TBC los primero en América.. el Perú avanza

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El Perú es un país tebeciano. Como hemos descrito durante la semana pasada, la situación de la tuberculosis en Perú es comparable a la del África subsahariana, hay zonas de Lima que deberían ser evacuadas y somos los primeros en Latinoaméricaen infección de las mutaciones resistentes a las medicinas (MDR y XDR).

Las cosas no siempre estuvieron así. A inicios de los 90, Perú era un referente latinoamericano en la lucha contra la tuberculosis. Hasta 1996, había logrado disminuir las tasas de TBC entre 8% y 10% cada año. ¿Qué pasó? ¿Cómo recaímos?

EL AUMENTO DE LA MUTACIÓN

- Teníamos un problema en progreso: la TBC Multi Drogo Resistente (MDR) –diceOswaldo Jave, coordinador de la Estrategia Sanitaria de Control de la TBC del Ministerio de Salud-. El programa nacional de TBC decidió que su forma MDR no era prioridad porque sólo había 230 casos según la versión oficial.

Sin embargo, el Instituto Nacional de Salud (INS) informó que eran 1500 infectados. Había habido un error. Hasta 1995 se trató a los casos MDR como si tuvieran el bacilo común. Lo mismo ocurría con los enfermos que habían recaido o abandonado el tratamiento: se les trataba como casos nuevos.

Resultado: la enfermedad se hizo más fuerte y contagiosa y elevó la tasa de enfermos con MDR del 12 al 20%.

Durante cinco años la bacteria se fortaleció por una estadística errada y un esquema inadecuado. Progresivamente nos convertimos en el país con mayor severidad de TBC – MDR.

En 1996, se inició la aplicación de un tratamiento llamado Esquema Dos, que consistió en darle al paciente de TBC MDR los mismos medicamentos a los que ya habían fracasado. La única variante era un un antibiótico nuevo (estreptomicina).

- La TBC MDR –dice Jave un poco exaltado porque la evidencia del error era total–se trata con tres medicamentos nuevos, nunca con sólo uno nuevo.

En una investigación realizada por Jave para Forosalud, el doctor cita las directivas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el tratamiento de la TBC MDR. Allí se especifica claramente que debe ser tratada con “por lo menos tres medicamentos (y a ser posible 4 ó 5) a los que los bacilos sean plenamente sensibles (medicamentos nunca antes administrados al enfermo)”.

Es decir, exactamente lo opuesto que se hizo en el Perú.

Lo paradójico es que el Esquema Dos se implantó a recomendación de la propia OMS. ¿Por qué? Porque la OMS tenía un estudio nuevo, que supuestamente demostraba que sólo bastaba con una droga más. Los médicos que INFOS consultó para este informe sugieren que la OMS condicionó su colaboración con el Perú a que se implante el Esquema Dos de tratamiento de la TBC.

Este error (dar sólo un medicamente nuevo en vez de tres) fue legitimado por el Plan Nacional Contra la Tuberculosis a través de la Directiva 006-96-PCT de abril de 1996, a pesar de la oposición de varios médicos.

- Nosotros –recuerda el Dr. Oswaldo Jave– los consultores peruanos, decíamos que el Perú se había ganado por su propio mérito ser un país modelo y que no requería condicionar el reconocimiento internacional a tener que tragarnos esta píldora tan amarga.

“NADIE TENÍA UNA VARITA MÁGICA”

Hacia agosto de 1997, en un seminario nacional de TBC en la ciudad de Huancayo, un funcionario invitado de un organismo internacional de salud dijo que no había evidencia de que pudiera fallar el Esquema Dos.

- En todo caso –dijo– había que probarlo para ver si curaba o no curaba.

La recomendación de la OMS para ejecutar el Esquema Dos fue aplicada por el Plan Nacional Contra la Tuberculosis (PNCT), que en ese entonces estuvo bajo la dirección del Dr. Pedro Guillermo Suárez.

INFOS contactó vía correo electrónico con el Dr. Suárez, quien actualmente labora en EEUU, en la organización Management Sciences for Health. Suárez defiende las decisiones tomadas: “Las normas nacionales del PNCT, fueron revisadas y actualizadas en  1991, 1995, 1997 y 2000,  de acuerdo a las recomendaciones internacionales de la OMS/OPS y con amplia participación de  los equipos técnicos del PNCT de todo el país así como de consultores internacionales de la OMS/OPS”.

Suárez insiste en que estas políticas fueron decididas en conjunto y “validadas a través de reuniones nacionales con participación de los equipos del PNCT y neumólogos de todo el país.”

Suárez se excusa de opinar sobre la grave situación actual de la TBC, puesto que hace años no vive en el Perú.

Sin embargo, logramos conversar con una fuente que decidió permanecer en el anonimato y que trabajó directamente con él en la aplicación del esquema en ese entonces. “Puede ser que el esquema en la práctica no haya resultado como en la teoría”, dice la fuente pero, insiste -como todos los doctores entrevistados para este informe- en que nunca hubo mala intención y que la recomendación de la OMS apuntaba a que todo saliera como se esperaba.

- Nadie tenía una varita mágica para saber si podía o no funcionar. En ese momento no se podía saber que iba a ser errónea. Eso se sabe después de muchos años.

Para nuestra fuente, el Esquema Dos era el único camino posible, lo único que en ese entonces había en el mercado y aquello a lo que el Estado podía acceder.

El doctor Jave insiste que se aplicó este Esquema –y no otras opciones existentes como el retratamiento estandarizado o el individualizado– porque “estaba en curso un estudio para probar que dando una sola droga más y repetir el mismo tratamiento era suficiente para tratar la TBC MDR”.

Para el doctor Suárez, en cambio, la razón es más sencilla: el plan nacional probado antes de las recomendaciones de la OMS era malo. Durante la década de los 80, el 47% de pacientes abandonaban el tratamiento y sólo el 25% de los centros de salud nacionales ofrecían algún tipo de servicio. Ante esa situación, dice Suárez, se siguió el lineamiento de la OMS.

Pero los resultados no solo fueron devastadores. También fueron ocultados.

LA EPIDEMIA OCULTA

El Laboratorio de Micobacterias del INS detectó que la TBC MDR aumentó dramáticamente desde que se inició el tratamiento Esquema Dos en 1996. Estos resultados, menciona Jave, se suprimieron del informe oficial del programa en el año 2000, a fines del gobierno de Alberto Fujimori.

- No se conoce en América un hecho médico similar de tan devastadores resultados -indica el doctor.

Según el informe de Jave, en todas las zonas de Lima donde se aplicó ese tratamiento, los pacientes recaían. Y lo que es peor: el PNCT ocultó esa información. Oficialmente, sólo se registró 4.5% de fracasos.

El porcentaje real fue 44%; casi la mitad de los casos. En dos de las zonas de Lima con mayor incidencia el fracaso fue de 70% de los enfermos y 10% murieron. “Es decir, 8 de cada 10 sometidos a dicho tratamiento habían fracasado nuevamente o habían fallecido” sentencia Jave.

En total, fueron 2500 personas sometidas al Esquema Dos (y su variante, el Esquema Dos Reforzado). Nunca se les informó de las otras opciones, como el retratamiento estandarizado o el individualizado.

Ante esto, el doctor Suárez, entonces jefe del PNCT, dijo que no conoce el artículo del doctor Jave y que, por lo tanto, no puede responder a esta afirmación.