Introducción
En el Perú, a partir de los acuerdos de los partidos políticos respecto a políticas sanitarias, se arribó a cierto consenso para impulsar el aseguramiento universal en salud como un mecanismo para avanzar hacia el acceso universal a la salud. El actual gobierno pretende materializar dicho consenso con la implementación del aseguramiento universal en salud, como una vía para alcanzar este objetivo.
En ese marco es necesario reafirmar que el acceso a salud se inscribe en el contexto de la seguridad social, garantizado expresamente en el artículo 10 de la Constitución Política
La actual propuesta de aseguramiento universal en salud no puede equiparase al logro del derecho a la salud. El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) de ningún modo es integral; este instrumento señala las atenciones que los afiliados tienen derecho a recibir, pero está limitado a una carga de morbilidad de alrededor del 60%. La ley de AUS también establece la creación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud como ente fiscalizador del sistema, pero no se tiene claro si su competencia será sobre todos los prestadores de salud o sólo sobre el proceso de aseguramiento. La norma de AUS ha sido criticada por una serie de organizaciones e instituciones, incluido ForoSalud.
Las observaciones centrales a este proceso son:
- Se mantiene la fragmentación del sistema tanto en el financiamiento y en la provisión de servicios, atendiendo cada prestador únicamente a sus afiliados; se hace referencia a distintos niveles de coordinación para la prestación, pero se deja de lado la solidaridad que implica un real sistema de seguridad social y persisten condiciones de ineficiencia en el uso de recursos que optimizarían sus resultados de estar integrados y no solamente articulados entre sí.
- Se consolida la discriminación en el sistema sanitario, ya que para ser beneficiario del PEAS no contributivo en el sector público se tiene que demostrar condición de pobreza, es decir ser identificado con el titulo de pobre o extremadamente pobre.
- No se alienta la participación ciudadana, ya que se ha excluido a las organizaciones ciudadanas de los sistemas de decisión, control y supervisión del aseguramiento universal. Esto es más grave en el caso de la Superintendencia Nacional
- La incorporación de las enfermedades de alto costo ha sido postergada indefinidamente, lo cual deja en el desamparo a sectores de la población que vienen sufriendo estas enfermedades. Esto se agrava ya que el Poder Ejecutivo observó la Ley de Financiamiento del FISSAL[1], aprobada por el Congreso de la República en diciembre del 2008.
- El proceso de implementación del aseguramiento universal se esta dando en el marco del no incremento significativo de recursos públicos para la atención de la salud a los peruanos. Los incrementos dados están posibilitando mejorar la infraestructura de los servicios y la distribución de recursos humanos; pero en ambos casos son insuficientes por el nivel de atraso que tenemos en estos rubros.
- En el supuesto que el proyecto de aseguramiento universal en salud funcionase plenamente, y con los recursos necesarios, su diseño actual sólo mejoraría el acceso financiero de nuevos grupos de población que pueden - de manera efectiva y asumiendo el costo oportunidad de dicho desplazamiento – llegar a un establecimiento de salud. La propuesta no ha desarrollado, como tampoco el Ministerio de Salud en los últimos doce años, nuevas estrategias para mejorar el acceso físico (geográfico) de la población en mayores condiciones de vulnerabilidad (poblaciones indígenas de la sierra y de la selva con alta dispersión geográfica).
El Foro de la Sociedad Civil en Salud considera que la aprobación de la Ley Marco
En el ámbito específico de la salud este contexto debe ser aprovechado para:
- Plantear un proceso de reforma que lleve a corregir las inequidades.
- Incrementar la inversión pública, mejorando el equipamiento y la infraestructura de los prestadores.
- Buscar idoneidad, competencia, disponibilidad y permanencia de de los recursos humanos en salud, atendiendo sus necesidades y expectativas de desarrollo sobre la base de una mejor gestión y evaluación de los mismos.
- Mejorar las condiciones de seguridad de los usuarios.
- Eliminar todas las formas de discriminación.
- Construir y asegurar el pleno respeto al derecho a la salud de los ciudadanos y de los trabajadores del sistema de salud.
Para ello es necesario incorporar en el sentido común de la ciudadanía en general, de los grupos políticos y de las organizaciones sociales, la necesidad de contar con acceso universal, integral y con dignidad a la salud, en un marco de genuina protección social en salud. Esta protección, si bien puede ser progresiva, requiere ser reconocida expresamente entre las obligaciones básicas del Estado y de los gobiernos en todos sus niveles. Como señaló la Declaración de la IV Conferencia Nacional de Salud de agosto de 2009, la consolidación del derecho a la salud para el ejercicio de las libertades y capacidades de los ciudadanos, es anterior al desarrollo; siendo éste consecuencia de una reforma que varíe las estructuras y prácticas que han conformado un sistema de salud u organización sanitaria excluyente y con resultados muy limitados.
Contexto del Acceso universal a servicios de salud de calidad
Alrededor del 20% de peruanos no accede a ningún tipo de servicios de salud, sea por razones geográficas, económicas, culturales u otras; sólo un 20% cuenta con seguridad social en salud a través de EsSalud, pero eso no significa garantía de atenciones oportunas y de calidad; como se observa en las Cuentas Nacionales de Salud, para el periodo 1995 – 2005 sólo un 35% de asegurados a EsSalud logra una atención cuando la necesita.
Un 30% de la población estaría afiliada a un mecanismo de pago denominado Seguro Integral de Salud (SIS), pero con un paquete de atenciones denominado Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias o PEAS para las zonas de implementación de aseguramiento universal; el primero cubriría un 20% de las causas de enfermedad y muerte y el segundo un 65%. A esa limitación se suma que los reembolsos que el SIS realiza a los establecimientos de salud en todo el país, demoran en promedio noventa días, lo cual hace que los responsables de la conducción de los servicios prefieran atender a personas que pagan por sus consultas o intervenciones, generando discriminación documentada hacia los afiliados al SIS que son pobres y pobres extremos.
Otras formas de protección social en salud la conforman los seguros privados y las Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional , que no llegan a cubrir a más de 4% de la población. En resumen, más de la mitad de peruanos no cuenta con ningún sistema de protección en salud y los que lo tienen no logran que ello garantice su atención.
¿Cómo así la búsqueda de la seguridad social en salud, en el marco de la seguridad social integral, constituye hoy un elemento para lograr cambios en la realidad sanitaria nacional? Si se sigue el discurso de los líderes de opinión o políticos, observamos que no se pone el mismo énfasis como sucede con la educación, para señalar que la salud es responsabilidad central del Estado. La indiferencia hacia la salud es una política que pareciera haberse instituido en la mayoría de las gestiones de gobierno y evidencia incoherencia de parte de los responsables políticos y de los dirigentes nacionales. Irónicamente la salud pública al ser un campo que cruza transversalmente casi todas las políticas públicas, es quizá el principal enfoque de desarrollo social que hoy nos toca asumir.
Frente a esa realidad, la mayoría de organizaciones, instituciones, gremios u otros que trabajan en el campo de la salud pública han llegado a lo que se podría denominar un consenso en relación a la ampliación del acceso a salud, más no en la forma en que se debe llegar a éste; no así los actores que se ubican fuera del campo de la salud. Pero para que se dé un avance en el acceso, se deben desplegar mecanismos y políticas públicas. Como se mencionó, la principal de ellas impulsada desde el Estado hoy es el denominado Aseguramiento Universal en Salud (AUS).
¿Aseguramiento universal?
Pero ¿es el aseguramiento universal en salud tal y como se está aplicando en algunos ámbitos del país, la garantía del acceso progresivo a salud de todos los peruanos?, ¿o el adjetivo universal es en sí mismo engañoso y puede derivar en confusiones posteriores ya que no se está aplicando una real universalización poblacional ni de las atenciones a cubrir? Los promotores de este mecanismo señalan que se trata de la garantía del derecho a la salud de los peruanos y peruanas. Pero esa perspectiva es bastante discutible, no sólo por las limitaciones que el esquema presenta actualmente para garantizar acceso oportuno a servicios de salud de calidad y con trato digno, según los convenios internacionales suscritos por el Perú y los estándares internacionales que los traducen, sino debido, entre otras, a las razones siguientes:
- Existe la necesidad de enmarcar el AUS en un contexto mayor: el de la seguridad social en salud, y éste a su vez en la seguridad social integral. Convertir el AUS en un fin en sí mismo, no es lo más oportuno para enfrentar la precariedad sanitaria nacional. Ello porque la lógica del aseguramiento, que responde a la lógica de los seguros, no es una que se fundamente en el derecho a la salud, sino en el riesgo.
- Existe diferencia entre el ejercicio del derecho a la salud y la determinación de los riesgos en salud. El derecho a la salud es antes que nada integral, abarca más que el aspecto recuperativo o la determinación de las coberturas sanitarias; mientras que el aseguramiento, al provenir de un esquema de costo beneficio, puede limitar el ejercicio pleno del derecho a la salud al poner énfasis en lo recuperativo, dejando de lado lo promocional o aspectos como la relación de salud y ambiente, por citar sólo un caso.
- La base del aseguramiento universal para la población más pobre, se da en la extensión del Seguro Integral de Salud – que no es un seguro en sí, sino un mecanismo de reembolso del costo de las atenciones de salud que se brindan en un establecimiento y que no garantiza la oportunidad ni la calidad de dichas atenciones – y en la extensión de cobertura y atenciones de los establecimientos de EsSalud. En ambos casos se requiere de inversión y de políticas eficaces de organización de servicios, gestión de recursos humanos, gestión de la calidad y de control social para superar las limitaciones existentes.
Lo señalado no significa que el AUS deba ser descartado en nuestro contexto sanitario. Al contrario, dada la realidad en relación al acceso y a la calidad de los servicios, es preferible contar con una norma o aplicación limitada y perfectible, a no contar con esta estrategia que puede otorgar el impulso necesario para la ampliación del acceso a salud. Frente a esa situación, es imprescindible avanzar en el debate, en el sentido de ir más allá del AUS tal y como se plantea hoy, para verlo, sin falsos triunfalismos o sobre expectativas, como lo que es: un mecanismo de ampliación, importante pero no suficiente, del acceso a salud.
Derechos en salud y trato digno
Si bien en el país se ha logrado construir como un sentido común de reconocimiento del derecho a la salud, de manera genérica, no sucede lo mismo en la real traducción y garantía de los derechos de los usuarios y pacientes de los servicios de salud, y poco se ha avanzado en lo que refiere a la población más pobre y excluida, que todavía no tiene posibilidad de acceso a servicios de salud. En lo que se refiere a servicios, la opinión pública se remece cada cierto tiempo cuando nuevamente aparece alguna denuncia sobre algún maltrato, negligencia o como consecuencia de algún evento adverso. En la actualidad se ha logrado la aprobación de la Ley de Derechos de las Personas Usuarias de los servicios de salud, pero queda la enorme tarea pendiente de construir el sistema protección institucional para las personas que son afectadas en su salud, cuando justamente van en busca de recuperarla o mantenerla.
El Estado ha venido dando la espalda a las miles de personas que cada año sufren la afectación de sus derechos en salud, habiendo casos emblemáticos como el de los niños contagiados con VIH en la Maternidad de Lima, caso en el que una de las madres logró que la justicia estableciera una indemnización pero el MINSA.
En este contexto ForoSalud promovió, con el apoyo de APRODEH y un conjunto de organizaciones de la sociedad civil, y contando con más de cien mil firmas colectadas a nivel nacional, la iniciativa legislativa que finalmente derivo en la Ley de Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud, la misma que es un avance y una conquista importante, pero no recoge todos los aspectos plateados en la iniciativa ciudadana, por lo que ForoSalud sigue trabajando para incidir en la elaboración del reglamento. Las premisas básicas propuestas que no fueron recogidas en su integralidad son:
- La responsabilidad institucional, que implica que, ante una afectación en la salud de una persona que se atiende en un establecimiento de salud público o privado, existe una responsabilidad institucional que deriva en que se otorgue una reparación inmediata al daño ocasionado, y que no suceda como hoy, que antes un evento adverso es el propio usuario quien en la gran mayoría de los casos debe destinar sus recursos para buscar recuperar su estado de salud.
- El reconocimiento explícito de los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y las normas y medidas a tomar en caso no sean respetados.
- La creación de un sistema de protección de derechos en salud con instancias que comprendan a los diversos prestadores de salud sean públicos y privados para velar por una atención oportuna y de calidad.
- El establecimiento de mecanismos extra judiciales para la resolución de controversias producidas por consecuencias de la afectación de la salud en los establecimientos de salud.
Pero queda también pendiente la necesidad de construir políticas, estrategias y acciones efectivas que aborden de manera eficaz los retos de acceso geográfico, oportuno, con calidad técnica y con trato digno, a servicios de salud recuperativos y de promoción de la salud, que respeten la cultura y adecuados a la realidad y expectativas de las personas que viven en condiciones de mayor vulnerabilidad en el país.
FSEnero2010
[1] Fondo Intangible Solidario de Salud. El FISSAL ayuda a financiar tratamientos de enfermedades tales como cánceres, insuficiencias renales, malformaciones, transplantes, hemofilias, etc. en pobres y pobres extremos, complementando la atención prestada por el Seguro Integral de Salud.
/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com/eluniverso/2M7QLHE3GFH7ZIKQK27QPHSAOY.jpg)
No hay comentarios.:
Publicar un comentario