratuita, que pagaban con sus contribuciones, existiendo grandes desigualdades en salud.

Los médicos de familia (MF) son profesionales autónomos, al igual que los dentistas, los ópticos y los servicios de farmacia. El NHS Scotland está organizado en 14 Health Boards, autoridades sanitarias regionales responsables de la provisión de la atención sanitaria y servicios sociales, así como de la contratación de los servicios de Atención Primaria (AP), salud bucodental, farmacia y óptica. Existen Health Boards de carácter nacional, como Salud Pública.

El sistema de salud

La AP es la puerta de entrada y el filtro del sistema (gatekeeper). La mayor parte de la asistencia sanitaria es gratuita, con algunas excepciones: algunas vacunas, tratamientos dentales o ciertos informes.

La AP pone a disposición de la población una serie de servicios, cuyos dispositivos asistenciales principales son los centros de salud (GP practices). Tradicionalmente existían consultorios individuales, pero recientes cambios en el NHS, entre los que destaca la introducción de los QOF (hablaremos posteriormente), han reconducido hacia centros de salud más grandes donde trabajan equipos multidisciplinares integrados principalmente por MF (4-5), enfermería (2-3) y personal administrativo, pudiendo disponer también de matronas y fisioterapeutas².No existe la figura del pediatra de AP.

Todos los centros de salud son autogestionados como una miniempresa. Varios MF (GP partners) forman una cooperativa (partnership). El NHS no contrata a los MF, sino que contrata sus servicios dentro de un contrato complejo: nGMS (new General Medical Services) contract. Los propios GP partners contratan a otros profesionales (médicos, enfermería, administración), así como la provisión del material necesario, incluyendo el stock de vacunas y medicamentos. El edificio puede ser propiedad de la cooperativa o bien de alquiler.

La introducción del nuevo Plan de Calidad en Atención Primaria en 2004, Quality Outcomes Framework (QOF), ha cambiado sustancialmente la AP británica. Consiste en 142 indicadores de calidad asistencial, que se miden anualmente: 85 clínicos, 45 organizacionales, 1 explora experiencias del paciente, y otros 9 cubren otro tipo de servicios (revisiones infantiles, anticoncepción, salud maternal, citología, etc.). Hasta el 25% de los ingresos de cada centro de salud depende de los puntos obtenidos en los QOF.

El paciente puede elegir el centro de salud. Aunque existe un cupo por MF, el paciente puede ser atendido por cualquier MF del centro cada vez que pide cita. Esto implica un riesgo inherente para la continuidad de cuidados, sobre todo en el caso de enfermos crónicos. Este modelo, descrito como el más eficiente, sin embargo vulnera características importantes de la Medicina de Familia: la longitudinalidad y la relación médico-paciente, basada en la confianza afianzada a lo largo de los años.

La atención especializada se presta en hospitales, de manera ambulatoria o en régimen de ingreso.

La atención urgente también ha sufrido cambios desde 2004. Hasta entonces, los propios MF eran responsables de la atención urgente a sus pacientes durante las 24 horas. Desde 2004, la atención fuera de horario es responsabilidad del propio NHS², organizada mediante el NHS24h, un servicio de atención telefónica 24 horas, junto con Out-of-hours services (OOH) y urgencias hospitalarias. Los OOH son puntos de atención continuada durante los períodos en que están cerrados los centros de salud, y cubren atención a domicilio y en el centro.

No existe copago farmacéutico³. Todo medicamento bajo prescripción médica es gratuito para todos, independientemente del nivel de ingresos. Las prestaciones de salud bucodental son gratuitas para las mujeres embarazadas y en el primer año posparto.

La cartera de clientes

La lista de pacientes del centro de salud se forma con los que se van registrando en el propio centro. El cupo aproximado por MF asciende a unos 1.500 pacientes. El personal de enfermería no tiene cupo propio, al igual que las health visitors. Existe pago por capitación.

La entrada del profesional en el sistema

La especialización en Medicina Familiar se realiza mediante un programa de residencia de 3 años. Para la obtención del título de especialista, es necesario obtener el diploma del Royal College of General Practitioners mediante examen, que hasta hace pocos años era voluntario. Todo MF tiene que estar registrado en el General Medical Council (GMC) e inscrito en una Performers’ list (lista de profesionales de cada Health Board).

Existen tres categorías de MF:

• GP partner:es el MF que forma una partnership, bien solo o asociándose con otros, adquiriendo responsabilidad clínica y función gestora del centro de salud.

• Salaried GP:es un profesional asalariado, contratado por un centro de salud.

• Locum GP:se trata de un profesional freelance sin relación contractual, que suele trabajar y cobrar por sesiones en uno o varios centros de salud. Suele ocuparse únicamente de la parte clínica, sin adquirir ninguna responsabilidad gestora. Actualmente, más del 50% de los jóvenes MF (aquellos en sus 5 años siguientes tras acabar la residencia) trabajan como locums.

El acceso a un puesto de trabajo permanente no se realiza mediante concurso-oposición, sino mediante currículum y entrevista personal. Esto es un arma de doble filo, pues aunque permite el acceso a puestos permanentes a médicos jóvenes, es un sistema de selección menos objetivo e imparcial.

La organización y el contenido del trabajo

El MF atiende a pacientes de cualquier edad, incluidos niños. Hace frente a procesos agudos y crónicos, promoción y prevención, seguimiento del embarazo, control posnatal, paliativos y urgencias en una atención personalizada, telefónica y a domicilio, incluyendo residencias de ancianos. El trabajo del MF está organizado en sesiones de 4 horas (sessions), en horario de mañana (8.30-12.30 horas) o tarde (14-18 horas). El número de sesiones por semana es flexible, con lo que se puede combinar con otros trabajos/roles (docencia, investigación, subespecialidades, roles específicos dentro del centro de salud). Las consultas tienen una duración de 10 minutos, pudiendo programarse citas dobles (20 minutos), con 12-20 pacientes por sesión. Un médico del equipo está de guardia (on-call) atendiendo a los pacientes sin cita presencialmente, por teléfono o a domicilio, además de los suyos. Esto es diferente en Inglaterra, donde existen las enfermeras de cribado y los walk-in centers de 8 a 20 horas. Los avisos a domicilio a demanda se reparten.

La historia clínica está informatizada, así como las recetas, pudiendo incluirse varios medicamentos en una receta.

La gestión de la incapacidad laboral recae en el MF. Durante los primeros 7 días de ausencia laboral no es necesario parte de baja ni informe médico, siendo el propio paciente quien justifica la baja (figura 1 véase en ampliación de información). A partir de entonces, sí es necesaria la intervención del médico. Sin embargo, no se hacen partes de confirmación con periodicidad semanal, sino que en cada parte se puede indicar la posible duración del proceso (figura 2 véase en ampliación de información).

Además del trabajo clínico, los GP partners realizan trabajo administrativo y de gestión.

En algunas regiones, los MF tienen acceso a un hospital comunitario (Community hospital), pudiendo hospitalizar a pacientes, siendo responsables de su atención durante su ingreso, en coordinación con enfermería y algún especialista. Suele tratarse de zonas rurales, para pacientes frágiles, pluripatológicos, ancianos, paliativos, con demencia o para completar un tratamiento rehabilitador.

Una de las principales diferencias con el sistema español recae sobre el personal de enfermería. En Escocia, el MF no trabaja en pareja con un/a enfermero/a, como en España. Cada centro de salud suele contar con dos o tres enfermeras, dependiendo del tamaño, que son responsables de la atención a todos los pacientes del centro de salud, sin cupo propio. Estas son las practice nurses, que no realizan atención a domicilio. Además, pueden especializarse, realizando una gran parte de la atención a procesos crónicos (diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma, cardiopatía isquémica, etc.), en coordinación con un MF. Existen prescriber nurses, que incluso tienen potestad para recetar ciertos medicamentos. La atención a domicilio la realizan las District nurses, que son contratadas directamente por el NHS, y cubren 24 horas al día 7 días a la semana. Además, existen enfermeras especializadas a domicilio: cuidados paliativos (McMillan) y enfermería respiratoria.

Las health visitors son responsables de las inmunizaciones y actividades de promoción de la salud y prevención en población infantil, también evalúan la situación social del niño y su familia.

Se realizan meetings comunitarios donde MF, district nurses yhealth visitors comentan casos, sobre todo de inmovilizados en domicilio.

Las matronas (midwives) son responsables de la atención al embarazo, parto y posparto en coordinación con el MF. En el período de posparto realizan visitas domiciliarias durante los primeros 10 días.

Una de las desventajas más importantes es la cantidad de burocracia en AP, bastante mayor que en España, como resultado, en parte, del rol gestor del MF (implica la realización periódica de informes, finanzas, etc.) y del propio sistema de derivación a especializada. No existe un sistema directo de citas en el área administrativa, sino que el médico debe dictar el parte de derivación para su posterior transcripción, corrección y envío por fax, siendo el propio hospital el que cita al paciente. Esto implica ya de por sí una demora en la obtención de la primera cita de 1 o 2 semanas.

Coordinación/relación con atención secundaria

El MF actúa como puerta de entrada al sistema y como filtro para la atención especializada. Hay algunos servicios a los que el paciente puede acceder directamente, como consultas de salud sexual y fisioterapia básica.

Tras cualquier proceso asistencial en atención especializada, el paciente y la información clínica correspondiente (informe/carta que se informatiza y se graba en la historia clínica) retornan nuevamente al equipo de AP. La principal ventaja es la cordial relación entre los dos niveles de atención, con un intercambio importante de información entre el MF y el especialista, con el que siempre se pueden consultar por teléfono dudas sobre algún paciente común.

Las Managed Clinical Networks son organizaciones multiprofesionales que engloban a profesionales de AP y de atención especializada que trabajan en conjunto sobre un problema de salud determinado (diabetes, cáncer, etc.) y se ocupan de la organización, gestión y provisión de cuidados de calidad a lo largo de toda Escocia.

Existen consultas específicas de acceso rápido, como la consulta de dolor torácico, donde atienden a pacientes derivados por su MF con sospecha de dolor torácico anginoso (angina estable) para realización de ergometría.

Formación continuada y reacreditación profesional

Existe un proceso de evaluación anual de competencias, conocido como Appraisal, no solo para MF, sino para todas las especialidades. Está basado en la recopilación anual de una serie de informaciones a modo de portafolio, existiendo cinco dominios esenciales, tanto clínicos como de relación y comunicación con otros profesionales y pacientes. Puede incluir la auditoría de las recetas, de los partes de derivación, la elaboración de incidentes críticos, un cuestionario de opinión de los pacientes, etc. Así mismo, es necesario demostrar al menos 50 horas anuales de formación. La finalidad es doble: primeramente, garantizar una formación y actualización de todos los profesionales, así como la recopilación de diversas fuentes de información de buena práctica clínica para el proceso de reacreditación quinquenal por el General Medical Council, organismo que funciona a efectos de registro y colegiación, y como órgano evaluador. Este proceso quinquenal es conocido como Revalidation y comenzó el pasado diciembre de 2012. Se espera que todos los médicos registrados en el GMC con una license to practice sean reacreditados antes de 2016⁴.

Retribuciones: modelo y cuantía

Las retribuciones percibidas por el MF dependen del tipo de trabajo/contrato. Así, el salario de un GP partner a tiempo completo suele oscilar entre las 100.000-120.000 libras (£), mientras que el de un salaried GP ronda las 70.000 £. Un GP locum, al ser un freelance, cobra por sesión (4 horas), cuyo precio oscila entre 350-400 £. Todas estas cifras son en bruto. En urgencias la retribución es por hora, entre 40 y 90 £. Existe pago por capitación, 65-90 £/paciente/año.

Bibliografía

1. http://www.60yearsofnhsscotland.co.uk/history/birth-of-nhs-scotland/scotland-in-1948.html
2. Roland M, Guthrie B, Thome DC. Primary Medical Care in the United Kingdom. J Am Board Fam Med 2012;25:S6 –11
3. http://www.psd.scot.nhs.uk/prescriptioncharges.html
4. http://www.gmc-uk.org/doctors/revalidation.asp