reflexiones a partir de la implementación de la Reforma de Salud en el Perú.

Algunas reflexiones a partir de la implementación de la Reforma de Salud en el Perú. Entrevista al Dr. Oswaldo Lazo

Posted on 10 agosto, 2014 by administrador

Entrevista sobre la Reforma de Salud en el Perú al Doctor Oswaldo Lazo, Director de la Dirección Universitaria de Responsabilidad Social de la UPCH.

1.    ¿Cuáles son los principales cambios que se dan a raíz de la Reforma de Salud?

Lo primero es precisar que la reforma de salud se ha implementado en el país bajo un enfoque incremental, pues no se trata de un proceso de cambios radicales. Por el contrario, desde mediados de la década de los 90’s se vienen ejecutando un conjunto de cambios que requerían de un cuerpo legal que los consolide. Esto sucedió en el 2009 con la dación de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud. De esta manera, mediante esta ley, se estructura un modelo de sistema de salud que responde a una lógica que presupone que “la sumatoria de múltiples y muy diversos seguros de atención de salud” conduce al aseguramiento universal, y éste a su vez, a la cobertura universal en salud.

Por tanto, estamos frente a tres tipos de seguros. En primer lugar, el seguro público llamado Seguro Integral de Salud (SIS), el cual no es propiamente un seguro ni tampoco es integral. El SIS está dirigido a la población de menores recursos cuya proporción es mayoritaria en el país y que se encuentra con muy escasos recursos asignados. En segundo lugar, se encuentra el seguro social que cubre a la empleocracia pública y privada y que, pese a sus grandes deficiencias, es marcadamente superior en capacidad resolutiva, calidad e integralidad de sus prestaciones respecto del SIS, ya que su modalidad de financiamiento así lo permite. Finalmente, junto a ellos, existe una enorme gama de seguros privados o sistema de prepago para los sectores sociales que pueden acceder a ellos, diseñados según su capacidad adquisitiva. En suma, este sistema múltiple permite que se consolide la inequidad, lo cual en salud es execrable.

Las reformas no son procesos técnicos supuestamente neutrales, son procesos políticos que responden a concepciones de desarrollo, algunas de ellas buscan construir o fortalecer el ejercicio de la ciudadanía en salud y de los valores republicanos del bien común, otras son claramente liberales o aún monetaristas y ponen por delante la ley y relaciones de mercado a cualquier costo. Sin embargo, si estas relaciones ya se establecieron, como sucede nuestro país, lo que cabe es fortalecer y consolidar ese “statu quo” pues se le aprecia conveniente para el desarrollo del mercado.

Lo que viene sucediendo en este último periodo es la implementación de un paquete de normas legales aprobadas a fines del 2013 que buscan operacionalizar este modelo, cubriendo los vacíos o insuficiencias de la norma primigenia o precisando su carácter. Por ello pueden distinguirse normas dirigidas a incidir sobre los cuatro grandes componentes del modelo: el de rectoría a cargo del MINSA, el de supervisor a cargo de superintendencia de salud hoy denominadaSusalud, el de aseguramiento a cargo de muy variados intermediarios financieros públicos y privados denominados IAFAS, y el de prestación conformado por las organizaciones prestadoras de servicios de salud denominadas IPRESS.

Por lo tanto, hay que ver esta reforma como un proceso continuo en incremento que, dado un momento, opera un cambio radical para luego retornar a los cambios graduales para la implementación. Es algo así como el “rastreo combinado” al que se refiere Etzione.

Asimismo, cabe recordar que los actores que deciden la política de salud o inciden centralmente en ella son los mismos del 2008 a la fecha, lo cual permitió que las reformas graduales se sigan manteniendo.

2.    ¿En qué medida, la implementación de la Reforma de Salud contribuye en la cobertura universal de salud en nuestro país?

Aquí es donde se producen los mayores cuestionamientos ya que no existe evidencia que esto haya sucedido en aquellos países de A.L. que han implementado este modelo de reforma del sistema. Por el contrario, en ellos se aprecia muy serias insuficiencias debidas fundamentalmente a que la lógica de mercado que inspira este modelo busca fortalecer los mercados de salud y principalmente promover la expansión del capital financiero. De allí que la sobrepresencia de la función de aseguramiento o intermediación financiera, habida cuenta de la gran rentabilidad que genera tal intermediación, se consolida con escaso riesgo y sin mayor compromiso con la producción de la atención. Obviamente, la segmentación del sistema y la inequidad que conlleva es condición indispensable para fortalecer el mercado, sobretodo el mercado asegurador en este sector.

La situación se exacerba en países con Estados como los nuestros donde existe una alta fragilidad en sus instituciones públicas, carentes de capacidades regulatorias, y en donde muchos actores políticos, por motivaciones ideológicas (mercado o estadolatría) o económicas, imponen sus intereses en los espacios de formación de las políticas públicas, sin la menor preocupación por la búsqueda de consensos que hagan viables los cambios propuestos.

3.   ¿Qué lecciones se podrían rescatar del SIS como aporte para la Ley de Aseguramiento Universal?

Un estrategia surgida mucho antes de la Ley de Aseguramiento Universal y cuyos prolegómenos vienen de fines de la década de los 90’s es el Seguro Integral de Salud, dirigida a salvar la barrera económica de acceso que tiene la población de menores recursos sobre todo la localizada en las zonas rurales.

Se trató de un programa de reembolso estatal de los costos variables de las intervenciones  consideradas en un plan de atención provisto por el aparato público de prestación de servicios (MINSA y Regiones). No se trata estrictamente de un seguro, pues no responde a un fondo previsional, pero sin duda sus resultados en mejorar el acceso a la atención es relevante.

Uno de los problemas centrales de esta estrategia es el financiero, pues su asignación per cápita es menor de 100 soles anuales y en algún momento durante el 2009 llegó a los 36 soles. Recordemos que la OMS señala que cualquier reforma tendiente a lograr cobertura universal es inviable sin un gasto público en salud superior al 6% del PIB. En el Perú apenas llegamos al 2% en el mejor de los casos, muy por debajo del promedio latinoamericano.

Una reforma seriamente planteada descansa en los pilares del modelo y del  financiamiento. Sin financiamiento los cambios quedarán en discurso y las brechas de necesidades y recursos se ampliarán. Hoy vemos cómo el gasto de bolsillo que hace la población para cubrir el financiamiento de la atención de su salud se ha incrementado.

 4.    ¿De qué manera la privatización podría aportar en la mejora del Sistema de Salud?

En todo sistema de salud moderno el sector privado tiene un rol que cumplir. Lo lamentable es que haya que recurrir a él debido a la pésima atención provista por el sector público.

Por otro lado, es necesario diferenciar dos aspectos del sector privado: primero, el que tiene fines lucrativos, y segundo, las entidades no lucrativas que son cada vez más importantes en sistemas de salud como el de Canadá y Corea. Con esto último, no me refiero a sector privado benéfico, sino a organizaciones privadas que cobran sus servicios pero que no persiguen los índices de rentabilidad del mundo corporativo, algo así como sucede en el sistema universitario. Es más, en los países mencionados, este tipo de empresa privada participa en la prestación de servicios de salud y aun en la administración de fondos.

Seamos claros, la privatización de la salud con el exclusivo fin de generar rentabilidad económica, está reñida con la concepción de salud como derecho. No busquemos la cuadratura del círculo. Por lo demás, se conoce bien que la producción de atención que realizan las clínicas y policlínicos privados no es una función del sistema que genera grandes ganancias, sino es en la función de asegurador donde se instala el capital financiero por sus altas ganancias: es allí donde está la “pepa” del negocio.

5.     Desde su opinión, y en base a su experiencia en el sector, ¿Qué soluciones se pueden ensayar para mejorar el sector salud?

Es necesario consensuar y no imponer un modelo de reforma del sistema, que por lo demás, surja en respuesta a nuestras propias necesidades y tome en cuenta nuestro mundo social y cultural. Hay la tendencia a ideologizar el debate a priori. Si bien no se puede negar que hay concepciones que responden a valores, principios e ideologías, reducir el debate a esto es paralizante. Creo que algo de eso estamos viviendo. Por eso, es necesario construir una visión de la salud y del sistema de salud al que aspiramos. Este es punto básico para consensuar los rasgos básicos del modelo de sistema que nos permita avanzar en esa dirección.

En este sentido, es central universalizar la atención con las iguales condiciones de calidad; es decir, recibir la atención de la mejor calidad posible atendiendo a su condición humana y ciudadana. Quienes por su mayor capacidad adquisitiva quieran acceder a mayores y más sofisticadas o lujosas condiciones de atención, son libres de hacerlo.

Por tanto, dos factores son centrales para esto. Primero, el incremento del gasto público en salud hasta los niveles recomendados internacionalmente. Y segundo, la unificación de la intermediación financiera en un fondo nacional de salud, que destierre de esta función la ganancia.

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