ATENCION A COMUNIDADES DISPERSAS- EXPERIENCIA DE AYACUCHO

 

Alfonso E Nino G                        

LA ATENCIÓN EN SALUD  A POBLACIONES DISPERSAS

SISTEMATIZACIÓN DE LA EXPERIENCIA EN AYACUCHO

ALFONSO NINO GUERRERO

CONSULTOR

Setiembre 2013 

Una aproximación a la experiencia en la Región Ayacucho

Alfonso Nino

Hugo de la Cruz

“La politización, el clientelismo y el populismo han distorsionado cualquier tipo de intervención social del Estado y han fragmentado la oferta de servicios y generación de oportunidades, lo que agrava la inequidad y exclusión de los pobres” .Marcos Cueto.

I. INTRODUCCION

Estamos en una época en donde la Inclusión social se convierte en parte fundamental de la agenda de Estados y gobiernos, más allá de la situación de pobreza que afecta a una gran parte de la población, es necesario que el Estado muestre su preocupación por todos sus ciudadanos en especial aquellos que viven en zonas alejadas y de difícil acceso, que generalmente son pobres, y contribuya a su bienestar mediante programas y proyectos orientados a la protección social de estas poblaciones vulnerables que generalmente son poblaciones indígenas tanto de sierra como de selva.

En el campo de la salud, siendo la salud un derecho ciudadano, toda persona indistintamente de su condición social y el lugar donde vive, debe tener la seguridad que el Estado a través de sus servicios públicos sectoriales le garantice que sus problemas de salud serán solucionados de manera oportuna y con calidad, igualmente el Estado debe proveer los servicios, los recursos, las estrategias y las actividades que permitan que las personas tengan cada vez más conductas y estilos de vida tendientes a tener una vida lo más larga posible y productiva y cuando pierden esta salud, tengan una atención oportuna y de manera continua en la red sanitaria nacional.

Es evidente que en las últimas décadas ha existido un esfuerzo de varios gobiernos y de la cooperación técnica internacional para lograr que toda la población tenga progresivamente acceso a servicios de salud, cercanos a ella y que den solución a sus demandas sanitarias; sin embargo por diversas razones, sean estas políticas o económicas, no se ha podido lograr que llegue a los más pobres del país, a pesar que los procesos de modernización y de reforma en implementación están orientados hacia el logro de la universalización de la atención que permita tener servicios cerca de sus viviendas y que la atención sea prestada cuando se necesite y que a su vez sea de calidad, respetando su identidad y cultura.

Para atender a las poblaciones dispersas y excluidas, se han implementado diferentes estrategias de intervención promovidas por el Estado y por proyectos de cooperación, la constante de estas intervenciones han sido la falta de continuidad de las propuestas, por falta de un presupuesto específico para la atención a estas poblaciones, la alta rotación de los decisores técnicos, la limitada visibilidad de las intervenciones y la poca claridad en los objetivos y estrategias para intervenir; se ha transitado desde el asistencialismo hasta propuestas innovadoras que promueven la participación social y ciudadana; sin embargo, la falta de continuidad, la insuficiente sistematización de las experiencias y la escasa evaluación y medición de los resultados de las intervenciones no ha permitido contar con una hoja de ruta clara, que permita definir sobre lo que se debería hacer para intervenir con éxito y eficacia en estas poblaciones.

Con el presente documento se pretende comenzar a recuperar las experiencias de los procesos implementados en la DIRESA Ayacucho desde los años noventa y dar cuenta de los logros, limitaciones y expectativas de los diversos actores. A partir de esta sistematización se espera elaborar una propuesta alternativa para intervenir en poblaciones dispersas y excluidas en el marco de las políticas de reforma del sector salud y en base a un Programa Regional de atención integral basado en familia y comunidad que garantice equidad y calidad de la atención de estas poblaciones alejadas y dispersas y que al implementarla se concretice la inclusión sanitaria como un elemento contributivo a la inclusión social.

II. JUSTIFICACION DE LA INTERVENCION ITINERANTE EN SALUD 

Los Derechos y obligaciones identifican las condiciones mínimas para vivir con dignidad. Se aplica a todos nosotros igualmente por virtud a nuestra humanidad. Se refiere a monitorear, asegurar, educar y trabajar con ello para el logro de su derecho en salud. El Estado debe garantizar su disfrute, protección y satisfacción, formulando políticas de cambio para favorecer su cumplimiento.

La Responsabilidad de la sociedad civil está en contribuir a la gobernabilidad y la atención de las necesidades y demandas sociales con un control social de los servicios y fortalecer el valor de la transparencia y la participación de la población en la administración del servicio de salud.  Es un derecho humano estar saludable y vivir con dignidad y convertirse en agentes de cambio social. 

En Ayacucho la acción de los equipos itinerantes se realizó no sólo por un mandato del Ministerio de Salud (MINSA), esta decisión regional estuvo referida a incluir socialmente a las personas que viven en estas zonas alejadas, saldar la deuda sanitaria con estas comunidades castigadas por la violencia política y social, así como por su situación de abandono. No en vano Ayacucho fue objetivo de los principales programas de protección social impulsados por diversas gestiones gubernamentales en los últimos 15 años.

2.1 La exclusión social en el Perú.

En pleno siglo XXI aún un alto porcentaje de la población peruana que habita en zonas rurales e indígenas de sierra y selva y que generalmente hablan un idioma diferente al castellano, vive con severas limitaciones para la comunicación y el acceso, en condiciones no sólo de pobreza si no al margen del desarrollo social y económico que la mayoría de la población del país tiene. El MIDIS enfoca preferentemente las intervenciones en la población más pobre, y especialmente en la denominada “Población en Proceso de Desarrollo e Inclusión Social” (PEPI). Esta población se define como aquella que proviene de hogares que presentan al menos tres de las cuatro circunstancias: Hogar rural, es decir, aquel ubicado en centros poblados de 400 viviendas o menos. Hogar con jefa o cónyuge mujer con nivel educativo igual a primaria incompleta o menos. Hogar con jefe o cónyuge con lengua originaria Hogar ubicado en el primer quintil de la distribución nacional del gasto per cápita. A partir de los criterios utilizados en su definición, y la revisión de los datos, se desprende que la PEPI es predominantemente rural (solo el 6.5% de los hogares que la conforman viven en zonas urbanas), y por lo tanto presenta muchas de las características asociadas a la población rural en general.

Un hogar que forma parte de la PEPI suele habitar en una vivienda con condiciones inadecuadas y con carencias de servicios públicos que no les permiten satisfacer sus necesidades básicas. Por ejemplo, alrededor de uno de cada diez de los hogares PEPI se encuentra en situación de hacinamiento, se resalta que los pisos son preponderantemente de tierra y uno de cada cinco hogares utiliza combustible muy contaminante para cocinar (como la bosta de animales). Asimismo, existen brechas significativas en el acceso a servicios básicos: agua y saneamiento, alumbrado eléctrico y servicios de telefonía, una alarmante fragilidad de las construcciones donde habitan, quedando expuesta así a peligros irremediables para su salud, e incluso para su vida, además por la ausencia de prácticas de higiene adecuadas o la inhalación del humo generado por los combustibles no seguros. A ello se suma el constante contacto con el piso de tierra que puede contener agentes patógenos y el hecho de habitar en viviendas con materiales de construcción con mínima capacidad de protección ante desastres naturales o fenómenos climáticos adversos 

Las políticas y programas sociales públicos de mayor desarrollo se han implementado a lo largo de la vida republicana principalmente en poblaciones urbanas y concentradas, generalmente de la costa y en algunas capitales de departamentos de la sierra, beneficiando a personas con mayores recursos, mejores condiciones de vida y mayor acceso a servicios públicos, dejando de lado a poblaciones andinas y de la selva por las distancias a las zona de mayor desarrollo y la dispersión de sus centros poblados. 

A la fecha se cuenta con información limitada, fraccionada y no fidedigna de la situación social y de las características de la situación sanitaria de la población que vive en comunidades dispersas, alejadas y pobres que se encuentran excluidas de la atención sanitaria; a pesar de esto es posible definir y estimar esta situación en base a información secundaria.

Según estimados al año 2001 la población de los centros poblados rurales del Perú que no tenían acceso o tenían dificultad en el acceso a los servicios de salud era aproximadamente entre 16 a 21% de la población nacional ; actualmente en Ayacucho el 27% de su población vive en comunidades excluidas y dispersas 

“El Gobierno Regional de Ayacucho a través de la Resolución Ejecutiva Regional Nº 817-2006-RA/PRES, declara y reconoce a 473 comunidades campesinas alto andinas dispersas y excluidas; la población excluida de los centros poblados de la Región Ayacucho para el 2008, fue de 26,882 habitantes que están al margen de, o tienen difícil acceso a los servicios de salud” . En el 2010 la Resolución Ejecutiva Regional N° 01016 reconoce que se han incrementado las comunidades alto andinas dispersas y excluidas a 505; de estas 445 están entre 3 a 6 horas de un establecimiento de salud y 60 están a más de 6 horas de distancia de un Establecimiento con oferta fija. 

La población rural tiene un limitado acceso a servicios de salud, los factores que restringen el acceso son: la dispersión geográfica de los centros poblados, la lejanía de los establecimientos de salud, los costos del traslado y el tiempo que les demanda llegar a los establecimientos, además de la desconfianza respecto a la atención, equipamiento insuficiente de los establecimientos, escaso número de personal calificado, limitada capacidad resolutiva, patrones culturales no compatibles con los de la comunidad a lo que habría que agregar el costo de los servicios .

La pluriculturalidad es una característica común en el país y en Ayacucho, tradiciones ancestrales conviven con nuevas costumbres en marcados contrastes y en medio de grandes desigualdades, configurándose así espacios sanitarios complejos y de difícil acceso. Las necesidades de salud de las poblaciones excluidas, ameritan un abordaje integral que garantice la oportunidad, eficacia, eficiencia, continuidad, sostenibilidad en el tiempo y pertinencia cultural de las acciones sanitarias. Por consiguiente, la prestación de salud va más allá de brindar atención recuperativa esporádica o tratar de acercar servicios estructurados, por el contrario, se requiere de un intercambio dinámico, permanente y efectivo a través de la corresponsabilidad de sus acciones entre la red de salud, los actores locales y los pobladores. 

La Estrategia Nacional de Desarrollo e Inclusión Social señala tres principios que orientan la inclusión social :

1. Enfoque del hogar desde una perspectiva de ciclo de vida: La política de desarrollo e inclusión social promovida por el MIDIS se enfoca en el hogar como la unidad de diseño, análisis y atención. Este enfoque se basa en la evidencia acumulada de que los efectos de las intervenciones de política pública tienen mayor impacto en tanto incorporan las características y particularidades del hogar en su diseño e implementación, considerando a su vez como un requisito fundamental que las relaciones sociales que se establecen entre los integrantes del hogar sean de respeto de los derechos de todas y todos. En ese sentido, la Estrategia considera como el fin último de sus intervenciones a la persona, considerándola como un sujeto de derechos, que debe estar en capacidad de aprovechar todas sus potencialidades. Sin perjuicio de ello, el análisis reconoce el importante rol del hogar en tanto espacio en el que se expresan las diversas etapas del ciclo de vida y como receptor natural de las intervenciones del Estado.

Bajo este enfoque de política, el Estado genera condiciones para que los hogares como conjunto mejoren su situación actual y sosteniblemente su futuro, y puedan así enfrentar las necesidades del ciclo vital de sus integrantes a través de la combinación de medidas.

2. Gestión por resultados GpR: En el marco de la presente Estrategia, el enfoque de GpR es relevante para el MIDIS en la medida en que incide en las iniciativas y procesos que permiten activar resultados. Adicionalmente, la GpR es un enfoque que engloba al Presupuesto por Resultados. Así, en el marco del SINADIS, la Estrategia pretende armonizar la lógica de las intervenciones intersectoriales e intergubernamentales con los Programas Presupuestales Estratégicos que promueve el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), aprovechando así los instrumentos e iniciativas que los actores han venido desarrollando, con el propósito de plantear resultados prioritarios de inclusión social asociados a los cinco ejes estratégicos que serán desarrollados con mayor detalle en el segundo capítulo del documento.

3. Enfoque territorial: El desarrollo de las actividades que enmarca la Estrategia involucra un esfuerzo conjunto de diversos actores, dentro de lo cual cobra particular relevancia el hecho de que la provisión efectiva de bienes y servicios hacia la población se realiza en el territorio, a un nivel progresivamente descentralizado. Así, se reconoce el importante rol de los gobiernos regionales y locales para la implementación de la Estrategia y la obtención de los resultados esperados, para lo cual es de gran importancia su rol como responsables de la articulación de la política de desarrollo e inclusión social en el ámbito de sus territorios.

2.2 La deuda sanitaria con las poblaciones excluidas y dispersas

Hace 15 años el ritmo de crecimiento económico del país era lento y por debajo de estándares internacionales, entre los años 1998 y 2001 el promedio de crecimiento anual del PBI fue del orden del.0.85%  lo que limitó la inversión en programas sociales, por lo que en ese período se hizo difícil mantener políticas públicas y programas sostenidos hacia la población más vulnerable que habitaba en zonas alejadas y dispersas. En ese período conviven programas sociales como el Programa Nacional de Asistencia Alimentaria (PRONAA) creado en 1992 y el Fondo Nacional de Compensación Social y Desarrollo (FONCODES); como se sabe, por ser historia reciente, el PRONAA se desactiva el año 2012. Así como éstos se pueden citar otros programas sociales de más reciente creación, pero por lo general no llegaban a las poblaciones alejadas y dispersas, lo que acrecienta la inequidad y la exclusión en la que viven estas poblaciones.

“Con relación a la gestión y ejecución de los programas sociales el actual gobierno ha identificado que faltan resultados significativos en los indicadores sociales, que hay una débil o deficiente articulación entre las intervenciones de los programas sociales así como la inexistencia de una política integral basada en metas y objetivos comunes y concretos” .

Los programas de salud y educación de las diferentes gestiones gubernamentales favorecieron a las poblaciones con mayor acceso cercanas a las grandes ciudades o capitales de departamento. La población pobre se encuentra en zonas rurales dispersas de sierra y selva, esta pobreza se expresa en indicadores de calidad de vida que se encuentran por debajo de los promedios nacionales .

En el 2009 un estudio de CIES-CARE  pone de manifiesto las deficiencias estructurales en la oferta de servicios públicos de salud y educación y las dificultades para una efectiva focalización de recursos en función a las necesidades reales de las poblaciones rurales. El mayor acceso no ha ido acompañado de mejoras sustanciales en la calidad, ni tampoco se ha modificado la percepción negativa sobre la población que tienen los operadores de servicios, lo que limita las posibilidades de lograr cambios sustanciales en los indicadores de salud y educación, y podrían en un mediano plazo frustrar las expectativas de cambio de la población beneficiaria. 

En el caso de salud, el efecto más importante destacado por los operadores de salud entrevistados, es la mayor cobertura y puntualidad en la asistencia a los controles de gestantes y población infantil, así como un aumento en el índice de partos institucionales, lo que tiene una incidencia en los indicadores de mortalidad materna y perinatal. Existe, además, una articulación entre el SIS y el programa JUNTOS, lo que aparte de favorecer una mayor cobertura, permite un seguimiento más cercano de cada niño/a beneficiario/a. 

La propuesta del Estado por lo general ha sido la extensión de los servicios de salud pero orientada a atender la demanda de los usuarios que acuden a los establecimientos de salud, estos establecimientos generalmente tienen dificultad para realizar una atención integral porque la presencia de profesionales de la salud es insuficiente y además sus conocimientos y destrezas para trabajar con la comunidad son limitados; a ello habría que agregar la carencia de equipos, insumos y medicamentos la falta de medios de comunicación y transporte para dar una buena atención en un contexto de pobreza y exclusión, en estas condiciones es poco lo que se puede hacer para incluir socialmente a la población que habita en centros poblados dispersos y alejados.  pese a que en los años noventa los programas de focalización del Estado (SBPT y otros) permitieron mejorar la disponibilidad de recursos humanos en distritos alejados, mejora del equipamiento y también inversión en infraestructura, las propuestas o estrategias sanitarias de intervención para atender a las poblaciones dispersas y pobres no han sido las más adecuadas y poco sostenibles, principalmente por limitaciones para un financiamiento continuo, actualmente es evidente que esto también afecta a la estrategia de intervención con equipos AISPED.

En el escenario actual de reforma del sector salud y de las políticas de inclusión social, énfasis de la política del actual gobierno, para revertir esta situación se hace necesaria una lógica de análisis social y sanitaria y de sensibilización social para no mantenerse indiferentes ante esta situación, y por la cual el Estado debiera iniciar acciones orientadas al resarcimiento social de las comunidades y población excluidas y empobrecidas,

Para que la Estrategia Nacional de Desarrollo e Inclusión Social “Crecer para Incluir” alcance su objetivo de ordenar las intervenciones existentes a nivel intersectorial e intergubernamental orientándolas a resultados prioritarios de desarrollo e inclusión social para lograr la inclusión y el cierre de brechas que enfrenta la PEPI, se ha considerado las acciones en torno a cinco Ejes Estratégicos: Nutrición Infantil, Desarrollo Infantil Temprano, Desarrollo Integral de la Niñez y la Adolescencia, Inclusión Económica y Protección del Adulto Mayor .

En la primera mitad de los años ’90 por influencia del Banco Mundial se implementaron estrategias de focalización para mejorar el acceso de la población a servicios básicos que tengan que ver con su desarrollo, salud y educación principalmente, el programa de focalización en Salud, denominado Salud básica para todos PSBPT y el PAAG estuvieron en esta lógica.

“El Estado tiene la responsabilidad de saldar la deuda sanitaria con estas comunidades excluidas principalmente de la Región Ayacucho. Tiene que asumir su deber de asegurar las condiciones para que todos los peruanos, y en especial los Ayacuchanos, ejerzan plenamente su derecho a la protección de la salud. 

La evidente falta de recursos financieros, ya que el gasto total en salud representa sólo el 4,86% del PBI, de los cuales el 38% lo aportan los hogares, 34% los empleadores y 24% el Estado, a lo cual se suma la mala distribución del subsidio público, ha contribuido a ahondar los problemas de inequidad; se hace necesario organizar una atención eficiente, que canalice los recursos de una manera directa y eficaz, en la que los que realmente se beneficien sean las personas excluidas, consiguiendo su inclusión y protección social en salud”. 

“Actualmente las limitaciones en la atención a poblaciones excluidas y dispersas contribuyen a que los pobladores no puedan ser atendidos adecuada y oportunamente, condición que se mantiene en el tiempo, la cual ha determinado que esta población se encuentre expuesta a ser atendida en condiciones inadecuadas por los servicios de salud ofertados”. 

2.3 La implementación del modelo de atención MAIS Ayacucho

El modelo de atención, “Modelo Ayacucho”, ha sido una propuesta interiorizada en el personal de salud, su orientación ha estado dirigida a “generar la inclusión sanitaria como elemento fundamental para lograr la inclusión social, facilitar el acceso y acercamiento de la atención de salud a estas comunidades dispersas y pobres, esto tiene que hacerse no en un lógica de intervención temporal basada únicamente en formas de oferta móvil, sino en base a una atención permanente y sostenible en donde las Redes y Establecimientos de Salud, cumplan un rol hegemónico, replanteando el trabajo realizado hasta ahora de atención sólo por brigadas en las comunidades. Esto hace necesario la incorporación de procesos modernos de gestión, participación social y calidad de la prestación, lo que contribuirá a generar una nueva cultura organizacional marcada por la equidad, que además garantice una atención integral continua y sostenible, articulando en el proceso las redes sanitarias a las redes sociales existentes en el ámbito”. 

 La Dirección Regional de Salud (DIRESA) Ayacucho viene desarrollando estrategias que faciliten su implementación, dentro de ellas organizar y fortalecer el trabajo comunitario, enmarcados en la propuesta del nuevo Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) “Modelo Ayacucho”.

Ayacucho es campo de construcción y de lucha por avanzar hacia el desarrollo. En este campo se ubica el MAIS AYACUCHO llevado adelante por diversos factores, entre los cuales destaca su población, que se caracteriza, además de por su pluriculturalidad, por la marcada ruralidad de su población (42% del total de la población departamental) ; por su proactividad para emprender la búsqueda de alternativas para el mejoramiento de sus condiciones y calidad de vida; también los servicios de salud, los gobiernos locales e instituciones en general responden a esta característica y buscan superar la exclusión sanitaria.

La implementación de las estrategias del MAIS Ayacucho a través del trabajo comunitario facilita la participación social organizada, para lograr el empoderamiento comunal; además asegurará la disminución de la incidencia y prevalencia de los principales problemas de salud locales. La aplicación operativa del MAIS es definida por un AISPED de la siguiente manera:

• La Atención de salud se realiza con reversión de riesgo por cada etapa de vida.

• Se trabaja con la implementación del MAIS ordenando y actualizando las historias  familiares  para la reversión de riesgo.

• Se realiza la sectorización y señalización de viviendas con sus respectivos números, también se realiza el mapeo de seguimiento niño, gestante y saneamiento básico.

• Se realiza el llenado del libro de Atención Integral tanto en el área de niño como en el área materno  ”

III.  EL ESCENARIO REGIONAL ANTES DE LAS EXPERIENCIAS DE LOS EQUIPOS ITINERANTES

Entre la década de los sesenta y los setenta la aparición de endemias y epidemias como la malaria y hepatitis en la zona de los valles interandinos y la selva de Ayacucho, da lugar a que con el apoyo de la OPS se conformen Brigadas de Fumigadores con el propósito de erradicar la malaria. Estas brigadas cumplían una labor de investigación de casos febriles, entrega de tratamientos y la aplicación de insecticidas en los hogares de las zonas endémicas, un aporte importante de estas brigadas fue la formación de una red de voluntarios de las comunidades que apoyaban en la recolección de muestras para el diagnóstico y supervisión de los tratamientos individuales, la gestión de esta estrategia estaba centralizada en Huamanga, el personal tenía un trato especial en cuanto a contratos y reportes, era una acción vertical y casi paralela a la red de servicios de salud del  MINSA. 

En el caso de la Hepatitis, era básicamente de referencia de casos hacia los hospitales nacionales para diagnóstico y tratamiento paliativo 

Antes de los años ’80 como resultado del centralismo político y económico y el abandono, las comunidades campesinas eran casi invisibles para el Estado, vivían en una situación permanente de desatención por parte de éste y de exclusión del acceso a servicios de Salud y de Educación. Como consecuencia la población de estas áreas rurales dispersas geográficamente viven en pobreza extrema, tienen un elevado índice de analfabetismo, un elevado porcentaje de su población infantil con desnutrición aguda y crónica, y también presentan elevados índices de morbimortalidad materno-infantil entre otros indicadores desfavorables.

Paradójicamente esta situación de exclusión hizo que las comunidades campesinas fortalecieran su organización y su sistema comunitario de salud. Son los años en que, entre otras experiencias, en Ayacucho como en otros departamentos del país, con apoyo de agentes externos (organizaciones no gubernamentales y la Iglesia Católica contando con recursos económicos de cooperación internacional) se forman promotores de salud para suplir las deficiencias de la oferta del sector.

Los años ’80 se caracterizan por el inicio del conflicto armado interno, la violencia política y la crisis universitaria; la acción sanitaria se militariza en la región, políticamente se mantiene, si no se acentúa, el centralismo y se agudiza la pobreza, especialmente en las zonas rurales en las que se encuentran las poblaciones dispersas. Las comunidades campesinas siguen sin ser prioritarias para la acción desde el Estado, éste prioriza la atención en las grandes concentraciones poblacionales (ciudades).

Los establecimientos de salud son afectados directamente, el personal de salud es considerado sospechoso de colaboracionistas por ambos frentes, esto produce una migración de personal profesional de establecimientos alejados a capitales de provincia o Huamanga, se produce el cierre de establecimientos y solo el personal natural de las zonas, generalmente técnicos de enfermería, se quedan en los establecimientos.

“… muchas de las comunidades tuvieron que concentrarse en poblaciones cercanas, en poblaciones… muchas comunidades de las partes altas tuvieron que llegar a Tambo, esa localidad Jarhuapampa se llama que ahora tiene un nombre Pampa Blanca, o en la ruta acá a Huanta, también…, concentraban poblaciones entonces prácticamente las comunidades estaban sin pobladores, en un trabajo organizado si había que sembrar grupos de pobladores iban al lugar del sembrío trabajaban y regresaban a sus campamentos de desplazados. Entonces prácticamente lo que hoy llamamos comunidades excluidas la mayoría estuvieron despobladas, tuvieron que concentrarse en campamentos, en asentamientos de desplazados como se llamaba aquella vez, entonces viene la respuesta del Estado hasta donde se podía trabajar con las brigadas, no sé qué nombre tenía, brigadas no más se llamaban”Dr. Manuel Pérez. PARSALUD Ayacucho

Durante la primera mitad de los años ’90 continúa la violencia socio-política; en el campo sanitario aparece el programa de Salud Básica Para Todos (SBPT) impulsado por el MINSA que focaliza el apoyo a zonas de menor desarrollo se implementan con recursos humanos nuevos a los establecimientos de salud y se reapertura establecimientos cerrados por la violencia, se implementa el Proyecto 2000 en Ayacucho con financiamiento de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) que impulsa mejoras de los servicios con enfoque de calidad; aparece el aseguramiento en salud (Seguro Escolar Gratuito, Seguro Materno infantil), la atención a comunidades dispersas se hace con acciones cívicas en un marco de militarización de la atención. En todo este período la población, además de su conocida situación de pobreza y abandono que se refleja en un elevado analfabetismo, elevado porcentaje de la población infantil con desnutrición y alta morbimortalidad, como secuela del conflicto armado interno debe afrontar una situación de desatención en cuanto a servicios de salud por el cierre de muchos establecimientos de salud, de estigmatización de la población de las comunidades rurales, de desestructuración de sus organizaciones comunales, del debilitamiento del sistema comunitario de salud y de un fuerte proceso migratorio.

Muchas comunidades estaban aún aisladas y se habían despoblado, al final de este período se da inicio al programa de repoblamiento y apoyo social, se genera una mayor demanda de servicios básicos entre ellas salud. En este período las Rondas Campesinas fueron actores protagónicos.

En la década del noventa al disminuir la violencia social y con la extensión de la epidemia del Cólera, se retoma la vigilancia epidemiológica en torno a la investigación de casos y el inicio del control de enfermedades inmunoprevenibles como la poliomielitis, el tétanos neonatal y el sarampión a través de equipos itinerantes de los servicios de salud bajo la gestión centralizada del programa nacional de inmunizaciones que contaba con apoyo financiero de la OPS, Rotary Internacional y otros cooperantes externos como UNICEF y USAID. Esta infraestructura inicial de los programas de inmunizaciones ayudó mucho a limitar la letalidad de los casos de cólera, pero también, consolidó el sistema de vigilancia epidemiológica y generó destrezas en los equipos de los establecimientos de salud para la investigación de casos y control de brotes o epidemias.

En el año de 1994 se inician programas de extensión de la cobertura de los servicios de salud con la estrategia de focalización de la intervención a través del Programa de Salud Básica para Todos (PSBPT), nuevas formas de gestión con participación de la comunidad como los CLAS. También en esta década, como estrategias de resarcimiento a las poblaciones por la violencia social se incrementa la cooperación internacional, aparecen programas y proyectos como el Proyecto 2000 con financiamiento de USAID, igualmente se implementó estrategias de servicios básicos integrados en seguridad alimentaria y salud dirigidos al niño y la mujer, con importantes logros en poblaciones rurales y de extrema pobreza a través del Programa Alimentario Materno Infantil (PAMI) y luego el Programa Nacional de Asistencia Alimentaria (PRONAA). Por su parte las fuerzas armadas del Perú implementan las llamadas Acciones Cívicas que generalmente eran campaña de atención e información pero implementadas en zonas con cierta seguridad

IV. LAS EXPERIENCIAS DE ATENCIÓN EN SALUD A LAS POBLACIONES QUE HABITAN EN ZONAS GEOGRÁFICAMENTE DISPERSAS

 

Situación de salud de las poblaciones dispersas antes de la intervención

“Al iniciarse la etapa de reconstrucción, luego del conflicto interno de los años 80 y principios de los 90, en Ayacucho al igual que en otras zonas del país, la población que se había desplazado empezó a retornar y la vida en las comunidades a restablecer su normalidad. Sin embargo, innumerables problemas derivados de su pobreza y precarias condiciones de vida debieron ser enfrentados, siendo uno de ellos el acceso a servicios de salud que resultaban escasos y no adecuados a su cultura y medio. El miedo y desconfianza aún latente hizo que la población de las comunidades variara su tradicional forma de vivir de manera dispersa hacia la concentración en pequeños centros poblados, originando problemas ambientales y de salud nunca antes enfrentados.

Las comunidades empezaron también la reconstrucción de sus estructuras organizativas, aunque reconociendo que habían perdido fuerza y cohesión… Las infortunadas condiciones de vida descritas, venían implicando que muchas comunidades rurales resultaran prácticamente excluidas de los servicios de salud suministrados por el Estado.”  

Los pobladores de estos centros poblados dispersos y alejados de la región, ubicados generalmente en zonas de difícil acceso, con falta de carreteras, de medios de comunicación, accedían sólo a establecimientos de salud por lo general unipersonales atendidos por Técnicos Sanitarios los que además no lograban tener una cobertura aceptable en la región.

Salvo las campañas de vacunación y el control de brotes o epidemias, el trabajo preventivo de la enfermedad y promoción de la Salud era escaso o nulo. No se había identificado a las comunidades dispersas que no accedían a servicios de salud, tampoco se conocía sus necesidades de atención en salud.

“…definitivamente no había  forma de acercarse a la comunidad excluida, el poblador de la comunidad excluida tenía que de alguna forma llegar al establecimiento, pero desde el establecimiento no había… excepto en la época de los famosos sanitarios, que ellos dentro de su trabajo ellos hacían salidas a las poblaciones más alejadas, creo que ese es el primer antecedente, el trabajo de los técnicos sanitarios de aquella vez que en su programación figuraban salidas… Y básicamente era para el programa de inmunización, aunque esa vez no se llamaba todavía programa de inmunización.” Dr. Manuel Pérez. PARSALUD Ayacucho

“También cuando había brotes, epidemias …con mayor razón,… hablamos por ejemplo del sarampión que era el que se presentaba cada 4 años creo no?…, entonces la actividad de los sanitarios era mucho mayor, gente muy responsable en la mayor parte de los casos, cubrían hasta donde podían dependiendo también del abastecimiento de biológicos que hubiera, aquella vez no había una cadena de frio como la tenemos ahora, no sé cómo la mantenían realmente, no recuerdo bien, pero ese es el primer antecedente con los técnicos sanitarios…” Dr. Manuel Pérez. PARSALUD Ayacucho

En este contexto en Ayacucho surge como una respuesta a la situación de exclusión de la población que habita en centros poblados dispersos y alejados, la conformación de Equipos Itinerantes.

Elementos facilitadores o dinamizadores de las experiencias

Todas las experiencias en su momento y como veremos más adelante, fueron valiosos aportes a la estrategia sanitaria de la Región Ayacucho. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en gran parte ello fue posible por la presencia de apoyo externo que llega a Ayacucho, como el PAAG, MASPODIPA, PACD, UMBRAL que cumplieron un rol facilitador de soporte técnico, financiero o administrativo. Ahora veremos algunos de ellos.

“El año 1997 se inicia con la oferta de servicios de salud móvil, a través de los Equipos Locales Itinerantes de Salud (ELITES) en 18 departamentos y 19 DISAs (Incluida la Región Ayacucho), tomándose como parámetro referencial el mapa de pobreza del Perú. El objetivo general de los ELITES consistió en ampliar la cobertura de salud mejorando el acceso a los servicios de las poblaciones vulnerables y excluidas por difícil acceso geográfico y condiciones socio-culturales.

Su trabajo se dirigió a las comunidades que tienen limitaciones en el acceso a servicios de salud, a través de la estrategia se brindó una atención preventiva, promocional y recuperativa que satisfaga sus necesidades de salud de las poblaciones con mayores riesgos de morbilidad y mortalidad y abandono social. Las denominaciones que se le dio desde ese entonces ha sufrido ciertas variaciones, de acuerdo a las actividades que venían desarrollando y estas fueron: Brigada itinerante, ELITES y Equipos AISPED, en la actualidad. La fuente de Financiamiento para esta estrategia fue diversa siendo las siguientes PASA, PAAG, JUNTOS, SIS ”.

Procesos nacionales que impulsaron la intervención itinerante

EL PAAG

La atención a comunidades dispersas se convierte en un tema de interés del MINSA, a través del PSBPT, quienes elaboran una propuesta en 1998 con apoyo de la cooperación de la Unión Europea a través del Programa de Apoyo a la Seguridad Alimentaria (PASA) impulsan una modalidad de entrega de servicios de salud caracterizada por el desplazamiento de la oferta hacia las comunidades alejadas con alta dispersión poblacional y difícil acceso geográfico, esta modalidad toma el nombre de equipos itinerantes de salud y cuyos pilotos nacionales se desarrollan en las cuencas de los ríos Ene y Tambo en Junín y Bajo Huallaga en San Martín, progresivamente se van extendiendo a casi la totalidad de departamentos del país, entre ellas Ayacucho; los  nombres que tomaron fueron Equipos Itinerantes de Salud (EIS) o Equipos Locales Itinerantes  ELITES. Esta intervención estaba centralizada en las DIRESAs.

En el departamento de Ayacucho, con apoyo del programa PASA en este mismo periodo se implementa otros grupos de atención itinerante en las zonas de Chungui, Huancasancos y Santiago de Paucaray; en los años siguientes se incorpora presupuesto del MINSA para atención en el Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG) que permite incrementar el número de brigadas de atención en otras provincias del Departamento.

MASPODIPA

En octubre de 1998 con apoyo de la cooperación de los Países Bajos (Holanda) se implementa un proyecto piloto de Modelo de Atención de Salud a Poblaciones Dispersas (MASPODIPA) en la micro-red Pomabamba en la Dirección Regional de Salud Ayacucho que abarca los distritos de María Parado de Bellido, Sarhua y Chuschi, de las provincias de Cangallo y Fajardo. 16 comunidades fueron seleccionadas por sus índices de pobreza y muertes maternas. La no accesibilidad con vehículos motorizados y las distancias mayores de 3 horas fueron criterios para considerar a una comunidad como dispersa.

MINSA

A partir del año 2000 sustentado en un discurso de equidad, en el sector se implementaron una seria de estrategias nacionales con aplicación en las regiones para la atención a comunidades dispersas o excluidas con la intención de dar atención a las poblaciones pobres; sin embargo, persiste la brecha entre la decisión política de atender a las poblaciones excluidas y la disponibilidad de recursos, lo que ha limitado la continuidad y el anclaje de la propuesta en un territorio determinado que permita tener claridad sobre la propuesta; de otro lado la no asignación de un presupuesto específico para la atención a las comunidades dispersas, ha devenido en la desacreditación y aún la tergiversación de la estrategia y la falta de continuidad, además de haber hecho poco sostenible la intervención .

PACD

En el año Enero del 2001 se da inicio al Proyecto de Atención a las Comunidades Dispersas de Ayacucho, PACD, proyecto que durante dos años y medio impulsa un modelo de atención a comunidades dispersas a partir de las redes de salud y con un enfoque que articula los servicios de salud con la comunidad, incorporando a los gobiernos locales distritales como actores relevantes de la intervención.

PROGRAMA UMBRAL DE INMUNIZACIONES

Desde el 2008 el Programa UMBRAL apoyó a las acciones del Ministerio de Salud orientadas a incrementar la cobertura de vacunación de la población más vulnerable y excluida en asocio con los Gobiernos Regionales, redes de salud y familias rurales de 17 regiones del país, entre ellas Ayacucho. Se propone también fortalecer la estrategia de los equipos itinerantes de atención integral de salud en poblaciones dispersas y excluidas (AISPED), equipando a estas brigadas con equipos básicos y capacitando a sus integrantes para un adecuado relacionamiento con las comunidades .

A pesar de los avances, lo que hay hasta ahora es la atención en base a brigadas o equipos itinerantes (ELITES) que prestan atención a las localidades rurales más alejadas dispersas y pobres; sin embargo, las intervenciones no han sido planificadas, estuvieron basadas en la demanda espontánea de la población con algunas acciones de prevención y educación. El sesgo mayor estuvo por el lado de las intervenciones centradas en la entrega de medicamentos, las limitaciones para la atención integral del paciente y su familia y atenciones episódicas que se mantenían mientras hubiera presupuesto. Está aún pendiente una evaluación rigurosa de la estrategia y sus resultados.

La estrategia de oferta móvil itinerante/flexible viene sosteniéndose en la región, vinculada al desarrollo de los Programas Presupuestales Estratégicos. Anteriormente y desde fines de los años 90, como ya se ha mencionado, el financiamiento fue realizado por distintas fuentes: Proyectos de la Cooperación Internacional, JUNTOS, SIS, Comunidad Europea, recursos ordinarios y MINSA mediante la abogacía del Programa Umbral .

En años más recientes un elemento facilitador fue la descentralización, “facilitó el proceso de descentralización financiera de la DIRESA a las Unidades Ejecutoras y con ello la gestión de la estrategia desde los actores sanitarios más locales. Sin embargo, y a pesar que, las Brigadas de Atención Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas (AISPED), se dedican a brindar atención en los lugares más distantes de la sierra y selva  de La Región Ayacucho -con énfasis hacia la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en salud, para las personas, su familia y la comunidad, respetando sus creencias y valores-, al analizar los resultados sanitarios de los Equipos AISPED a nivel regional, se evidenciaba que no cumplían con los objetivos. Todo ello obligó  a reorientar y redefinir la oferta móvil itinerante / flexible de la DIRESA Ayacucho” .

Las experiencias iniciales de atención a las poblaciones dispersas: el esfuerzo por terminar con el abandono sanitario

Desde fines de los años noventa comienza en la Región Ayacucho un gran esfuerzo por suplir las deficiencias y el abandono en cuanto al acceso a servicios de salud de las poblaciones de comunidades rurales dispersas, se incorpora personal profesional a la mayoría de los establecimientos de salud, con apoyo de la cooperación internacional se organizan intervenciones de alguna manera permanentes para apoyar a estas comunidad a través de las Brigadas, ELITES, y últimamente AISPED. 

Por las innovaciones desarrolladas por lo equipos AISPED, la región Ayacucho se convierte en un referente nacional en este campo  e incorpora innovaciones en su accionar como el uso de sellantes o cariostáticos, metodología PRAT  en la atención Odontológica, la afiliación y atención por el SIS mediante los equipos móviles y el reembolso de fondos para reponer los medicamentos usados en la atención en las comunidades.

Son varias las experiencias que se desarrollaron desde ese entonces. Las primeras de ellas se desarrollaron en el marco de proyectos de cooperación técnica . 

A continuación se presenta cronológicamente las experiencias implementadas: 

Período 1995-1997.

En esta etapa comienzan las primeras Brigadas conformadas en el marco del Proyecto 2000.

Período 1998-1999.

Es este período las experiencias se desarrollaron en el marco de los proyectos PASA-CE, MASPODIPA y PACD , proyectos de cooperación técnica de la comunidad europea el primero y de la Cooperación Técnica del Reino de los Países Bajos los dos siguientes.

Los EIS - Equipos Itinerantes de Salud. Se denominó así a los equipos que se conformaron con profesionales de la salud y de las ciencias sociales “cuya concepción integral de salud y coordinación interdisciplinaria lo hacen responsable del desarrollo de una plataforma social por donde se deslicen los demás procesos incluyendo los de salud, la promoción de la salud y prevención de la enfermedad con enfoque de riesgo, salud familiar y género… Los EIS vienen a ser medios estratégicos del sector salud de temporalidad definida… su trabajo específico es brindar una atención integral de salud con calidad y contribuir a la inclusión social de aquellas comunidades donde intervienen… el trabajo del EIS apunta a tener comunidades y familias saludables…” 

Para ello se conformaron equipos multidisciplinarios: Médico, Odontólogo, Obstetra, enfermero, biólogo, antropólogo y Técnico de  Enfermería, para el caso de la selva se convocaba a Biólogos. Se sustentaba en financiamiento externo proveniente de la cooperación técnica de la Comunidad Europea y del Reino de los Países Bajos. La planificación, el monitoreo y la evaluación era desde la DIRESA. Trabajaban sobre la base de un diagnóstico de la comunidad.

Para conformar los equipos se hizo una convocatoria de personal sobre la base de criterios muy precisos, se pedía tres años de experiencia en APS, capacidad para trabajar en equipo, hablar quechua, saber computación, licencia de conducir. Se buscaba ese perfil del personal porque era un trabajo diferente al de la Oferta fija. Por las diferentes situaciones que debían afrontar el equipo se pensaba que sus miembros debían tener capacidad de compenetrarse.

Los primeros EIS se organizaron en el marco del Proyecto PASA-CE con intervención en comunidades de los distritos de Paucaray de la provincia de Sucre, Pacapausa de la provincia de Cora Cora, Chungui de la provincia de La Mar, Ayahuanco ubicada en la provincia de Huanta, Laramate en Lucanas y Paras en Cangallo.

“Se proponía brindar atención de salud itinerante de acuerdo al perfil epidemiológico de las poblaciones con alta dispersión…, incrementar el nivel resolutivo de los servicios de salud y mejorar la calidad del servicio… La acción del los EIS se desarrollaba en el marco de los cinco componentes del Proyecto: Fortalecimiento de las redes de servicios de salud, fortalecimiento de la organización comunitaria, mejoramiento del sistema de vigilancia epidemiológica activa y comunal, definición de ámbitos territoriales de intervención y utilización de instrumentos de gestión como el plan de intervención para poblaciones de alta dispersión.” 

El MASPODIPA - Modelo de Atención en Salud en Poblaciones Dispersas de Ayacucho. En octubre de 1998 con apoyo de la Cooperación de los Países Bajos (Holanda) se implementa un proyecto piloto de Modelo de Atención de Salud a Poblaciones Dispersas (MASPODIPA) en la micro-red Pomabamba de la Dirección Regional de Salud Ayacucho que abarca los distritos de María Parado de Bellido, Sarhua y Chuschi, de las provincias de Cangallo y Fajardo. Fueron seleccionadas dieciséis comunidades por sus índices de pobreza y muertes maternas. La no accesibilidad con vehículos motorizados y las distancias mayores de tres horas fueron criterios para considerar a una comunidad como dispersa.

Se trató de la aplicación de una parte del modelo desarrollado en Cajamarca al inicio de los años noventa adecuándolo a la realidad de la Región de Ayacucho. Para ello se conformó equipos multidisciplinarios: Médico, Odontólogo, Obstetra, Enfermero, Biólogo, Antropólogo y Técnico de enfermería. En el año 2000 se incorpora un psicólogo. Se propuso “contribuir a cerrar la brecha entre el establecimiento de salud y la comunidad y crear las bases para sentar la propuesta que permita la atención en salud a poblaciones dispersas” 

“Los componentes de este proyecto fueron: Fortalecimiento de la Red de Salud de Pomabamba, organización del trabajo extramural, bases para organizar un sistema local de salud, incrementar la capacidad resolutiva y de demanda de los servicios y estudios de género.”  

El personal contaba con un sueldo diferenciado superior al personal de los establecimientos, se disponía de presupuesto para el desplazamiento de los equipos y para vestuario y una buena logística lo cual facilitaba la atención integral de los profesionales.

La experiencia siguió un proceso de Planificación, Monitoreo y Evaluación del Proyecto lo que le permitió contar con objetivos definidos. Se ofertaba una atención integral culturalmente adecuada concentrando a la población para la atención. Un aspecto a resaltar es la Identificación con la propuesta de parte de los miembros del equipo itinerante.

Período 1999-2000

La propuesta del PACD - Proyecto de Atención Integral a Comunidades Dispersas 2001-2003.

En Enero del 2001 se da inicio a este proyecto concebido como una continuación del MASPODIPA. Durante dos años y medio impulsa un modelo de atención a comunidades dispersas a partir de las redes de salud con un enfoque que articula los servicios de salud con la comunidad incorporando a los gobiernos locales distritales como actores relevantes de la intervención. Sus acciones se desarrollaron en 6 comunidades de Cangallo, 5 de Víctor Fajardo y 6 de Vilcashuamán.

Su propuesta se orientaba a “contribuir desde la salud a la lucha contra la pobreza extrema del Estado peruano en las provincias más deprimidas del Departamento de Ayacucho generando una plataforma de atención en red basada en la promoción de la participación social en función de la salud y el desarrollo, el fortalecimiento y mejora gerencial de los servicios de salud con participación activa de los gobiernos locales, instituciones involucradas y comunidad. Sus componentes fueron: Gestión y prestación de servicios, fortalecimiento de la participación comunitaria en salud (prestación, organización comunal, articulación de los servicios de salud a la comunidad), promoción de estilos de vida saludables y modelo de salud.” 

La propuesta integral implementa las estrategias de comunidades y municipios saludables, trabajo con agente comunitarios y de mejora de la calidad de atención. En el 2001 se incorpora un odontólogo al equipo profesional. El paquete de prestaciones incorpora los componentes de Salud Mental Comunitaria, salud bucal, trabajo con el adulto mayor; desde una perspectiva Intercultural se atendió con parto vertical y estimulación temprana a niños y niñas.

Se comienza a actuar sobre los determinantes para lo cual se organizan pasantías a experiencias de intervención en promoción de la salud en bio-huertos, cocinas mejoradas, saneamiento básico comunitario, etc., por el lado de la organización de la comunidad se promueve la conformación de los CODECOS y la elaboración de planes comunales de desarrollo

También en este período se crean y construyen Establecimientos de Salud en zonas geográficamente dispersas.

El equipo itinerante estaba fortalecido, gozaban de una buena remuneración y se les dotaba de equipo de protección y vestuario. Un aspecto importante a resaltar es que se busca y consigue el involucramiento de los gobiernos locales en políticas de salud.

En el mismo documento citado se señala que las experiencias que se dieron en el marco de los proyectos PASA-CE, MASPODIPA y PACD se desarrollaron considerando tres principios o enfoques clave: Deuda sanitaria con comunidades pobres, enfoque de red social y enfoque de salud y desarrollo. Por el primer principio se asumía que el Estado tenía (tiene) la obligación de iniciar acciones de resarcimiento social  con aquellas comunidades rurales que viven en zonas dispersas y alejadas en una situación de inequidad y exclusión respecto a los servicios y beneficios del Estado. Por el segundo principio se asumía que la atención efectiva de los problemas sociales y sanitarios de las comunidades rurales y pobres excede las posibilidades resolutivas de los servicios de salud lo que hace necesario una intervención intersectorial, concertada y especializada en la que se compartan los riesgos y los costos en el entendido que una red sanitaria por sí sola no garantiza la inclusión social. Por el concepto de salud y desarrollo se asume a la salud como un componente fundamental del desarrollo social relacionándola con la productividad, los recursos financieros, la generación de competencias para la producción y el trabajo, el reconocimiento de derechos y la construcción de ciudadanía.

Estas experiencias manejan los conceptos de dispersión (geográfica) y exclusión (social) otorgándole mayor importancia a este último concepto para definir la intervención en una comunidad. Asumen diversas formas o tipos de exclusión: Política, económica, social, geográfica, cultural e institucional.

El período intermedio: de ELITES a AISPED

Después del año 2000 como en todo el país en Ayacucho se vive la recuperación de la democracia y se da inicio al proceso de pacificación. En este período hay mayor visualización de las comunidades campesinas, de su situación de abandono y de víctimas de la violencia social y política de las décadas anteriores.

En el año 2002 se da el Acuerdo Nacional en que se consignan políticas de Estado a largo plazo entre ellas las referidas a Salud. Por el lado normativo, en el año 2003 se da inicio del proceso de descentralización con la dación de Ley de Regionalización y la Ley Orgánica de Municipalidades por las que paulatinamente las autoridades regionales y locales van asumiendo responsabilidades de gobierno. En Agosto de ese año se hace público el Informe de la Comisión de la Verdad y Reconciliación que posteriormente da lugar a la Ley Nº 28592, que crea el Plan Integral de Reparaciones (PIR) el que contempla programas de reparaciones en restitución de derechos, en educación y en salud como reparaciones colectivas, al lado de la noción de pago de la deuda social, aunque todo desde una perspectiva centralista. Ese mismo año en el contexto del proceso de descentralización se da la Ley 28112 Ley Marco de la Administración Financiera del Sector Público que crea las Unidades Ejecutoras.

En el año 2005 se crea el Programa Juntos y el 2007 surge la Estrategia Crecer y se crea el Presupuesto por Resultados en la Ley General de Presupuesto 28297.

Todas estas disposiciones normativas de una u otra forma repercutirán en las experiencias de atención a poblaciones dispersas.

En el sector salud en este período se visibiliza nuevos actores (escolares, gestantes), en Ayacucho aparecen las ELITES, EISES, encuentros de agentes comunales de salud, Feria de Proyectos Comunales, AISPED, esto contribuye en la mejora de los indicadores sanitarios.

Período 2000-2004

Propuesta ELITES - Equipo Local Itinerante de Trabajo Extramural en Salud. 

Se desarrolla en el período 2000-2002. Sobre la base de las experiencias anteriores se propone contribuir a la mejora de la de calidad en la gestión y la prestación. Su propuesta incluye la identificación o calificación de riesgo de la persona, la familia y la comunidad.

Como en las otras experiencias el trabajo se sustenta en la conformación de un equipo multidisciplinario: médico, odontólogo, obstetra, enfermero, biólogo, antropólogo y técnico de enfermería. Contó con el soporte económico del PASA-CE  y del PAAG. La planificación, el monitoreo y la evaluación se hicieron desde la DIRESA.

Año 2003

Las JAMES - Jornada de Atención Médica Especializada en Salud.

Este es un paso adelante en la experiencia regional, considerando que las poblaciones dispersas no tenían acceso a servicios especializados de salud se propuso llevar estos servicios médicos especializados a las poblaciones de comunidades dispersas dentro de las jurisdicciones de establecimientos de los niveles I.I, I.2 y I.3. La experiencia se llevó a cabo en la Red Centro y contó con el aporte de distintas fuentes, su alto costo dificultó su sostenibilidad.

El equipo estuvo conformado por médicos especialistas: oftalmólogo, ginecólogo, pediatra entre otros, provenientes del Hospital de Huamanga. Los equipos se seleccionaban con apoyo de los Gobiernos Locales identificando el riesgo de las comunidades.

Los equipos AISPED - Atención Integral en Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas. Con esta denominación surgen en el 2003, se proponen como medio para garantizar el acceso a los servicios de salud de éstas poblaciones. Implementan el MAIS, la planificación, el monitoreo y la evaluación se hizo desde la DIRESA, lo que les permitió contar con objetivos más claramente definidos.

En este período se organizan equipos multidisciplinarios: médico, odontólogo, obstetra, enfermero, biólogo, antropólogo y Técnico de Enfermería. Para su intervención contaban con movilidad propia, equipamiento, presupuesto anual. El personal tuvo un sueldo diferenciado. Desde el área administrativa hubo mucho interés por dotar de condiciones adecuadas para su trabajo. 

Coincidió en el tiempo con el Programa de salud Básica para Todos y con el Programa JUNTOS, entre otros.

EISES – Equipos Itinerantes de los Servicios de Salud. Surgen el 2004. A diferencia de las experiencias anteriores se organizan para fortalecer la oferta fija de los Establecimientos de Salud unipersonales. El Equipo profesional compuesto por medico, obstetra, enfermera, odontólogo permanecía en el establecimiento por un mes, era evaluado por su aporte a la oferta fija.

Entre el 2005-2007 Los equipos itinerantes comienzan a trabajar en promoción de la salud. La población era informada previamente por radio. Se establecieron 3 Rutas de atención para cada brigada. En 2006 se implementa el Paquete de Atención Integral del Niño y la Gestante. Los equipos retornaban a una comunidad cada 3 meses o más.

El tránsito a la situación actual: Los AISPED y las Redes

Entre los años 2008-2009 ocurren algunos cambios importantes, el manejo presupuestal se transfiere a las Redes por ser Unidades Ejecutoras y el personal de salud de los equipos AISPED pasan a ser nombrados.

En el campo los equipos AISPED se encuentra con lo que algunos brigadistas llaman la “competencia” del Programa Juntos, en el sentido que mientras los AISPED llegan con el servicio a la comunidad, el Programa Juntos, mediante los incentivos, promueve el desplazamiento de los usuarios a los establecimientos, si bien no debieran ser enfoques contrapuestos, debieran ser complementarios, sinérgicos.

En el 2012 el presupuesto de las AISPED se incorpora a los Programas Estratégicos. Se trabaja en base a indicadores, el personal de los equipos AISPED comienza a ser contratado como CAS, según algunos testimonios, con presupuesto del SIS. De otro lado, ante la exigencia de cumplimiento de metas en las Redes a los AISPED se les asigna la función de contribuir al cumplimiento de las metas de la oferta fija.

En el 2013 los AISPED se orientan hacia el fortalecimiento de la oferta fija de los Establecimientos de Salud unipersonales. Los equipos estaban conformados por personal seleccionado: médico, obstetra, enfermera, odontólogo, técnico en enfermería, tienen rutas, se promueve el trabajo en equipo al lado de un trabajo diferenciado y articulado. Equipos AISPED insertos en la oferta fija.

Se invitaba a los profesionales con ciertas competencias a integrarse a estos equipos los que pasaban por un proceso de fortalecimiento de sus capacidades y competencias. Cada miembro del AISPED tenía una comunidad asignada y todos tenían que manejar el proceso de Promoción de la Salud.

Las experiencias fueron replicadas de una provincia a otra, así de Cangallo se llevó a Vilcashuamán y Huamanga.

Por el lado administrativo se contaba con programación presupuestal, además de una directiva de sueldo diferenciado. En las Unidades Ejecutoras y Logística se designa a un Coordinador de AISPED.

Todo este proceso desde el 2008 lo llamamos de des-acumulación de la experiencia AISPED, aunque también podría definirse como un período de marcados cambios en el escenario ante los cuales no se ha redefinido la estrategia de los equipos AISPED. El escenario que dio origen a los equipos itinerantes ha cambiado, en Ayacucho, por ejemplo, los antiguos Tambos de los equipos itinerantes se han convertido en Puestos de Salud Satélite, en las Municipalidades se ha organizado las Gerencias de Desarrollo Social que antes no había. Las carreteras llegan a muchas más comunidades, la población tiene mayor acceso a la oferta fija. Al nivel nacional, el año 2009 en el marco del proceso de descentralización se crea el Consejo Intergubernamental de Salud (CIGS) como instancia de articulación de la gestión de salud pública de los tres niveles de gobierno . Todo esto forma parte del nuevo escenario regional y nacional que exige repensar y rediseñar el contenido y la estrategia de la oferta móvil.

V.  A MODO DE CONCLUSIONES: RESULTADOS, PROBLEMAS Y DIFICULTADE

Si bien no se ha conseguido información precisa sobre las razones que expliquen el paso de una propuesta a otra, los cambios hasta donde da la información reflejarían más una adaptación casi espontánea al escenario institucional antes que una estrategia de continuidad en la política de atención a comunidades dispersas. Sin duda todas las experiencias han sido esfuerzos valiosos en sí, pero que no tuvieron un marco de política regional de atención integral de salud del cual formen parte lo que habría debilitado sus condiciones para la sostenibilidad. Pese a ello de los testimonios recogidos se identifican resultados que se reseñan a continuación.

Los Establecimientos de Salud han tenido diversos roles en los diferentes momentos de la estrategia, desde una posición de observador del proceso hasta una progresiva responsabilidad dados en los momentos de la transferencia de responsabilidad a las redes, “la Microrred Pausa vienen implementando el MAIS de manera progresiva, por tal motivo, el AISPED PAUSA dará continuidad e implementará el MAIS en el Puesto de Salud Oyolo que facilitará el mejor manejo y conocimiento del ámbito por etapa de vida, de acuerdo a sus necesidades; trabajando con enfoques de riesgos individual, familiar y comunal para disminuir las desigualdades y cerrar las brechas existentes” .

Resultados 

EIS: Buena demanda de la población para la atención lo que se reflejó en un incremento de las coberturas de la oferta fija. Se hizo sentir la presencia del Estado en estas comunidades dispersas. Se logró un mejoramiento de la salud de la población.

MASPODIPA: Fortaleció las capacidades de los recursos humanos para una atención integral culturalmente adecuada a las poblaciones dispersas. Por el lado de la población usuaria acceden a un servicio de salud que puede dedicarles más tiempo para la atención. Un efecto importante del proceso fue el  empoderamiento de la población y la participación social que se logró.

PACD: Dio inicio a la búsqueda de alternativas para actuar sobre los determinantes con acciones de promoción de la salud que involucran a la comunidad, instituciones educativas, gobiernos locales, familias, ACS, autoridades locales, los CODECO, entre otros. Uno de sus productos, de un lado fueron los planes y proyectos comunales que se elaboraron y que se negociaron en Ferias de Proyectos, y de otro, los concursos de comunidades. Se practicó una sana competencia entre los equipos AISPED.

Otro efecto fue el fortalecimiento de la oferta fija de los Establecimientos de Salud unipersonales y de la comunidad. Los testimonios afirman que se implementó una atención culturalmente adecuada o por lo menos con un buen esfuerzo porque fuera así.

ELITES: El Acceso de la población dispersa a los servicios de salud es quizá su principal logro, lo que se refleja en la “buena” demanda para la atención y en el incremento de coberturas. Aumentan los partos institucionales, se pone en funcionamiento un sistema de referencia y contra referencia comunal que contribuye a la continuidad de la atención y se logra una mayor articulación entre la oferta móvil / oferta fija y la comunidad.

JAMES: Generaron una buena demanda de la población por tratarse de una atención a la que la población nunca tuvo acceso.

Por su parte los AISPED contribuyen al incremento de coberturas incrementándose la atención recuperativa.

EISES: Reconocen como logro la implementación al 100% del MAIS y el fortalecimiento de la oferta fija.

Como resultado de todos estos procesos que articulaban salud y promoción del desarrollo se empoderan las autoridades comunales, muchos presidentes de los CODECOS acceden a cargos públicos electos (Alcaldes y regidores) en los gobiernos locales. Los Promotores de salud han pasado a cumplir un rol más de promoción del desarrollo (se han fortalecido sus capacidades para eso) ahora muchos trabajan para CUNAMAS.

La salud forma parte del interés de algunos gobiernos locales por lo que la población se movilizaba con transporte proporcionado por el gobierno local. En este último período mejora el acceso de la población dispersa a los servicios de salud.

Estos resultados en gran parte son atribuidos a la articulación de la Oferta Móvil con la Oferta Fija.

En 2013 se fortalecen capacidades en las comunidades. El empoderamiento de las mujeres les abre la posibilidad de participación en la organización comunal, mejoran el conocimiento de sus derechos y su reclamo por la igualdad de género. 

Resultados sanitarios y situación actual de la intervención

En el Informe de Técnico de la reunión de la oferta móvil / flexible de la DIRESA Ayacucho  (enero 2013)  los participantes señalan como aspectos positivos de las AISPED que permite evitar las muertes maternas y embarazos no deseados, contribuyen a la disminución de la Desnutrición Crónica Infantil además de dar presencia al MINSA (Estado) en los centros poblados alejados y dispersas de la Región. Señalan también que pese al esfuerzo por mostrar la integralidad de su atención respecto a la totalidad de la población asignada a un establecimiento, su aporte se invisibiliza por problemas derivados de los indicadores no adecuados al rol de los AISPED.

Han identificado potencialidades regionales para mejorar la estrategia de los AISPED:

• Para la Gestión Territorial se menciona como potencialidades las siguientes: La existencia de otras formas de financiamiento, que favorecen la Gestión del Territorio, Plan de incentivos municipales (a través agenda transitoria), presencia de ONG para apalancar procesos por coincidencia de acciones, presencia de programas sociales (Qaliwarma, Cuna más, Juntos, Pensión 65, etc.), trabajo articulado con las diversas instituciones públicas y privadas.

• En cuanto a los Recursos Humanos: Personal comprometido con el trabajo en comunidades dispersas, personal de salud con capacidad de gestión.

• En relación a interculturalidad y género señalan: personal con conocimientos de medicina tradicional, entendimiento de la cosmovisión andina y amazónica, personal con repertorio lingüística básico del quechua.

• En cuanto al relacionamiento con programas sociales se menciona: Trabajo articulado con PRONAA, Juntos, Club de madres, Vaso de leche, Cuna más.

La ruta sanitaria. Una característica de la intervención de la oferta itinerante en Ayacucho es la identificación de la ruta que recorre un equipo para prestar la atención en las comunidades, a la que la denominaron Ruta Sanitaria; al inicio la ruta era definida por la DIRESA, especialmente por la unidad que financiaba los equipos, con apoyo de las direcciones u oficinas de Estadística y Epidemiología; posteriormente esta competencia se transfirió a las REDES o sus equivalentes, manteniéndose el financiamiento centralizado la definición de la ruta sanitaria consistía en:

• Identificar localidades de medio camino como referentes para acortar tiempos de desplazamiento a las localidades más alejadas: Concentración de historias clínicas, medicamentos e insumos para fines de reabastecimiento y de comunicación.

• Analizar factores climatológicos u eventos adversos que no permitan el acceso a las localidades programadas, los equipos AISPED solo visitarán aquellas localidades de acceso posible y deberán adecuar del mejor modo los criterios de programación para estas localidades.

• Para la programación de visitas a comunidades indígenas y alto andinas, se debería convocar a los actores sociales locales para determinar conjuntamente aspectos relacionados a las rutas de intervención, la ejecución de actividades y los aspectos de interculturalidad de los servicios de salud, como del ingreso a los territorios. 

Problemas y dificultades

Al lado de los avances anteriormente presentados se presentaron dificultades que no siempre pudieron ser superadas.

Dificultades generales

Normativas

• La norma técnica actual referida a AISPED ha sido rebasada.

• Se carece de orientación sobre la articulación del sistema de salud por lo que cada Región está enfrentando el tema de manera diferente.

• Predominancia y resistencia al cambio por parte de los Programas Verticales.

Administrativas y logísticas

• Muchas limitaciones para prestar el servicio, no se llega a cubrir a toda la población y cuando se llega, no siempre es con la calidad deseada.

• Existen problemas con la programación y entrega de indumentaria a las brigadas y También con el abastecimiento de insumos y medicinas.

• La dependencia técnica, administrativa y presupuestal de los AISPED de las redes  y no de la DIRESA ha debilitado la coherencia de la gestión y orientación regional de los AISPED.

• Deficiencias logísticas. Para los medicamentos hubo que coordinar con las redes.

• Los procesos administrativos no se adecuan a la Oferta Móvil. La programación presupuestal solo con una visión a la oferta fija y no a la oferta móvil. 

• Falta de capacitación para la gestión administrativa.

• Falta de indumentaria que identifique al personal de los AISPED.

• La logística no siempre respondió a las necesidades de los equipos móviles según lo opinado por los informantes.

Articulación, coordinación

• No se cuenta con una relación orgánica con los diversos actores que trabajan con la población excluida y dispersa.

• Los programas sociales no se articulan a salud y viceversa.

• No hay complementariedad de trabajo con los gobiernos locales (el MINSA sacó los indicadores de salud del plan de incentivos municipales). 

• El proceso se ha perdido. El programa Juntos con el pago condicionado hizo que la población buscara relacionarse con los establecimientos de salud, cambiando la situación anterior que dio origen a la oferta con equipos itinerantes. 

• No se prioriza la articulación interinstitucional.

• Falta de compromiso por parte de Gobiernos Locales.

• Débil involucramiento de actores sociales.

“…antes era una novedad que un grupo de personas venga y me oferte servicios en mi comunidad, [ahora] por esta coyuntura económica del programa juntos hay desplazamiento de esa población excluida hacia la oferta fija; antiguamente [cuando] no había JUNTOS teníamos que intervenir sobre ellos, ahora Juntos los atrae los obliga a venir a atenderse en un Centro de Salud a hacer la parte preventiva, control de CRED y vacunación hace que se esté cortando la capacidad de respuesta, esa tendencia preventiva del equipo itinerante… eso ha hecho que se debilite esta parte de la intervención… ”Lic. Hernán Aybar. Responsable de AUS. Ex – AISPED.

 “Entonces tenemos que cambiar ya de ofertar servicios…  tenemos un aliado que es JUNTOS que hace que la población accedan a los servicios en los Centros de salud, más aún todavía que JUNTOS les dice vale la firma del establecimiento…, eso es subjetivo, los profesionales o las personas que están dentro de JUNTOS piensan que cualquier persona le va a firmar la cartilla, ocurre que un código o una firma de un AISPED no vale como la del establecimiento en una oferta fija. Son cosas que estamos teniendo con los AISPED por eso me parece que muchas unidades ejecutoras han desactivado los AISPED y los han convertido en grupos itinerantes para oferta fija y fortalecer algunas intervenciones de campañas focalizadas dentro de los distritos”Lic. Pedro Chivilche. SIS. DIRESA

“… el problema es que nosotros recién tenemos… el SIS estamos luchando por tenderles acceso al servicio [a las poblaciones dispersas] el problema es… que tenemos un sector líder que es el MINSA que hasta la fecha no cumple su papel como rector, Essalud sigue perteneciendo al Ministerio de trabajo… las fuerzas policiales su parte de salud todavía pertenece al Ministerio del Interior y eso también implica que muchas veces atendemos a personas de esposas de militares … y eso genera también esa discontinuidad del servicio, filtraciones”Lic. Pedro Chivilchez. SIS. DIRESA

E cuanto a los Recursos Humanos

• Dificultades para conseguir personal, especialmente médicos, por las difíciles condiciones para trabajar, eso genera mucha rotación de personal lo que debilita el servicio.

• El personal no cuenta con seguro de vida ni continuidad del contrato lo cual genera incertidumbre, desánimo y, en muchos casos, deserción.

• Personal capacitado no permanece en el nivel local. 

• Faltan más recursos humanos. No hay personal suficiente.

• El personal nuevo no ha asumido la promoción de la salud. No entra en este proceso. Faltan pasantías.

• Alta rotación del personal de salud. 

• Inexistencia de un Programa de Educación Permanente dirigida a AISPED.

• Falta de continuidad en los miembros del equipo AISPED.

• No existe una inducción y capacitación a los Equipos AISPED, por ejemplo para mejorar el manejo del idioma quechua, la religión y las costumbres de la población.

• Celos de parte del personal de la Oferta Fija (al parecer originados por las diferencias en las remuneraciones favorables a los equipos itinerantes en las experiencias iniciales).

“… el problema de la seguridad… tu seguridad misma está en juego… ahorita en el VRAE la parte de lo que es los contratos de los AISPED no están con garantías, con un seguro de vida porque hasta ahorita todavía ninguna empresa ha estado ofertando seguro de vida en el caso de terrorismo… [para] ganar  100 soles más, pero mi riesgo de vida es mayor mejor me voy a una oferta fija donde me van a pagar algo similar… Los AISPED anteriormente estaba tan financiado y tan organizado que teníamos hasta desplazamiento, carros…”Lic. Hernán Aybar. Responsable de AUS. Ex - AISPED

Planificación, evaluación y monitoreo

• La evaluación de la Oferta Móvil es igual al de la Oferta Fija, por producción, lo cual los obliga a una intervención más recuperativa. No resulta motivador hacer promoción porque eso requiere más tiempo.

• Según señalan algunos miembros de los AISPED no se puede medir la producción de la OM por que no tienen código. Registran las atenciones por personas.

• Además no todas sus actividades tienen código HIS ni SIS. Eso genera rechazos a la hora de la cobertura de la atención por el SIS.

• Falta de objetivos precisos, de metas, sólo se responde a la demanda. 

• Dificultades para medir todas las actividades que realizan los equipos AISPED.

• Rutas sanitarias mal establecidas.

“… el SIS quiere que registremos las prestaciones del AISPED… pero no hay forma de diferenciar atención propia AISPED…”Lic. Chivilche. SIS Ayacucho

“…la atención que se hace, la producción de ellos en la ficha registras el diagnostico, el procedimiento, el medicamento que se entrega, todo o sea sus actividades propiamente de ellos.  Para no perder esas actividades lo registran en el establecimiento entonces la producción de ellos no se ve, no aparece”

“… como aseguramiento no hemos trabajado eso de saber cuánta población, cuántos atendidos son de las poblaciones excluidas, sí pudiéramos identificar no va a ser al 100 por ciento porque pasa que una [persona] nace en un lado y me afilio en otro lado, pero si podríamos acercarnos a un 60 o 70 % de los asegurados que tienen dirección, donde viven exactamente podríamos trabajarlo con el servicio de salud que ellos nos digan cuáles son las comunidades dispersas y excluidas”

“En cuanto al SIS no se ha determinado indicadores propios para el AISPED año pasado Jenny Anicama pidió datos para el AISPED que sí pueden salir de la base de datos, pero ahora no, porque producen para el establecimiento… los indicadores que nos ha propuesto el SIS, los indicadores de acuerdo de gestión de la DIRESA no hay propios para el AISPED.”

Aspectos Conceptuales, de enfoque

• El enfoque biomédico predominante en el Sector.

• Hegemonía del conocimiento científico sobre el conocimiento previo de la comunidad.

• Ausencia del enfoque de Promoción de la Salud.

• Muchos no apuntan a la promoción. Muy pocos (personal de salud) apuntan a la salud pública. 

• Falta profundizar, comprender, asimilar la cultura de la comunidad intervenida.

• Escasa articulación de medicina  científica y  tradicional.

Financiamiento

• Descoordinación en el financiamiento: MINSA, PSBPT, Juntos, otros.

“…el equipo ya manifestó los grandes logros que tenemos con los AISPED el problema tiene tres enfoques debilidades en la región una en la parte presupuestal, otra en la parte de la intervención y el resultado que tuvieron los AISPED…  ahorita los presupuestos que están viniendo lo están convirtiendo como una bolsa común en las ejecutoras, o sea si viene presupuesto del MINSA destinado para los AISPED muchas veces por la poca cobertura del personal o sea no coberturan las plazas… ahorita el presupuesto diferenciado supera al del AISPED para obtener un personal en un puesto en una oferta fija es mucha más que la oferta móvil” Lic. Hernán Aybar. Responsable de AUS. Ex - AISPED

“…en el sistema están como centro de costo, pero no les asignamos un presupuesto para que éstos sean sostenibles, se le sigue convirtiendo en un apoyo, debería ser más bien como una estrategia de trabajo, y en cuanto a la intervención los AISPED han tenido muchas dificultadas con la oferta fija, mayormente es porque nosotros como aseguramiento hacemos el control posterior a la prestación y muchas de las prestaciones que realizan los AISPED no están registradas en la historias clínicas porque no se llevan las historias… eso hace de que esta fugas[entrega de medicamentos] en alguna forma no sean reconocidas”

“…tiene que estar en la historia clínica, tiene que registrarse la prestación, quien es el usuario que ha recibido la prestación, estas cosas han debilitado la intervención, especialmente de la parte preventiva… la oferta fija [dice]…le doy mi fuga, le doy mi medicamento, pero cuando me auditan no aparece la prestación en la historia, entonces piensan que yo la fuga la he inventado,… no lo realizamos nosotros sino lo realizan en el SIS"

“En la Región ya prestamos a un 90 % de asegurados, tenemos un 10 % que todavía no están incluidos por múltiples factores que no dependen del sector…  es identidad que es parte de ese proceso hace que un asegurado no tenga un seguro permanente estamos inscribiéndolo sí, pero eso no garantiza que tenga un seguro esa persona, ese trabajo todavía está pendiente de identidad al menos en la región es alta todavía la tasa de indocumentados mayormente en personas adultas, pero la perspectiva es afiliarlos a todos y nuestra perspectiva como región es que no nos estén ‘capitado’ por 58 soles que para mí atender a una persona por 58 soles es ínfimo pero como región es un volumen de dinero… muchas personas piensan te están dando tantos millones y no gastas… pero que estamos haciendo para que esa persona reciba los 58 soles en salud que es el otro tema que tenemos que trabajar… queremos lograr lo que está estipulado en el aseguramiento universal que hasta el 2014 debemos estar en 150 soles de capitado, de presupuesto, creo que va a ser atrasado con 5 años… nuestra meta como Región este año es seguir creciendo porque hemos empezado cono 32 soles el anteaño pasado ahora estamos cono 58 soles y nuestra meta es llegar el próximo año a negociar por 70  soles, empezar a crecer paulatinamente cada año y que el presupuesto crezca no en base a volumen de presupuesto sino en base a que para que cada asegurado tenga un respaldo económico que lo garantice”

“… el chip de muchos directores o de muchos gerentes de las redes está en volumen de dinero, cuánta plata tengo, o sea si puedo gastar, no está el chip que si le deben dar con ese dinero acceso al servicio de salud… no están entrando directores que tengan ese concepto de decir cuánto invierto por persona y empezar a individualizar al asegurado porque seguimos trabajando todavía con metas macro-regionales regionales, esto se supone que se tenga que identificar por usuario, trabajar por usuario… no estamos preparados como región a individualizar los seguros porque estamos trabajando en base a volumen de presupuesto… es baja todavía ejecución de presupuesto, porque estamos hablando de tantos millones en qué gasto, en papel, en cuadernos, no estamos pensando en un asegurado, o en computadoras, en arreglar carros, no estamos pensando todavía en el asegurado en decir cuánto me cuesta a un asegurado atenderlo”

Gestión y Modalidad de la prestación

• Actualmente la prestación privilegia las atenciones. Antes era más amplio, había hasta Feria de Proyectos.

• Las tareas documentarias (llenado de formatos e informes) absorbe el tiempo de los equipos lo que limita su presencia en las comunidades. 

• Escaso Trabajo Comunitario por parte del personal de la Oferta Móvil.

• Los llamados silencios sanitarios.

“… hemos hecho un diagnóstico cuantos años tenemos interviniendo en esas zonas con el equipo itinerante y seguimos con lo mismo… el problema es que como ya están en las ejecutoras nos han convertido como un presupuesto de su ejecutora… es importantísimo que los AISPED como tenemos poblaciones excluidas… en otra parte de la región ese presupuesto moverlo como región intervenimos esta zona ahora como era antes…”Lic. Guido Calderón. Estadística DIRESA.

Sostenibilidad

• No hay sostenibilidad.

• La experiencia no fue sostenible.

• Las JAMES no fueron sostenibles por su costo muy alto. 

Participación de la comunidad y actores sociales locales

• No hubo cambio en la población, sólo iban por los medicamentos. 

• La comunidad no se articulaba con el Establecimiento de Salud, sólo esperaban que llegara la brigada.

• La comunidad no se articulaba con el Establecimiento de Salud, sólo esperaban que llegara la brigada.

Dificultades específicas identificadas en las diversas experiencias

EIS: No hubo compenetración de los Recursos Humanos (miembros de los equipos). Por el lado de la gestión no se tuvo objetivos precisos, no se monitoreó ni tampoco se establecieron metas. En la población no hubo cambios. Al comienzo la población era muy desconfiada, no salía ante la llegada de la brigada, se informaba a través del profesor y luego de lo cual recién acudía a atenderse.

El personal que participaba en los concursos para las plazas de las brigadas no sabía a lo que iban, no tenían idea de las condiciones en las que iban a trabajar y los equipos eran enviados al campo sin más previsión que la capacitación que recibían. En esta etapa inicial las previsiones presupuestarias sólo consideraban los sueldos del equipo.

MASPODIPA: Su principal dificultad fue la no permanencia del personal capacitado. No sostenible por asistencialismo.

ELITES: No se tuvo objetivos precisos ni se previeron metas para los equipos. De otro lado, hubo poco compromiso de la población y de las autoridades.

Las dificultades en el período 2008-2009: 

• Recorte presupuestal de 06 meses.

• Coordinadores de AISPED de las Redes con falta de experiencia. 

• Retraso presupuestal hacía que la intervención se inicie en febrero o marzo.

En el 2012: 

• En el presupuesto se prioriza el pago de los CAS y el rubro de combustibles.

• Los Coordinadores de las estrategias priorizan gastos para elevar las coberturas. 

• No se prioriza al equipo AISPED.

• Por la poca población en comunidades dispersas la intervención no repercute en un incremento significativo de las coberturas.

• La remuneración no es atractiva. No se proporciona vestuario a los miembros de los equipos. Los equipos nuevos no pasan por un proceso previo de inducción.

En el 2013:

• Se generó una competencia tensa entre la oferta fija y móvil y una duplicidad de atenciones. 

• Se pierden recursos humanos por la renuncia continua de los profesionales por no tener sueldo diferenciado y trabajar en zonas de difícil acceso y con duras condiciones de vida. Retiro de profesionales por la búsqueda de mejoras salariales lo que se añade a los cambios continuos en el personal de salud.

• Limitados recursos financieros y medicamentos.

• Falta de programación presupuestal para las AISPED y en casos no se ejecuta el presupuesto previsto. 

• Trabajo no articulado con la oferta fija.

• En la actualidad no se cuenta con presupuesto para equipamiento y sueldos. Tampoco se cuenta con equipo completo.

• Por el lado de la población una dificultad es el cambio continuo de autoridades locales.

De otro lado, en el informe de consultoría de E. Guerrero  en el Anexo 2 Estudio de caso costo del AISPED en Huánuco, Madre de Dios y Pasco se presenta una información sobre la asignación presupuestal anual (2010) para las AISPED con recursos ordinarios en varias regiones del país, la asignación anual promedio es alrededor de los 150,000 soles por equipo AISPED de sierra, Ayacucho está por debajo de este promedio ya que consigna un promedio de asignación anual de 113,000 soles por brigada.

En el capítulo V del documento en mención Guerrero presenta una síntesis de la problemática y propuestas entre las que se destaca la necesidad de: 

• Revalorar los AISPED como aporte del sector a la inclusión social.

• Se requiere Normas Técnicas actualizadas y adecuadas.

• Fortalecer la oferta fija y clarificar su relación con la Oferta Móvil.

• Se requiere definir la Cartera de Servicios de la Oferta Móvil.

• Se necesita también integrar de los AISPED en el Sistema de Salud. 

VIII. LECCIONES APRENDIDAS A MODO DE FACTORES A TOMAR EN CUENTA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD A POBLACIONES DISPERSAS

Gestión

1. Para que la atención en salud a familias que habitan en centros poblados dispersos y alejados tengan mejores posibilidades de superar dificultades como las de falta de continuidad / sostenibilidad, carencias presupuestarias y competencias no deseadas, entre otras, debe formar parte de una política regional orientada hacia la atención Integral en salud que complemente la oferta fija y la oferta móvil.

2. Con el fin de generar sinergias con los programas sociales y evitar que se compita por una misma población, que no se superpongan acciones y se evite la contradicción en los enfoques que dificultan el trabajo de promoción de la salud es recomendable estrechar la coordinación con los responsables regionales y locales de implementar los diversos programas sociales.

3. La experiencia muestra la importancia del fortalecimiento de la articulación intersectorial, es necesario lograr el compromiso de los Gobiernos Locales para una intervención coordinada con la Gerencia de Desarrollo Municipal y de otros sectores como los de educación, vivienda y agricultura, entre otros para abordar de manera integral la problemática sanitaria de las poblaciones que habitan en centros poblados dispersos y alejados.

4. Es necesario coordinar las diversas fuentes de financiamiento de la atención a poblaciones dispersas, sean públicas, provenientes de la cooperación técnica u otra, de manera que respondan a una misma planificación y orientación y se optimicen los resultados.

5. Otro aspecto importante para garantizar la continuidad de la atención en estos centros poblados es el desarrollo, fortalecimiento y puesta en funcionamiento de un eficiente Sistema de Vigilancia Comunal, así como del Sistema de Referencia y Contra-referencia. 

6. Como no es posible precisar el impacto de las experiencias sistematizadas por la falta de información sistemática y rigurosamente registrada lo impide, una primera acción en la nueva propuesta AISPED debe ser establecer una línea basal del estado sanitario de la comunidad para la intervención y criterios de riesgo (perfil epidemiológico). La utilización de este instrumento permitirá que la atención sea adecuadamente planificada, monitoreada y evaluada, así como organizada y focalizada, permitiendo identificar personas y familias en riesgo, hacer el seguimiento a los casos que así lo requieran y la caracterización de la patología frecuente por ciclo de vida.

Enfoque conceptual y estrategia de intervención

1. Es importante que la atención en centros poblados dispersos y alejados tenga un enfoque prioritario de prevención de la enfermedad y promoción de la salud teniendo como unidad de trabajo a la persona en el contexto de la familia y la comunidad.

2. Una acción complementaria de la presencia en la oferta móvil en la comunidad debe propiciar que el sistema de salud comunal se articule con el sistema de atención oficial y que a partir de este acercamiento de los sistemas exista una sinergia que con un enfoque intercultural pueda potenciar y atenderse de mejor manera a la población dispersa y excluida a través de cuatro estrategias: El trabajo con los agentes comunitarios de salud (ACS), la afiliación y atención de toda la población a través del AUS, el establecimiento de un sistema de referencia y contrarreferencia comunal y de un sistema de vigilancia comunal al nivel de la comunidad.

3. Es necesario e importante desarrollar y fortalecer las capacidades del personal de salud para el trabajo de promoción de la salud y el abordaje de los determinantes sociales cumpliendo un rol de facilitador o articulador de otros actores institucionales y sociales. Así se puede mejorar el compromiso de autoridades de los gobiernos locales y comunales para su participación en salud, un aspecto en el que las experiencias revisadas no fueron muy exitosas.

4. La aplicación de una política de atención a familias de centros poblados dispersos y alejados además de voluntad y recursos necesita de estrategias que permitan construir las condiciones que la hagan posible; por ejemplo, una estrategia de fortalecimiento y desarrollo de capacidades del personal de salud, una estrategia de difusión e información, otra de fortalecimiento y desarrollo de capacidades con interlocutores clave, especialmente de las comunidades; creación de un observatorio de la atención a las familias de comunidades dispersas; alianzas con instituciones (regionales y nacionales) académicas y de la sociedad civil que asuman un rol de soporte técnico o de apoyo.

5. Trabajar con las familias, con sus prioridades (Plan Familiar) considerando además que las familias son más estables que las dirigencias comunales.

6. Involucramiento de la población que necesita los servicios en grupos organizados.

7. Trabajar de acuerdo a las necesidades de la población (por grupos de edades).

8. Considerar tres momentos para la intervención sanitaria en comunidades dispersas, una etapa previa a la intervención o de preparación, la intervención en sí misma y el proceso posterior al proceso de intervención que implica una evaluación y realimentación permanente al proceso.

9. La estrategia de intervención deben considerar: La extensión y fortalecimiento de la Oferta Fija, la atención en la comunidad a través de la Oferta Móvil, y el acceso a la tecnología de los pobres y excluidos.

10. La intervención desde una perspectiva intercultural que respete las costumbres y creencias de la población, teniendo en cuenta la privacidad, el afecto y el respeto en la atención es una garantía para que la atención sea de calidad.

11. La atención además de ser a nivel individual, familiar se realizará en otros escenarios de la comunidad

 AGRADECIMIENTO A:

DIRESA AYACUCHO

1. Obst. Miriam Aronés Castro. Directora de Salud Colectiva.

2. Lic. Graciela Maldonado. Dirección de Recursos Humanos.

3. Obst. Dana M. Olivares Tineo. Coordinación de AISPED.

4. Lic. Enf. Edith Quispe Llantoy. Coordinación de RCR.

5. Obst. Milagritos Carrasco Arones. Coordinación de Calidad.

UNIDADES EJECUTORAS

Equipo de la Unidad Ejecutora de la Red Centro: 

6. Med. Roberto Mamani Pampa.

7. Obst. Diógenes Salvatierra Llallahui.

Equipo de la Unidad Ejecutora de Lucanas-Puquio:

8. C.D. Elber Valencia Garrinzo.

9. Lic. Enf. Otto Arturo Velásquez Arteaga.

Equipo de la Unidad Ejecutora de Sara Sara:

10. Lic. Enf. Leonila Ramos Iriarte.

Equipo de la Unidad Ejecutora de Huamanga:

11. TAP. José Luis Taipe Quispe.

12. Obst. Frida G. Gutiérrez Sulca.

13. C.D. Gredna Vanessa Dela Torre Poma.

14. C.D. John R. Tinco Bautista.

Equipo de la Unidad Ejecutora de San Francisco:

15. Lic. Enf. Miguel A. Galindo Trigoso.

16. C.D. Jhonny Martínez Flores.

Equipo de la Unidad Ejecutora de San Miguel:

17. Blgo. Félix Vila Galindo.

18. Obst. Nilton Medina Roca.

Equipo de la Unidad Ejecutora de Huanta:

19. Lic. Enf. Maybee Ccayanchira Domínguez.

20. C.D. William Luis Janampa Villavicencio.

21. El Coordinador Regional de UNFPA, Celso Aróstegui.