SALUD DESDE LA OTRA ORILLA: El parto, mortalidad materna y encarnizamiento médico

miércoles, diciembre 17, 2014

El parto, mortalidad materna y encarnizamiento médico

El analista vuelve a llamar la atención sobre el parto en el domicilio, para lo que recurre a lo que sucede en Suecia, declarado en 2006 el mejor lugar del mundo para nacer, y los datos de mortalidad materna en Estados Unidos.

Una historia social amable de matronas competentes, en Suecia

Suecia fue un imperio hasta el comienzo del siglo XVIII.
En lo que respecta al parto, Suecia fue abanderada del parto a domicilio atendido por matronas profesionales bien formadas en teoría y en la práctica y con técnicas de higiene modernas. Modernas se refiere, aquí, a las de finales del siglo XVIII, en tiempos del inicio de la vacuna contra la viruela, en 1796.
Al facilitar un parto con poca intervención y mediante el uso del lavado de manos, las matronas suecas lograron bajar la mortalidad materna a la cuarta parte que en otros países desarrollados. Es decir, en el siglo XIX la mortalidad materna en Estados Unidos, por ejemplo, era casi cuatro veces mayor que en Suecia. Estas cifras se mantuvieron a lo largo de casi un siglo, hasta bien avanzada la década de 1940 en que empezó a declinar la mortalidad materna en todos los países desarrollados para casi igualarse en la década de 1960.
En fechas tempranas de finales del siglo XVIII, sin comprender bien qué eran las “miasmas”, hubo un desarrollo clínico que promovió el lavado de manos y la limpieza del material tras atender un parto y antes de seguir con el trabajo con otras parturientas. Tales recomendaciones se desarrollaron básicamente en el Reino Unido, pero formaban parte de un movimiento de higiene general. Por ejemplo, se aplicaron a principios del siglo XIX en la Maternidad de Viena (Austria), con un impacto increíble en la mortalidad materna. Tras morir Boër, quien las implantó, su sucesor, Klein, las abandonó, y la mortalidad subió del 1 al 30%. Años después, las propuestas de higiene y organización de Semmelweis, entre 1846 y 1848, rebajaron la mortalidad a menos del 1%, al imponer el lavado de manos antes de atender el parto, especialmente importante para alumnos y profesores que alternaban la atención a las parturientas con la realización de autopsias. Las propuestas de Semmelweis no tuvieron apenas impacto general, y la higiene y la antisepsia generalizadas no llegaron hasta tres décadas después, con las propuestas de Lister, en 1867.
Pero ya Holmes había publicado en 1843 On the Contagiousness of Puerperal Fever (“Sobre la contagiosidad de la fiebre puerperal”) donde recomendaba que «un médico dedicado a atender partos debe abstenerse de participar en necropsias de mujeres fallecidas por fiebre puerperal, y, si lo hiciera, deberá lavarse cuidadosamente, cambiar toda su ropa, y esperar al menos 24 horas antes de atender un parto».

Más sobre las matronas suecas

En Suecia fue la iglesia luterana la que lideró, con el Estado, la implantación de la atención al parto a domicilio por matronas profesionales con formación reglada. No es de extrañar que la historia de las matronas suecas haya llegado, incluso, al American Journal of Public Health, en 2004, con el expresivo título de The decline of maternal mortality in Sweden: the role of community widfery (“La disminución de la mortalidad materna en Suecia: el papel de matrona comunitaria”)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1448444/pdf/0941312.pdf
La formación reglada de las matronas se inició en 1697, con el libro The well trained Swedihs midwife en el que se modernizaban las enseñanzas del romano Sorano (alrededor del 100 aC) del parto como proceso fisiológico que requiere tranquilidad, esperar y ver, y no intervenir salvo necesidad. Las directrices de salud pública de 1737 desarrollaban la atención primaria y la higiene con políticas de equidad, para pobres y ricos, y en medio urbano y rural. En 1757 se desarrolló la norma de que cada parroquia tuviera su matrona profesional; se logró su implementación legal en 1819, adjudicando también a la matrona la vacunación contra la viruela. En 1881 las normas higiénicas en el parto se impusieron legalmente, pero además se desarrolló todo un conjunto de instrucciones sobre nutrición y asistencia al recién nacido, como la promoción de la lactancia materna. Por consecuencia, entre 1800 y 1900, la mortalidad materna en Suecia bajó de 900 a 200 por 100.000 (casi la mitad que en el Reino Unido y la cuarta parte que en Estados Unidos, para el año 1900).

Lavarse las manos, seguir normas de higiene y formar a las matronas para atender a los partos fue tan revolucionario y efectivo contra la mortalidad infecciosa como el desarrollo de sistemas de suministro y tratamiento de agua, las mejoras en las viviendas y la nutrición y la introducción de las vacunas.

Hay que tener en cuenta que la fiebre puerperal era la causa principal de mortalidad materna (hasta el 70%). Al comienzo del siglo XVIII, respecto a la mortalidad total, en mujeres de 20 a 34 años que tenían hijos, el 40-45% se debía a complicaciones del parto. En general, en la población, una de cada catorce mujeres moría por consecuencia del parto. Por ello, lavarse las manos, seguir normas de higiene y formar a las matronas para atender a los partos fue tan revolucionario y efectivo contra la mortalidad infecciosa como el desarrollo de sistemas de suministro y tratamiento de agua, las mejoras en las viviendas y la nutrición y la introducción de las vacunas.
La formación rigurosa de las matronas suecas les dio enorme prestigio social, similar al de maestros. De esta forma, las jóvenes suecas vieron en la profesión una oportunidad que aprovecharon, casi con independencia de clase social. Ello llamaba la atención a los visitantes extranjeros tanto como los excelentes resultados.
Por otra parte, no fue fácil para las matronas suecas el “hacerse” un lugar entre las comadronas populares y los médicos, pero lo lograron por su profesionalidad y, al final del siglo XIX, atendían a domicilio casi el 85% de los partos (10% eran atendidos por comadronas en domicilios y 5% por médicos en hospitales).
Otros países, como Dinamarca, Holanda y Noruega lograron éxito semejante tomando decisiones similares.

La situación de la mortalidad materna en Estados Unidos fue terrible a lo largo del siglo XIX y de las primeras décadas del siglo XX

Una historia social horrible, de médicos incompetentes, en Estados Unidos

La situación de la mortalidad materna en Estados Unidos fue terrible a lo largo del siglo XIX y de las primeras décadas del siglo XX. Los políticos y especialistas en salud pública se defendían aludiendo a su mejor registro de mortalidad. Era cierto en parte, y cuando se comparó con el Reino Unido se pudo demostrar que el 25% de la diferencias se podía explicar por dicho mejor registro; el resto era sencillamente, mala atención.
Ante la persistencia de cifras de hasta 800 y más muertes maternas por 100.000 partos, Joseph B DeLee decidió introducir el parto activo. Es decir, un parto considerado siempre como peligroso, no fisiológico, una situación patológica que requería de la prevención, de la intervención que evitara las complicaciones. Proponía, pues, en todos los partos, la anestesia, el uso del forceps, la episiotomía y la extracción manual precoz de la placenta. Por supuesto, proponía el ingreso de la “paciente” en el hospital y la atención por el ginecólogo-obstetra. No es de extrañar que Joseph B DeLee sea considerado el “padre de la obstetricia moderna”. Podríamos decir que moderna sí, pero mortal también, pues la aplicación de tales recomendaciones provocaron una epidemia de mortalidad materna, especialmente entre las mujeres de clase alta que se podían permitir el parto “sin dolor” y atendido por el especialista.
Joseph B DeLee abrió una maternidad, un hospital, en Chicago (Estados Unidos) en 1899, el Chicago Lying-in Hospital. Siempre tuvo claro que había que prevenir el daño que provocaba la “Naturaleza” y por eso publicó dos artículos en el American Journal of Obstetrics and Gynecology, en 1920 y 1921 sobreThe Prophylactic Forceps Operation (“El uso profiláctico del forceps”)
http://www.ajog.org/article/S0002-9378%2802%2900117-5/abstract
También publicó un libro que se convirtió en la “biblia” de la obstetricia, Principles and Practice of Obstetrics (“Principios y práctica de la obstetricia”). Joseph B DeLee no dudó nunca de que había que quitar los partos de manos de médicos generales y de matronas, a los que negó apoyo en la formación. Decía que si se lograse que los obstetras fueran vistos como profesionales dignos y pudieran cobrar en consonancia, los jóvenes médicos especialistas atenderían todos los partos encantados.
Por consecuencia de la aplicación de sus sugerencias, la mortalidad materna no bajó en Estados Unidos hasta finales de la década de 1930 y sobre todo a partir del inicio de la de 1950, en paralelo a todos los países desarrollados. Tal sacrificio humano, durante el siglo XIX y primera parte del XX, es similar al implantado en culturas americanas precolombinas, pero su pátina de “prevención” lo disimula. Hoy en día, 2014, en Estados Unidos todavía la mortalidad materna es un problema de derechos humanos, en palabras de Amnistía Internacional
http://www.amnestyusa.org/sites/default/files/pdfs/deadlydelivery.pdf

En Suecia, la mortalidad es siete veces menor que la de Estados Unidos y descendiendo

En 2013 la mortalidad materna en Estados Unidos fue más del triple de la de Holanda (28 contra 6) y en Estados Unidos la tendencia es ascendente mientras en Holanda es descendente. En Holanda el parto sigue yendo de la mano de matronas competentes, en el domicilio de la mujer o en pequeños y “humanos” paritorios.
Respecto a Suecia, la mortalidad es siete veces menor que la de Estados Unidos (4), y descendiendo. En 2006 fue declarado “el mejor lugar del mundo para nacer” (según Save the Children). Las matronas llevan el periodo prenatal, el parto y el postparto normal
http://blogs.transparent.com/swedish/giving-birth-in-sweden/
De hecho, la probabilidad de que una chica de 15 años muera a lo largo de su vida por mortalidad materna ha aumentado el 50% en Estados Unidos, entre 2000 y 2013, desde 1 en 3.700 a 1 en 2.400
http://www.techtimes.com/articles/6603/20140506/best-place-mom-u-s-ranks-31st-finland-1.htm
Genio y figura (de obstetras-ginecólogos) hasta la sepultura (de las mujeres).

¿Por qué disminuyó la mortalidad en todos los países desarrollados en de la década de 1940 y sobre todo en la de 1950?

La mortalidad materna no disminuyó por llevar el parto al hospital, ni por considerarlo siempre “potencialmente peligroso”, ni por pasarlo a manos de médicos obstetras-ginecólogos, ni por introducir intervenciones varias para “prevenir” las complicaciones que la “Naturaleza” no había sabido evitar mediante el uso rutinario de la anestesia, del forceps, de la episiotomía y de la extracción manual precoz de la placenta. De hecho, tales medidas indiscriminadas aumentaron en mucho la mortalidad materna.
La mortalidad materna disminuyó bruscamente, en apenas 20 años, por la confluencia de varios factores; entre ellos:

Las mejoras en la asepsia y antisepsia, que evitaron la fiebre puerperal.
La introducción de las sulfamidas (y después del la penicilina y otros antibióticos) que permitió tratar la fiebre puerperal.
Las mejoras en las transfusiones de sangre, que se necesitaron menos al permitir la expulsión espontánea de la placenta.
Las mejoras en la anestesia, que evitaron la mortalidad que conllevaba por sí misma, así como la restricción a su uso universal.
Las mejoras en la organización de la atención prenatal, y de la atención al parto y puerperio (en muchos casos en paritorios sin relación física con hospitales)
La disminución del tamaño de las familias, con menos hijos por mujer (se sumó posteriormente el control con los anticonceptivos), y mujeres con mejor educación formal, junto al menor número de embarazos de riesgo, como en adolescentes.
La disminución de la virulencia del estreptococo (germen más frecuente como causa de la fiebre puerperal).

Desde luego, las mejoras en el suministro y depuración de agua, en la vivienda y en la nutrición tuvieron también impacto. Pero el ejemplo sueco demuestra que la atención prudente a domicilio por matronas competentes logra un impacto en salud por encima de los determinantes sociales. Y no es el único ejemplo. Lo mismo demostró una matrona estadounidense, Mary Breckinridge, entre 1925 y 1937, quien con métodos “europeos” logró bajar la mortalidad de mujeres pobres en Kentucky hasta menos de la décima parte (60-70 contra 800-900) de la mortalidad de mujeres ricas atendidas en hospitales por médicos obstetras-ginecólogos en zonas limítrofes (Lexington)
http://ajcn.nutrition.org/content/72/1/241s.full.pdf+html
No cabe duda, el encarnizamiento médico y el exceso “preventivo” en el parto pueden ser mortales.
¡Pobres mujeres!