MUNICIPIOS SALUDABLES UNA ESTRATEGIA PARA ABORDAR LOS DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD
Desde la antigüedad ha existido la preocupación por la salud colectiva en las ciudades, en el siglo XIX, con la revolución industrial de Inglaterra, surgen los conceptos de la medicina social, se abrió una mayor comprensión de la relación entre salud y condiciones de vida. En las décadas del 60 y 70, surgen en América Latina corrientes de la medicina social que empiezan a cuestionar la teoría y la práctica de la salud pública, frente al incremento de enfermedades y a la carencia de políticas públicas que atiendan esta problemática.
En el año 1974, Lalonde, Ministro de Salud del Canadá, cuestiona la política de salud de su país, motivado porque los recursos en el área de la salud se dedicaban fundamentalmente a la organización y mantenimiento de los servicios de salud y muy poco para incidir en los condicionantes de las enfermedades, para Lalonde, los principales factores condicionantes de estas enfermedades, como los ambientes y los comportamientos o estilos de vida, no tenían la misma prioridad que se les daba a los servicios de salud.
En los años ochenta se inicia una corriente respecto a la promoción de las ciudades sanas en Europa y Canadá y otras ciudades en América del norte, la OMS avala estas propuestas y en 1986 promueve la estrategia de ciudades sanas.
De la primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud en Canadá (1986) surge la Carta de Ottawa, que puso de relieve el hecho de que la acción de promoción de la salud puede proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma, reconoce que la salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana; en los centros de enseñanza, en el trabajo y en el recreo, de la capacidad de tomar decisiones y controlar la vida propia y de asegurar que la sociedad en que uno vive ofrezca a todos sus miembros la posibilidad de gozar de un buen estado de salud.
Luego en las siguientes conferencias internacionales sobre promoción de la salud, se ha ido fortaleciendo su concepto y definiendo las consideraciones a tener en cuenta en la implementación de Municipios Saludable como una forma de operativizar la Promoción de la Salud y actuar participativamente sobre los determinantes de la salud, en búsqueda del bienestar y mejor calidad de vida de la población.
En América Latina, Canadá es una experiencia pionera en la iniciativa de ciudades y comunidades saludables, cabe resaltar los avances en Toronto y Québec, además, se van desarrollando una serie de iniciativas locales siguiendo el esquema de ciudades sanas, en diferentes ciudades como: Managua (Nicaragua), Manizales (Colombia), Cienfuegos (Cuba), Valdivia (Chile), San Carlos (Costa Rica); Zacatecas (México), Curitiba (Brasil), Loja (Ecuador), entre otras, que generan estrategias para encarar graves problemas de la comunidad (accidentes de tránsito, preservación de su ambiente natural, espacios de recreación, reciclaje de materiales no biodegradables, ordenamiento de los mercados, mejoramiento de las escuelas, acceso a los servicios de salud, el desempleo, etc).
Estas experiencias se desarrollaron bajo el marco conceptual en procesos de descentralización, participación ciudadana y la colaboración intersectorial. Tuvieron como elementos comunes: el compromiso político local, liderado por los municipios, la intersectorialidad, la participación y empoderamiento de la población; énfasis en la prevención y protección de la población y la búsqueda de la equidad por la vía del desarrollo social.
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DE ALGUNAS PROPUESTAS DE MUNICIPIOS Y COMUNIDADES SALUDABLES EN EL PERU
Existen diversas experiencias a nivel nacional en las que se desarrollan trabajos de Municipios y Comunidades o Barrios Saludables, entre otras comentaremos lo siguiente:
A mediados de los noventa liderado por la OPS, surge como un concepto de avanzada “Comunidades y Municipios Saludables”, el programa Mujer Salud y Desarrollo de la Dirección de Planificación del MINSA, que impulsaba la propuesta de comunidades saludables en algunas regiones del país. En Cajamarca se promueven acciones para la articulación de la salud con el desarrollo a través del trabajo en salud con las comunidades, denominado “trabajo comunitario” o “trabajo extramural”. A partir de esto se inicia la construcción de la propuesta de Comunidades Saludables de Cajamarca, articulando los conceptos de OPS y se alimenta del concepto de seguridades de medios de vida del Hogar (SMVH) impulsada en esta década por CARE PERU. Por primera vez estos conceptos se incorporan en un plan estratégico de la DISA Cajamarca, y posteriormente en el plan maestro (estratégico) del Consejo Transitorio Regional de Cajamarca (CTAR-Cajamarca), para el periodo 2000-2010.
La Asociación G&C Salud y Ambiente - Universidad Peruana Cayetano Heredia y la Cooperación de Minera Yanacocha, implementan el proyecto: “Promoviendo Barrios Saludables”, el mismo que se realiza en 3 barrios urbanos de la ciudad de Cajamarca. En esta experiencia, uno de los logros es el fortalecimiento de los Comités Vecinales de Salud, sus acciones a favor de la salud en su barrio, campañas de limpieza de calles y áreas verdes, planta de transformación de residuos sólidos, implementación y acceso de servicios de salud adecuada a las necesidades de la población, apoyo a las iniciativas de los grupos organizados como mujeres, jóvenes y adultos mayores, promueve la formación de Escuelas Promotoras de la Salud.
En Ayacucho, en la zona de Cangallo se desarrolla la propuesta de Comunidades Saludable impulsadas por los servicios de salud de la DISA, con apoyo de la Cooperación de los Países Bajos, que a través de los Comités de Desarrollo Comunal (CODECOS) logran el apoyo de los Municipios Distritales. En este sentido la propuesta es generada a partir del desarrollo de la propuesta de comunidades rurales saludables que se han comportado como nuevos núcleos sociales que han forzado desde “abajo” la propuesta de Municipios Saludables.
Desde inicios del 2003, Pathfinder International y conjuntamente con A.B. Prisma desde mediados del 2004, con el apoyo técnico y financiero de USAID, trabajan una propuesta programática integral en siete regiones del país para implementar la Estrategia de Municipios Saludables (EMS). Dicha estrategia, se implementa, a través del enfoque de promoción de la salud, la cual busca mejorar el estado de salud de la población actuando sobre los determinantes de la salud (exclusión, educación, alimentación, vivienda, medioambiente, entre otros) trabajando de manera intersectorial y participativa en la comunidad, actuando las cinco líneas de acción del enfoque de promoción de la salud: organización y gestión participativa, políticas públicas saludables, entornos y ambientes saludables, estilos y prácticas saludables y reorientación de los servicios públicos.
Esta propuesta busca mejorar la salud e impulsar con corresponsabilidad el desarrollo social y económico de la población. Contribuye así al proceso de descentralización y fortalece capacidades locales para su empoderamiento y sostenibilidad. Este trabajo, está alineado a los Planes Regionales Concertados de Salud, como parte de sus objetivos estratégicos, promueve las políticas y la incorporación de proyectos regionales de Promoción de la Salud y Desarrollo Social en el Presupuesto Participativo Regional, y articula los Municipios, Comunidades, Instituciones Educativas y Familias Saludables. Así también, impulsa la participación de la empresa privada como responsabilidad social empresarial (RSE). Cuenta con el liderazgo de los Alcaldes, sus funcionarios municipales, así como, la participación y organización de las comunidades e instituciones educativas. En este interesante proceso se ha contado con la asistencia de algunas ONG’s como G&C, Kallpa, TADEPA.
También otras instituciones como AMARES (Comunidad Europea), vienen desarrollando trabajos de implementación de la EMS en las regiones de Huancavelica, Apurímac y Ayacucho.
El MINSA, como órgano rector del sector Salud, a través de su Dirección General de Promoción de la Salud viene promoviendo a nivel nacional la implementación de la EMS, en sus diferentes escenarios (Municipios, Comunidades, Instituciones Educativas, Viviendas y Familias), buscando la articulación multisectorial y la coordinación con los Gobiernos Locales, para impulsar la corresponsabilidad sobre la salud y el bienestar de la población. Asimismo, con apoyo de la OPS, instituciones y de ONG’s ha liderado con éxito la organización de dos Encuentros Nacionales de Promoción de la Salud.
¿Qué es Municipio Saludable?
La Organización Panamericana de la Salud - OPS / OMS - (1990) promueve como una de las estrategias que permite la ejecución de las actividades de promoción y protección de la salud, la implementación de Municipios Saludables, definiéndolo como:
“Un municipio saludable es aquel donde todos sus ciudadanos, instituciones y organizaciones trabajan conjuntamente para la salud, el bienestar y la calidad de vida de sus habitantes”
El Municipio es el espacio geográfico en el cual transcurre la vida de las personas y sus familias, en hogares, escuelas, centros de trabajo, barrios o comunidades, y donde interactúan Instituciones públicas y privadas, así como organizaciones de la sociedad civil. La Municipalidad, es la instancia político administrativa del Gobierno Local y está representada por el Alcalde, los Regidores y la estructura del Gobierno Local.
Se han tenido en cuenta tres situaciones propias del contexto, que fundamentan la pertinencia de la estrategia: inicio de reformas del Estado basadas en procesos de descentralización y desconcentración, los gobiernos municipales de la región ejercen gobernabilidad tanto en áreas urbanas como rurales, y cada vez más asumen la responsabilidad de promover los servicios sociales, y existe la debilidad de ejercer ciudadanía en salud sólo desde los servicios públicos.
Estas situaciones permiten ver la Estrategia de Municipios Saludables (EMS) como una posibilidad de trabajar directamente sobre los determinantes de la salud, favorecer la gestión social participativa y la vigilancia ciudadana.
Es la oportunidad de poner en práctica toda la discusión académica de cómo se construyen procesos concertados, y con el liderazgo de sus autoridades abordar integralmente las condiciones que determinan la salud de las poblaciones. Los factores determinantes de la salud pueden dividirse en las siguientes categorías: comportamiento y estilo de vida personal; influencias dentro de las comunidades que pueden reforzar la salud o dañarla; las condiciones de vida y de trabajo y el acceso a los servicios sanitarios; y las condiciones generales de tipo socioeconómico, cultural y medioambiental.
Siendo las municipalidades las instancias político administrativas responsables de garantizar el derecho a la salud, deberán convocar a todos los sectores y organizaciones de la sociedad civil, para que de manera concertada se formulen planes, normas y estrategias dirigidas a promover estilos de vida saludables.
¿Qué busca la Estrategia de Municipios Saludables (EMS)?
Busca fortalecer las organizaciones locales y movilizarlas en pro de la salud, involucrando no sólo a la población adulta sino también a los niños, niñas, adolescentes y jóvenes mejorando sus capacidades para identificar prioridades e implementar estrategias de intervención, generando comportamientos, estilos de vida y ambientes saludables.
Contribuir al ejercicio de los derechos y deberes ciudadanos en salud, promoviendo la participación de la población en espacios de vigilancia social y de negociación con instituciones públicas y privadas.
Que las autoridades locales compartan conjuntamente las iniciativas de la comunidad para conseguir su bienestar y superar los problemas más sentidos por la población, garantizando la gobernabilidad y la democracia.
Condiciones Básicas para la implementación de la EMS.
La estrategia requiere de un conjunto de factores o condiciones que garanticen el éxito y el mantenimiento de un Municipio Saludable.
Respaldo político y compromiso del gobierno local: El gobierno local deberá respaldar la estrategia con una legislatura y normatividad que permita la implementación y vigencia de la estrategia independientemente de los cambios institucionales y autoridades políticas. Supone un acuerdo municipal para la implementación de la estrategia (ordenanzas); la incorporación de la Promoción de la salud en el plan estratégico de desarrollo local y la designación o creación de áreas, gerencias o proyectos especiales para liderar el proceso.
Respaldo técnico: Es fundamental la presencia de equipos multisectoriales (equipos técnicos distritales) que lideren y acompañen los procesos, orientando las iniciativas hacia la construcción de Municipios Saludables. Considera la capacitación de cuadros técnicos al interior de los gobiernos locales y regionales en coordinación con otras instituciones.
Participación Social y Organización Comunitaria: Se requiere la participación activa de la comunidad en todas las fases de implementación de la estrategia para fortalecer y consolidar los procesos generados, buscando consensos y estableciendo alianzas. Ello supone la conformación y el reconocimiento municipal de las Juntas Vecinales y Comunales, así como de otros actores claves para impulsar el proceso.
Capacidad de Gestión - Respaldo Económico: La consolidación y sostenimiento de la Estrategia de Municipios Saludables requiere el desarrollo de capacidades de gestión y negociación entre los actores involucrados durante todo el proceso. El presupuesto participativo es un instrumento que permitirá negociar financiamiento garantizando la sostenibilidad de las acciones de la estrategia.
Es importante considerar que no siempre vamos a encontrar estas condiciones para iniciar el proceso, sin embargo, es preciso tenerlas en cuenta para generarlas en el proceso de implementación de la Estrategia de Municipios Saludables.
Actores y roles que intervienen en la EMS
Debemos reconocer que el municipio son todos: instituciones, organizaciones, vecinos, empresas; y cada uno asume diferentes roles de acuerdo a sus propios intereses. La Estrategia de Municipios Saludables, busca colocar a los actores en los diferentes roles que hacen posible su implementación, como son el rol POLÍTICO, rol TÉCNICO y rol SOCIAL logrando disminuir las brechas existentes entre ellos y fortaleciendo un conjunto de relaciones.
Mediante la estrategia de “Municipios Saludables” se plantea la necesidad de trasladar hacia los líderes, personas y organizaciones comunales, locales y regionales la motivación, pero también las capacidades e instrumentos (Planes de Desarrollo Local Participativo, Presupuesto Participativo), que les permitan avanzar en lograr niveles adecuados de desarrollo humano, partiendo de sus propios recursos y posibilidades. Además, se busca involucrar a los diferentes niveles de Gobierno - Nacional, Regional y Local -, así como al conjunto de fuerzas sociales y políticas para que tomen acciones normativas e institucionales que promuevan y recojan las iniciativas y proyectos que surjan desde las propias organizaciones de la sociedad. De este encuentro se nutre la democracia, y se fortalece el Estado de Derecho.
La implementación de la estrategia de “Municipios Saludables” también genera espacios para que las instancias sectoriales (Educación, Salud, Producción) puedan desarrollar de manera concertada sus acciones con respaldo político y social, garantizando la institucionalización de estas propuestas.
Líneas de Acción de Promoción de la Salud y su implementación en la EMS
La Promoción de la Salud busca que las personas y las comunidades puedan ejercer un mayor control sobre sus vidas y sobre su salud, actuando directamente sobre los determinantes de la salud. La promoción de la salud constituye una estrategia que vincula a la gente con su entorno, con vistas a crear un futuro más saludable combinando la elección personal con la responsabilidad social.
La promoción de la salud en la Carta de Ottawa establece que existen un conjunto de pre - requisitos para la salud y ellos son: la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, un ingreso decente, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad, sin los cuales no es posible obtener ni mejorar la salud.
Con la finalidad de hacer viable todos estos propósitos se plantean 5 líneas de acción:
Establecimiento de Políticas Públicas Saludables.
Creación de Ambientes y Entornos Saludables que favorezcan la salud.
Fortalecimiento de la participación ciudadana y comunitaria (empoderamiento).
Desarrollo de estilos de vida saludables y habilidades personales.
Reorientación de los servicios de salud, dándoles más contenido de promoción y prevención.
LOS MUNICIPIOS SALUDABLES EN EL PERU
La construcción de Municipios Saludables se encuentra enmarcada dentro de los esfuerzos de las instituciones privadas, del Estado, y de la población organizada por acceder al bienestar y el desarrollo. Esto continúa siendo un reto, porque en el Perú las condiciones de exclusión e inequidad no han variado sustancialmente en los últimos años, manteniéndose una alta proporción de la población en condiciones de pobreza y pobreza extrema (49%), principalmente en zonas rurales de la sierra y selva de nuestro país, y sobre todo entre las mujeres y en los jóvenes.
Un reflejo de esta situación de inequidad lo constituyen, las desiguales condiciones de acceso y permanencia a servicios educativos (la deserción escolar en educación secundaria llega al 25%), o acceso a servicios de salud de calidad (25% de la población no tiene acceso a ningún servicio de salud). Otros indicadores son: elevados índices de mortalidad perinatal (23.1 por 1000 nacidos el año 2000) y mortalidad materna (185 por 100,000 nacidos vivos el año 2000) sobre todo en la población de mujeres pobres y en adolescentes, debida a abortos, hemorragias o infecciones, condiciones en su mayoría prevenibles.
Por estas razones, propiciar vida saludable, incluye el ejercicio pleno de los derechos humanos, como el acceso a los servicios, a información y el fomento a los derechos sexuales y reproductivos, a través del empoderamiento de la mujer y la equidad de género, la información de los adolescentes y jóvenes en el conocimiento de su cuerpo, la prevención de embarazos y de enfermedades de transmisión sexual.
AVANCES DE LA EMS Y SUS RESULTADOS
El trabajo realizado desde inicios del 2003 por Pathfinder International, con el apoyo técnico y financiero de USAID, se implementa inicialmente la EMS en la Región de Huánuco, con la participación de los Municipios de Pillcomarca, Hermilio Valdizán, Huamalíes, Ambo, Queropalca, José Crespo y Castillo, Huácar y Puerto Inca. Posteriormente, se ha apoyado la implementación en algunos Municipios de las regiones de Ucayali, Ayacucho, Junín, San Martín, Pasco y Cusco.
Se han generado condiciones importantes para la sostenibilidad y expansión de la EMS, como son entre otras: a) Normativas regionales integradas por las Gerencias de Desarrollo Social, las Direcciones Regionales de Salud y Educación, que institucionalizan la EMS a nivel Regional; b) Proyectos regionales de PSyDS financiados por los presupuestos participativos regionales; c) Políticas específicas regionales de PSyDS; d) Comités Técnicos Regionales (CTR) multisectoriales de PSyDS; e) la organización y funcionamiento de las Oficinas de Desarrollo Local (ODL) desde las Municipalidades, quienes designan a personal responsable para acompañar la implementación de la EMS, conjuntamente con los Equipos Técnicos Locales (ETL) multisectoriales; f) la reorientación de los Planes de Desarrollo Local hacia la Promoción de la Salud y el Desarrollo Social (PSyDS); g) la incorporación de más actividades y proyectos de PSyDS en los Presupuestos Participativos Locales (PPL); h) el desarrollo de políticas municipales específicas de PSyDS; i) la organización representativa de las Juntas Vecinales Comunales (JVC) y el fortalecimiento de capacidades para la implementación de Comunidades, Instituciones Educativas y Familias Saludables; j) la implementación y funcionamiento de los Municipios Modelos como centros de pasantía, desde donde comparten sus experiencias exitosas y se capacitan entre pares; k) fortalecimiento de capacidades a través del curso a distancia con la PUCP, sobre la Gestión participativa para el Desarrollo Social; j) desarrollo del portal de información y comunicación para la PSyDS.
En la actualidad son más de 70 Municipios de las siete regiones intervenidas, donde Alcaldes y Regidores están sensibilizados y comprometidos con la EMS, sus Equipos Técnicos Locales Multisectoriales (ETL) y las Oficinas de Desarrollo Local (ODL) constituidas, facilitan conjuntamente con las con Juntas Vecinales Comunales reconocidas, la organización y gestión participativa social en 505 barrios o comunidades, 414 instituciones educativas promotoras de la salud y el desarrollo, y 1,700 familias implementan acciones de familias saludables, habiéndose cofinanciado con las comunidades 61 pequeños proyectos. Por otro lado, 5,160 personas de las siete regiones han participado del curso a distancia sobre la Gestión Participativa para el Desarrollo Social, a nivel de Municipios e Instituciones Educativas.
A mediados del 2004, PRISMA y Pathfinder International con el apoyo técnico y financiero de USAID, inician la implementación del Proyecto "Municipios y Comunidades Saludables en zonas del PDA" con el objetivo de mejorar el estado de salud de las mujeres y los niños, mediante la estrategia de Municipios, Comunidades, Instituciones Educativas y Familias Saludables en los niveles distrital, comunal, escolar y familiar en los valles cocaleros de: Aguaytía, Puerto Inca-Codo del Pozuzo, Leoncio Prado, Tocache, Juanjui-Chazuta, Pangoa - Río Tambo, y el Valle del río Apurimac ubicados en las regiones Ucayali, Huánuco, San Martín, Ayacucho, Junín y Cusco. Se incorporan a la asistencia técnica Organizaciones no gubernamentales locales como Kallpa, G&C, TADEPA y otras.
Producto de dicha intervención en casi dos años, se ha obtenido los siguientes resultados: 21,000 familias vienen participando en la estrategia de Familias Saludables. 29 distritos con Equipos Técnicos Locales (ETL) y Oficinas de Desarrollo Local (ODL) están promoviendo la implementación de la estrategia de Municipios y Comunidades Saludables en su jurisdicción; 340 comunidades con igual número de Juntas Comunales (JC), vienen implementando la estrategia de Comunidades Saludables y 171 Instituciones Educativas a través de sus respectivos Consejos Educativos Institucionales (CONEI) están incorporando en sus instrumentos de gestión educativa: Proyectos Educativos Institucionales (PEI) y Proyecto Curricular de Centro (PCC) la estrategia de promoción de la salud y desarrollo.
A través del desarrollo de iniciativas o pequeños proyectos realizados de manera compartida con los fondos del proyecto y el aporte de los recursos de la comunidad se han construido letrinas, micro rellenos sanitarios, parques infantiles, cocinas mejoradas, entre otros, en las zonas de intervención, los cuales han contribuido a mejorar el nivel de vida, la autoestima y el bienestar de la población.
Asimismo, el Proyecto, ha permitido el acceso de la comunidad en las zonas rurales a las Tecnologías de la Información y Comunicación (TICs), a través de la implementación de los Centros de Información, Comunicación y Educación Municipales (CICEM) y la página web de Promoción de la Salud y Desarrollo[1]. Del mismo, modo, mediante estrategias de comunicación para el cambio social se vienen fortaleciendo los sistemas de comunicación local y promoviendo comportamientos saludables de vida en la población.
Todo esto ha contribuido a mejorar los indicadores de salud, educación y calidad de vida de la población local, demostrando la eficacia de la estrategia de Municipios, Comunidades, Instituciones Educativas y Familias Saludables como modelo de éxito en la gestión del desarrollo integral local, aportando a consolidar el proceso de descentralización que vive el país mediante la promoción de la autonomía, la autogestión, la corresponsabilidad y el aprovechamiento de los recursos, capacidades y potencialidades locales.
La Red de Municipios Saludables.
Desde el 7 de abril de 1996, se viene implementando la iniciativa de Municipios y Comunidades Saludables para un desarrollo sostenible, promovida por el Ministerio de Salud, con el apoyo de agencias de cooperación como OPS-OMS, UNICEF, UNFPA, UNESCO, ODA(DFID) y USAID. En estos años de trabajo conjunto se han iniciado y fortalecido diversos procesos de Municipios y Comunidades Saludables, que se han consolidado en iniciativas regionales a través de Redes que integran diversas experiencias a lo largo del país.
La Red de Municipios y Comunidades Saludables - PERU, se instaló el 15 de septiembre del 2000, y es un espacio institucional de coordinación que trabaja concertadamente para el empoderamiento de su población y el intercambio de información y experiencias a nivel local, nacional e internacional.
La Red de Municipios Saludables se inició con la participación de representantes de las Municipalidades de: Lima Metropolitana, Barranco, Surco, Magdalena del Mar, La Molina, Ventanilla, y Villa El Salvador, y la organización comunitaria Federación de Mujeres Organizadas en Centrales de Comedores Populares Autogestionarios y Afines de Lima y Callao (FEMOCCPAALC). Sumándose posteriormente las Municipalidades de Jesús María, San Juan de Lurigancho y San Juan de Miraflores.
En abril del año 2003, en el Distrito de Villa El Salvador en Lima, La Red se amplió a 29 Municipios y se propuso conformar un movimiento amplio y nacional, con el nombre de “Red de Municipios y Comunidades Saludables del Perú”.
En estos dos últimos años se han incorporado Municipios provinciales y distritales de las Regiones del país generándose redes locales y regionales articuladas o no a la red nacional.
Los determinantes sociales de la salud pueden definirse como las condiciones sociales en las cuales viven y trabajan las personas o, de acuerdo con Tarlov[2], “las características sociales dentro de las cuales la vida tiene lugar[3]”Los determinantes sociales de la salud apuntan tanto a las características específicas del contexto social que influyen en la salud como a las vías por las cuales las condiciones sociales se traducen en efectos sanitarios. Los determinantes sociales de la salud que ameritan atención son los que pueden alterarse potencialmente por medio de una actuación fundamentada.
El concepto de los determinantes sociales apunta a los “factores que ayudan a que las personas permanezcan sanas, en lugar del servicio que ayuda a las personas cuando se enferman[4]
Existe una relación estrecha entre la equidad en materia de salud y los determinantes sociales, tanto desde una perspectiva conceptual como en términos políticos. No se puede lograr un avance sustancial en relación con la equidad sanitaria sin actuar sobre los determinantes sociales de la salud. Por otro lado, en un momento en el que las desigualdades de salud entre y dentro de los países son el centro de una preocupación creciente las contribuciones potenciales de las medidas relacionadas con los determinantes sociales de la salud a favor de la equidad en materia de salud constituyen un importante argumento científico, ético y político en apoyo de las medidas relacionadas con los determinantes sociales de la salud.
ALGUNAS LECCIONES APRENDIDAS EN LAS EXPERIENCIAS.
Un factor clave en la implementación de la Estrategia de Municipios y Comunidades Saludables, es devolverle a la población la posibilidad para que ella misma decida sobre la forma y modelo de desarrollo que quiere en el marco de las políticas locales, nacionales e internacionales, que no atenten contra su cultura e identidad y que además, alienten la práctica de una economía lícita en un ambiente de equidad, paz y justicia social.
Se ha percibido la existencia de una gran variedad de temas que deben ser abordados y priorizados para sustentar los conceptos de Promoción de la Salud en los diferentes espacios, superando el enfoque de la ausencia de enfermedad, para orientarse hacia la calidad de vida y bienestar de la población.
La Promoción de la Salud y el Desarrollo Social (PSyDS) a través de la EMS viabiliza el proceso de descentralización, fortalece la gobernabilidad de los Gobiernos Locales y facilita el desarrollo local integral, donde deben ser articulados los diversos programas sociales nacionales y los programas y presupuestos sectoriales.
Los Gobiernos Regionales y Locales deben garantizar la sostenibilidad de la EMS, a través de proyectos y políticas específicas, incorporados en sus presupuestos Participativos.
Las Oficinas de Desarrollo Local (ODL) de los Municipios, deben ser las instancias municipales a ser fortalecidas, para que apoyados por los Equipos Técnicos Locales Multisectoriales (ETL), puedan facilitar la implementación de la EMS, en sus diversos escenarios.
El fortalecimiento de liderazgos y organizaciones vecinales democráticas, transparentes y equitativas, constituye un aspecto fundamental para recuperar la confianza de la población y motivar la participación y compromiso de los vecinos en la implementación de espacios saludables. Siendo una necesidad constante el involucrar a más personas y organizaciones en este proceso.
La visión de corto plazo frente a los problemas encontrados es predominante. Se requiere, sin embargo, responder a esta preocupación para recuperar la confianza de la población y las personas en sus propias capacidades, para afrontar luego el mediano y largo plazo.
Se hace necesario incrementar las identidades ciudadanas y el fortalecimiento de los gobiernos locales; la estrategia permite crear espacios de inclusión, para la participación y vigilancia ciudadana.
El Municipio encuentra su rol como movilizador de la acción ciudadana, planteándose dos retos: mejorar la calidad de vida de los ciudadanos y crear espacios democráticos.
La comunicación y difusión de las experiencias exitosas de la EMS, motiva e impulsa su expansión y promueve el reconocimiento de sus actores sociales.
La institucionalización de espacios de encuentro, intercambio, evaluación y reconocimiento a diferentes niveles permiten mantener la motivación por recrear, sostener y expandir los procesos iniciados en Promoción de la Salud.
El trabajo con los niveles regionales debe orientarse a promover espacios de auto evaluación, acreditación y reconocimiento de los municipios saludables.
La evaluación permanente y la sistematización operativa son elementos claves que ayudan a generar procesos de reflexión y reorientar la intervención.
La implementación de la EMS desde los Gobiernos Locales supone el desarrollo de tres capacidades básicas: a) capacidad de liderazgo: para asumir un liderazgo compartido, que convoque y negocie con diferentes actores; b) capacidad de gestión: para optimizar el manejo de los recursos disponibles, establecer convenios de cooperación, delegar funciones y fortalecer las áreas o gerencias de desarrollo social para liderar la gestión y administración de los recursos; c) transparencia: para generar espacios de rendición de cuentas y permanente consulta de las decisiones a tomar como Gobierno Local.
[1] http://www.prisma.org.pe/promsal_PDA
[2] Tarlov A. 1996. Social determinants of health: the sociobiological translation. In Blane D, Brunner E, Wilkinson R (eds). Health and social organization. Londres: Routledge. 71-93.
[3] Krieger N. A glossary for social epidemiology J. Epidemiology Community Health 2001; 55; 693-700
[4] Evans T, Whitehead M, Diderischsen F., Bhuiya A., Wirth M. Challenging inequities in health from ethics to action. Oxford University Press 2001.
Desde la antigüedad ha existido la preocupación por la salud colectiva en las ciudades, en el siglo XIX, con la revolución industrial de Inglaterra, surgen los conceptos de la medicina social, se abrió una mayor comprensión de la relación entre salud y condiciones de vida. En las décadas del 60 y 70, surgen en América Latina corrientes de la medicina social que empiezan a cuestionar la teoría y la práctica de la salud pública, frente al incremento de enfermedades y a la carencia de políticas públicas que atiendan esta problemática.
En el año 1974, Lalonde, Ministro de Salud del Canadá, cuestiona la política de salud de su país, motivado porque los recursos en el área de la salud se dedicaban fundamentalmente a la organización y mantenimiento de los servicios de salud y muy poco para incidir en los condicionantes de las enfermedades, para Lalonde, los principales factores condicionantes de estas enfermedades, como los ambientes y los comportamientos o estilos de vida, no tenían la misma prioridad que se les daba a los servicios de salud.
En los años ochenta se inicia una corriente respecto a la promoción de las ciudades sanas en Europa y Canadá y otras ciudades en América del norte, la OMS avala estas propuestas y en 1986 promueve la estrategia de ciudades sanas.
De la primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud en Canadá (1986) surge la Carta de Ottawa, que puso de relieve el hecho de que la acción de promoción de la salud puede proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma, reconoce que la salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana; en los centros de enseñanza, en el trabajo y en el recreo, de la capacidad de tomar decisiones y controlar la vida propia y de asegurar que la sociedad en que uno vive ofrezca a todos sus miembros la posibilidad de gozar de un buen estado de salud.
Luego en las siguientes conferencias internacionales sobre promoción de la salud, se ha ido fortaleciendo su concepto y definiendo las consideraciones a tener en cuenta en la implementación de Municipios Saludable como una forma de operativizar la Promoción de la Salud y actuar participativamente sobre los determinantes de la salud, en búsqueda del bienestar y mejor calidad de vida de la población.
En América Latina, Canadá es una experiencia pionera en la iniciativa de ciudades y comunidades saludables, cabe resaltar los avances en Toronto y Québec, además, se van desarrollando una serie de iniciativas locales siguiendo el esquema de ciudades sanas, en diferentes ciudades como: Managua (Nicaragua), Manizales (Colombia), Cienfuegos (Cuba), Valdivia (Chile), San Carlos (Costa Rica); Zacatecas (México), Curitiba (Brasil), Loja (Ecuador), entre otras, que generan estrategias para encarar graves problemas de la comunidad (accidentes de tránsito, preservación de su ambiente natural, espacios de recreación, reciclaje de materiales no biodegradables, ordenamiento de los mercados, mejoramiento de las escuelas, acceso a los servicios de salud, el desempleo, etc).
Estas experiencias se desarrollaron bajo el marco conceptual en procesos de descentralización, participación ciudadana y la colaboración intersectorial. Tuvieron como elementos comunes: el compromiso político local, liderado por los municipios, la intersectorialidad, la participación y empoderamiento de la población; énfasis en la prevención y protección de la población y la búsqueda de la equidad por la vía del desarrollo social.
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DE ALGUNAS PROPUESTAS DE MUNICIPIOS Y COMUNIDADES SALUDABLES EN EL PERU
Existen diversas experiencias a nivel nacional en las que se desarrollan trabajos de Municipios y Comunidades o Barrios Saludables, entre otras comentaremos lo siguiente:
A mediados de los noventa liderado por la OPS, surge como un concepto de avanzada “Comunidades y Municipios Saludables”, el programa Mujer Salud y Desarrollo de la Dirección de Planificación del MINSA, que impulsaba la propuesta de comunidades saludables en algunas regiones del país. En Cajamarca se promueven acciones para la articulación de la salud con el desarrollo a través del trabajo en salud con las comunidades, denominado “trabajo comunitario” o “trabajo extramural”. A partir de esto se inicia la construcción de la propuesta de Comunidades Saludables de Cajamarca, articulando los conceptos de OPS y se alimenta del concepto de seguridades de medios de vida del Hogar (SMVH) impulsada en esta década por CARE PERU. Por primera vez estos conceptos se incorporan en un plan estratégico de la DISA Cajamarca, y posteriormente en el plan maestro (estratégico) del Consejo Transitorio Regional de Cajamarca (CTAR-Cajamarca), para el periodo 2000-2010.
La Asociación G&C Salud y Ambiente - Universidad Peruana Cayetano Heredia y la Cooperación de Minera Yanacocha, implementan el proyecto: “Promoviendo Barrios Saludables”, el mismo que se realiza en 3 barrios urbanos de la ciudad de Cajamarca. En esta experiencia, uno de los logros es el fortalecimiento de los Comités Vecinales de Salud, sus acciones a favor de la salud en su barrio, campañas de limpieza de calles y áreas verdes, planta de transformación de residuos sólidos, implementación y acceso de servicios de salud adecuada a las necesidades de la población, apoyo a las iniciativas de los grupos organizados como mujeres, jóvenes y adultos mayores, promueve la formación de Escuelas Promotoras de la Salud.
En Ayacucho, en la zona de Cangallo se desarrolla la propuesta de Comunidades Saludable impulsadas por los servicios de salud de la DISA, con apoyo de la Cooperación de los Países Bajos, que a través de los Comités de Desarrollo Comunal (CODECOS) logran el apoyo de los Municipios Distritales. En este sentido la propuesta es generada a partir del desarrollo de la propuesta de comunidades rurales saludables que se han comportado como nuevos núcleos sociales que han forzado desde “abajo” la propuesta de Municipios Saludables.
Desde inicios del 2003, Pathfinder International y conjuntamente con A.B. Prisma desde mediados del 2004, con el apoyo técnico y financiero de USAID, trabajan una propuesta programática integral en siete regiones del país para implementar la Estrategia de Municipios Saludables (EMS). Dicha estrategia, se implementa, a través del enfoque de promoción de la salud, la cual busca mejorar el estado de salud de la población actuando sobre los determinantes de la salud (exclusión, educación, alimentación, vivienda, medioambiente, entre otros) trabajando de manera intersectorial y participativa en la comunidad, actuando las cinco líneas de acción del enfoque de promoción de la salud: organización y gestión participativa, políticas públicas saludables, entornos y ambientes saludables, estilos y prácticas saludables y reorientación de los servicios públicos.
Esta propuesta busca mejorar la salud e impulsar con corresponsabilidad el desarrollo social y económico de la población. Contribuye así al proceso de descentralización y fortalece capacidades locales para su empoderamiento y sostenibilidad. Este trabajo, está alineado a los Planes Regionales Concertados de Salud, como parte de sus objetivos estratégicos, promueve las políticas y la incorporación de proyectos regionales de Promoción de la Salud y Desarrollo Social en el Presupuesto Participativo Regional, y articula los Municipios, Comunidades, Instituciones Educativas y Familias Saludables. Así también, impulsa la participación de la empresa privada como responsabilidad social empresarial (RSE). Cuenta con el liderazgo de los Alcaldes, sus funcionarios municipales, así como, la participación y organización de las comunidades e instituciones educativas. En este interesante proceso se ha contado con la asistencia de algunas ONG’s como G&C, Kallpa, TADEPA.
También otras instituciones como AMARES (Comunidad Europea), vienen desarrollando trabajos de implementación de la EMS en las regiones de Huancavelica, Apurímac y Ayacucho.
El MINSA, como órgano rector del sector Salud, a través de su Dirección General de Promoción de la Salud viene promoviendo a nivel nacional la implementación de la EMS, en sus diferentes escenarios (Municipios, Comunidades, Instituciones Educativas, Viviendas y Familias), buscando la articulación multisectorial y la coordinación con los Gobiernos Locales, para impulsar la corresponsabilidad sobre la salud y el bienestar de la población. Asimismo, con apoyo de la OPS, instituciones y de ONG’s ha liderado con éxito la organización de dos Encuentros Nacionales de Promoción de la Salud.
¿Qué es Municipio Saludable?
La Organización Panamericana de la Salud - OPS / OMS - (1990) promueve como una de las estrategias que permite la ejecución de las actividades de promoción y protección de la salud, la implementación de Municipios Saludables, definiéndolo como:
“Un municipio saludable es aquel donde todos sus ciudadanos, instituciones y organizaciones trabajan conjuntamente para la salud, el bienestar y la calidad de vida de sus habitantes”
El Municipio es el espacio geográfico en el cual transcurre la vida de las personas y sus familias, en hogares, escuelas, centros de trabajo, barrios o comunidades, y donde interactúan Instituciones públicas y privadas, así como organizaciones de la sociedad civil. La Municipalidad, es la instancia político administrativa del Gobierno Local y está representada por el Alcalde, los Regidores y la estructura del Gobierno Local.
Se han tenido en cuenta tres situaciones propias del contexto, que fundamentan la pertinencia de la estrategia: inicio de reformas del Estado basadas en procesos de descentralización y desconcentración, los gobiernos municipales de la región ejercen gobernabilidad tanto en áreas urbanas como rurales, y cada vez más asumen la responsabilidad de promover los servicios sociales, y existe la debilidad de ejercer ciudadanía en salud sólo desde los servicios públicos.
Estas situaciones permiten ver la Estrategia de Municipios Saludables (EMS) como una posibilidad de trabajar directamente sobre los determinantes de la salud, favorecer la gestión social participativa y la vigilancia ciudadana.
Es la oportunidad de poner en práctica toda la discusión académica de cómo se construyen procesos concertados, y con el liderazgo de sus autoridades abordar integralmente las condiciones que determinan la salud de las poblaciones. Los factores determinantes de la salud pueden dividirse en las siguientes categorías: comportamiento y estilo de vida personal; influencias dentro de las comunidades que pueden reforzar la salud o dañarla; las condiciones de vida y de trabajo y el acceso a los servicios sanitarios; y las condiciones generales de tipo socioeconómico, cultural y medioambiental.
Siendo las municipalidades las instancias político administrativas responsables de garantizar el derecho a la salud, deberán convocar a todos los sectores y organizaciones de la sociedad civil, para que de manera concertada se formulen planes, normas y estrategias dirigidas a promover estilos de vida saludables.
¿Qué busca la Estrategia de Municipios Saludables (EMS)?
Busca fortalecer las organizaciones locales y movilizarlas en pro de la salud, involucrando no sólo a la población adulta sino también a los niños, niñas, adolescentes y jóvenes mejorando sus capacidades para identificar prioridades e implementar estrategias de intervención, generando comportamientos, estilos de vida y ambientes saludables.
Contribuir al ejercicio de los derechos y deberes ciudadanos en salud, promoviendo la participación de la población en espacios de vigilancia social y de negociación con instituciones públicas y privadas.
Que las autoridades locales compartan conjuntamente las iniciativas de la comunidad para conseguir su bienestar y superar los problemas más sentidos por la población, garantizando la gobernabilidad y la democracia.
Condiciones Básicas para la implementación de la EMS.
La estrategia requiere de un conjunto de factores o condiciones que garanticen el éxito y el mantenimiento de un Municipio Saludable.
Respaldo político y compromiso del gobierno local: El gobierno local deberá respaldar la estrategia con una legislatura y normatividad que permita la implementación y vigencia de la estrategia independientemente de los cambios institucionales y autoridades políticas. Supone un acuerdo municipal para la implementación de la estrategia (ordenanzas); la incorporación de la Promoción de la salud en el plan estratégico de desarrollo local y la designación o creación de áreas, gerencias o proyectos especiales para liderar el proceso.
Respaldo técnico: Es fundamental la presencia de equipos multisectoriales (equipos técnicos distritales) que lideren y acompañen los procesos, orientando las iniciativas hacia la construcción de Municipios Saludables. Considera la capacitación de cuadros técnicos al interior de los gobiernos locales y regionales en coordinación con otras instituciones.
Participación Social y Organización Comunitaria: Se requiere la participación activa de la comunidad en todas las fases de implementación de la estrategia para fortalecer y consolidar los procesos generados, buscando consensos y estableciendo alianzas. Ello supone la conformación y el reconocimiento municipal de las Juntas Vecinales y Comunales, así como de otros actores claves para impulsar el proceso.
Capacidad de Gestión - Respaldo Económico: La consolidación y sostenimiento de la Estrategia de Municipios Saludables requiere el desarrollo de capacidades de gestión y negociación entre los actores involucrados durante todo el proceso. El presupuesto participativo es un instrumento que permitirá negociar financiamiento garantizando la sostenibilidad de las acciones de la estrategia.
Es importante considerar que no siempre vamos a encontrar estas condiciones para iniciar el proceso, sin embargo, es preciso tenerlas en cuenta para generarlas en el proceso de implementación de la Estrategia de Municipios Saludables.
Actores y roles que intervienen en la EMS
Debemos reconocer que el municipio son todos: instituciones, organizaciones, vecinos, empresas; y cada uno asume diferentes roles de acuerdo a sus propios intereses. La Estrategia de Municipios Saludables, busca colocar a los actores en los diferentes roles que hacen posible su implementación, como son el rol POLÍTICO, rol TÉCNICO y rol SOCIAL logrando disminuir las brechas existentes entre ellos y fortaleciendo un conjunto de relaciones.
Mediante la estrategia de “Municipios Saludables” se plantea la necesidad de trasladar hacia los líderes, personas y organizaciones comunales, locales y regionales la motivación, pero también las capacidades e instrumentos (Planes de Desarrollo Local Participativo, Presupuesto Participativo), que les permitan avanzar en lograr niveles adecuados de desarrollo humano, partiendo de sus propios recursos y posibilidades. Además, se busca involucrar a los diferentes niveles de Gobierno - Nacional, Regional y Local -, así como al conjunto de fuerzas sociales y políticas para que tomen acciones normativas e institucionales que promuevan y recojan las iniciativas y proyectos que surjan desde las propias organizaciones de la sociedad. De este encuentro se nutre la democracia, y se fortalece el Estado de Derecho.
La implementación de la estrategia de “Municipios Saludables” también genera espacios para que las instancias sectoriales (Educación, Salud, Producción) puedan desarrollar de manera concertada sus acciones con respaldo político y social, garantizando la institucionalización de estas propuestas.
Líneas de Acción de Promoción de la Salud y su implementación en la EMS
La Promoción de la Salud busca que las personas y las comunidades puedan ejercer un mayor control sobre sus vidas y sobre su salud, actuando directamente sobre los determinantes de la salud. La promoción de la salud constituye una estrategia que vincula a la gente con su entorno, con vistas a crear un futuro más saludable combinando la elección personal con la responsabilidad social.
La promoción de la salud en la Carta de Ottawa establece que existen un conjunto de pre - requisitos para la salud y ellos son: la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, un ingreso decente, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad, sin los cuales no es posible obtener ni mejorar la salud.
Con la finalidad de hacer viable todos estos propósitos se plantean 5 líneas de acción:
Establecimiento de Políticas Públicas Saludables.
Creación de Ambientes y Entornos Saludables que favorezcan la salud.
Fortalecimiento de la participación ciudadana y comunitaria (empoderamiento).
Desarrollo de estilos de vida saludables y habilidades personales.
Reorientación de los servicios de salud, dándoles más contenido de promoción y prevención.
LOS MUNICIPIOS SALUDABLES EN EL PERU
La construcción de Municipios Saludables se encuentra enmarcada dentro de los esfuerzos de las instituciones privadas, del Estado, y de la población organizada por acceder al bienestar y el desarrollo. Esto continúa siendo un reto, porque en el Perú las condiciones de exclusión e inequidad no han variado sustancialmente en los últimos años, manteniéndose una alta proporción de la población en condiciones de pobreza y pobreza extrema (49%), principalmente en zonas rurales de la sierra y selva de nuestro país, y sobre todo entre las mujeres y en los jóvenes.
Un reflejo de esta situación de inequidad lo constituyen, las desiguales condiciones de acceso y permanencia a servicios educativos (la deserción escolar en educación secundaria llega al 25%), o acceso a servicios de salud de calidad (25% de la población no tiene acceso a ningún servicio de salud). Otros indicadores son: elevados índices de mortalidad perinatal (23.1 por 1000 nacidos el año 2000) y mortalidad materna (185 por 100,000 nacidos vivos el año 2000) sobre todo en la población de mujeres pobres y en adolescentes, debida a abortos, hemorragias o infecciones, condiciones en su mayoría prevenibles.
Por estas razones, propiciar vida saludable, incluye el ejercicio pleno de los derechos humanos, como el acceso a los servicios, a información y el fomento a los derechos sexuales y reproductivos, a través del empoderamiento de la mujer y la equidad de género, la información de los adolescentes y jóvenes en el conocimiento de su cuerpo, la prevención de embarazos y de enfermedades de transmisión sexual.
AVANCES DE LA EMS Y SUS RESULTADOS
El trabajo realizado desde inicios del 2003 por Pathfinder International, con el apoyo técnico y financiero de USAID, se implementa inicialmente la EMS en la Región de Huánuco, con la participación de los Municipios de Pillcomarca, Hermilio Valdizán, Huamalíes, Ambo, Queropalca, José Crespo y Castillo, Huácar y Puerto Inca. Posteriormente, se ha apoyado la implementación en algunos Municipios de las regiones de Ucayali, Ayacucho, Junín, San Martín, Pasco y Cusco.
Se han generado condiciones importantes para la sostenibilidad y expansión de la EMS, como son entre otras: a) Normativas regionales integradas por las Gerencias de Desarrollo Social, las Direcciones Regionales de Salud y Educación, que institucionalizan la EMS a nivel Regional; b) Proyectos regionales de PSyDS financiados por los presupuestos participativos regionales; c) Políticas específicas regionales de PSyDS; d) Comités Técnicos Regionales (CTR) multisectoriales de PSyDS; e) la organización y funcionamiento de las Oficinas de Desarrollo Local (ODL) desde las Municipalidades, quienes designan a personal responsable para acompañar la implementación de la EMS, conjuntamente con los Equipos Técnicos Locales (ETL) multisectoriales; f) la reorientación de los Planes de Desarrollo Local hacia la Promoción de la Salud y el Desarrollo Social (PSyDS); g) la incorporación de más actividades y proyectos de PSyDS en los Presupuestos Participativos Locales (PPL); h) el desarrollo de políticas municipales específicas de PSyDS; i) la organización representativa de las Juntas Vecinales Comunales (JVC) y el fortalecimiento de capacidades para la implementación de Comunidades, Instituciones Educativas y Familias Saludables; j) la implementación y funcionamiento de los Municipios Modelos como centros de pasantía, desde donde comparten sus experiencias exitosas y se capacitan entre pares; k) fortalecimiento de capacidades a través del curso a distancia con la PUCP, sobre la Gestión participativa para el Desarrollo Social; j) desarrollo del portal de información y comunicación para la PSyDS.
En la actualidad son más de 70 Municipios de las siete regiones intervenidas, donde Alcaldes y Regidores están sensibilizados y comprometidos con la EMS, sus Equipos Técnicos Locales Multisectoriales (ETL) y las Oficinas de Desarrollo Local (ODL) constituidas, facilitan conjuntamente con las con Juntas Vecinales Comunales reconocidas, la organización y gestión participativa social en 505 barrios o comunidades, 414 instituciones educativas promotoras de la salud y el desarrollo, y 1,700 familias implementan acciones de familias saludables, habiéndose cofinanciado con las comunidades 61 pequeños proyectos. Por otro lado, 5,160 personas de las siete regiones han participado del curso a distancia sobre la Gestión Participativa para el Desarrollo Social, a nivel de Municipios e Instituciones Educativas.
A mediados del 2004, PRISMA y Pathfinder International con el apoyo técnico y financiero de USAID, inician la implementación del Proyecto "Municipios y Comunidades Saludables en zonas del PDA" con el objetivo de mejorar el estado de salud de las mujeres y los niños, mediante la estrategia de Municipios, Comunidades, Instituciones Educativas y Familias Saludables en los niveles distrital, comunal, escolar y familiar en los valles cocaleros de: Aguaytía, Puerto Inca-Codo del Pozuzo, Leoncio Prado, Tocache, Juanjui-Chazuta, Pangoa - Río Tambo, y el Valle del río Apurimac ubicados en las regiones Ucayali, Huánuco, San Martín, Ayacucho, Junín y Cusco. Se incorporan a la asistencia técnica Organizaciones no gubernamentales locales como Kallpa, G&C, TADEPA y otras.
Producto de dicha intervención en casi dos años, se ha obtenido los siguientes resultados: 21,000 familias vienen participando en la estrategia de Familias Saludables. 29 distritos con Equipos Técnicos Locales (ETL) y Oficinas de Desarrollo Local (ODL) están promoviendo la implementación de la estrategia de Municipios y Comunidades Saludables en su jurisdicción; 340 comunidades con igual número de Juntas Comunales (JC), vienen implementando la estrategia de Comunidades Saludables y 171 Instituciones Educativas a través de sus respectivos Consejos Educativos Institucionales (CONEI) están incorporando en sus instrumentos de gestión educativa: Proyectos Educativos Institucionales (PEI) y Proyecto Curricular de Centro (PCC) la estrategia de promoción de la salud y desarrollo.
A través del desarrollo de iniciativas o pequeños proyectos realizados de manera compartida con los fondos del proyecto y el aporte de los recursos de la comunidad se han construido letrinas, micro rellenos sanitarios, parques infantiles, cocinas mejoradas, entre otros, en las zonas de intervención, los cuales han contribuido a mejorar el nivel de vida, la autoestima y el bienestar de la población.
Asimismo, el Proyecto, ha permitido el acceso de la comunidad en las zonas rurales a las Tecnologías de la Información y Comunicación (TICs), a través de la implementación de los Centros de Información, Comunicación y Educación Municipales (CICEM) y la página web de Promoción de la Salud y Desarrollo[1]. Del mismo, modo, mediante estrategias de comunicación para el cambio social se vienen fortaleciendo los sistemas de comunicación local y promoviendo comportamientos saludables de vida en la población.
Todo esto ha contribuido a mejorar los indicadores de salud, educación y calidad de vida de la población local, demostrando la eficacia de la estrategia de Municipios, Comunidades, Instituciones Educativas y Familias Saludables como modelo de éxito en la gestión del desarrollo integral local, aportando a consolidar el proceso de descentralización que vive el país mediante la promoción de la autonomía, la autogestión, la corresponsabilidad y el aprovechamiento de los recursos, capacidades y potencialidades locales.
La Red de Municipios Saludables.
Desde el 7 de abril de 1996, se viene implementando la iniciativa de Municipios y Comunidades Saludables para un desarrollo sostenible, promovida por el Ministerio de Salud, con el apoyo de agencias de cooperación como OPS-OMS, UNICEF, UNFPA, UNESCO, ODA(DFID) y USAID. En estos años de trabajo conjunto se han iniciado y fortalecido diversos procesos de Municipios y Comunidades Saludables, que se han consolidado en iniciativas regionales a través de Redes que integran diversas experiencias a lo largo del país.
La Red de Municipios y Comunidades Saludables - PERU, se instaló el 15 de septiembre del 2000, y es un espacio institucional de coordinación que trabaja concertadamente para el empoderamiento de su población y el intercambio de información y experiencias a nivel local, nacional e internacional.
La Red de Municipios Saludables se inició con la participación de representantes de las Municipalidades de: Lima Metropolitana, Barranco, Surco, Magdalena del Mar, La Molina, Ventanilla, y Villa El Salvador, y la organización comunitaria Federación de Mujeres Organizadas en Centrales de Comedores Populares Autogestionarios y Afines de Lima y Callao (FEMOCCPAALC). Sumándose posteriormente las Municipalidades de Jesús María, San Juan de Lurigancho y San Juan de Miraflores.
En abril del año 2003, en el Distrito de Villa El Salvador en Lima, La Red se amplió a 29 Municipios y se propuso conformar un movimiento amplio y nacional, con el nombre de “Red de Municipios y Comunidades Saludables del Perú”.
En estos dos últimos años se han incorporado Municipios provinciales y distritales de las Regiones del país generándose redes locales y regionales articuladas o no a la red nacional.
Los determinantes sociales de la salud pueden definirse como las condiciones sociales en las cuales viven y trabajan las personas o, de acuerdo con Tarlov[2], “las características sociales dentro de las cuales la vida tiene lugar[3]”Los determinantes sociales de la salud apuntan tanto a las características específicas del contexto social que influyen en la salud como a las vías por las cuales las condiciones sociales se traducen en efectos sanitarios. Los determinantes sociales de la salud que ameritan atención son los que pueden alterarse potencialmente por medio de una actuación fundamentada.
El concepto de los determinantes sociales apunta a los “factores que ayudan a que las personas permanezcan sanas, en lugar del servicio que ayuda a las personas cuando se enferman[4]
Existe una relación estrecha entre la equidad en materia de salud y los determinantes sociales, tanto desde una perspectiva conceptual como en términos políticos. No se puede lograr un avance sustancial en relación con la equidad sanitaria sin actuar sobre los determinantes sociales de la salud. Por otro lado, en un momento en el que las desigualdades de salud entre y dentro de los países son el centro de una preocupación creciente las contribuciones potenciales de las medidas relacionadas con los determinantes sociales de la salud a favor de la equidad en materia de salud constituyen un importante argumento científico, ético y político en apoyo de las medidas relacionadas con los determinantes sociales de la salud.
ALGUNAS LECCIONES APRENDIDAS EN LAS EXPERIENCIAS.
Un factor clave en la implementación de la Estrategia de Municipios y Comunidades Saludables, es devolverle a la población la posibilidad para que ella misma decida sobre la forma y modelo de desarrollo que quiere en el marco de las políticas locales, nacionales e internacionales, que no atenten contra su cultura e identidad y que además, alienten la práctica de una economía lícita en un ambiente de equidad, paz y justicia social.
Se ha percibido la existencia de una gran variedad de temas que deben ser abordados y priorizados para sustentar los conceptos de Promoción de la Salud en los diferentes espacios, superando el enfoque de la ausencia de enfermedad, para orientarse hacia la calidad de vida y bienestar de la población.
La Promoción de la Salud y el Desarrollo Social (PSyDS) a través de la EMS viabiliza el proceso de descentralización, fortalece la gobernabilidad de los Gobiernos Locales y facilita el desarrollo local integral, donde deben ser articulados los diversos programas sociales nacionales y los programas y presupuestos sectoriales.
Los Gobiernos Regionales y Locales deben garantizar la sostenibilidad de la EMS, a través de proyectos y políticas específicas, incorporados en sus presupuestos Participativos.
Las Oficinas de Desarrollo Local (ODL) de los Municipios, deben ser las instancias municipales a ser fortalecidas, para que apoyados por los Equipos Técnicos Locales Multisectoriales (ETL), puedan facilitar la implementación de la EMS, en sus diversos escenarios.
El fortalecimiento de liderazgos y organizaciones vecinales democráticas, transparentes y equitativas, constituye un aspecto fundamental para recuperar la confianza de la población y motivar la participación y compromiso de los vecinos en la implementación de espacios saludables. Siendo una necesidad constante el involucrar a más personas y organizaciones en este proceso.
La visión de corto plazo frente a los problemas encontrados es predominante. Se requiere, sin embargo, responder a esta preocupación para recuperar la confianza de la población y las personas en sus propias capacidades, para afrontar luego el mediano y largo plazo.
Se hace necesario incrementar las identidades ciudadanas y el fortalecimiento de los gobiernos locales; la estrategia permite crear espacios de inclusión, para la participación y vigilancia ciudadana.
El Municipio encuentra su rol como movilizador de la acción ciudadana, planteándose dos retos: mejorar la calidad de vida de los ciudadanos y crear espacios democráticos.
La comunicación y difusión de las experiencias exitosas de la EMS, motiva e impulsa su expansión y promueve el reconocimiento de sus actores sociales.
La institucionalización de espacios de encuentro, intercambio, evaluación y reconocimiento a diferentes niveles permiten mantener la motivación por recrear, sostener y expandir los procesos iniciados en Promoción de la Salud.
El trabajo con los niveles regionales debe orientarse a promover espacios de auto evaluación, acreditación y reconocimiento de los municipios saludables.
La evaluación permanente y la sistematización operativa son elementos claves que ayudan a generar procesos de reflexión y reorientar la intervención.
La implementación de la EMS desde los Gobiernos Locales supone el desarrollo de tres capacidades básicas: a) capacidad de liderazgo: para asumir un liderazgo compartido, que convoque y negocie con diferentes actores; b) capacidad de gestión: para optimizar el manejo de los recursos disponibles, establecer convenios de cooperación, delegar funciones y fortalecer las áreas o gerencias de desarrollo social para liderar la gestión y administración de los recursos; c) transparencia: para generar espacios de rendición de cuentas y permanente consulta de las decisiones a tomar como Gobierno Local.
[1] http://www.prisma.org.pe/promsal_PDA
[2] Tarlov A. 1996. Social determinants of health: the sociobiological translation. In Blane D, Brunner E, Wilkinson R (eds). Health and social organization. Londres: Routledge. 71-93.
[3] Krieger N. A glossary for social epidemiology J. Epidemiology Community Health 2001; 55; 693-700
[4] Evans T, Whitehead M, Diderischsen F., Bhuiya A., Wirth M. Challenging inequities in health from ethics to action. Oxford University Press 2001.
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