Cobertura universal en salud es mucho más que el aseguramiento universal

Ideele Revista Nº 235

Margarita Petrera Especialista en Salud Pública

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Ex Presidente Alan Gacía en la implementación del Aseguramiento Universal en salud (Foto: minsa.gob.pe)

Es posible que el hito más importante en la política sanitaria peruana en los últimos años haya sido la extensión del seguro en salud a través de la estrategia “Aseguramiento Universal en Salud” (AUS). No obstante, los resultados no son del todo satisfactorios. Propongo algunas hipótesis, referidas a tres factores clave: la oferta pública de servicios de salud, la oferta privada y la población como sujeto de derecho.

1. Las restricciones de la oferta pública del Ministerio de Salud (MINSA) vienen impidiendo el hacer efectivos los beneficios esperados del aseguramiento universal. Si bien la población con seguro de salud pasó del 37% al 64% entre 2004 y 2011, debido principalmente a la expansión del Seguro Integral de Salud (SIS), la brecha entre los afiliados y aquéllos que tuvieron acceso real a la oferta pública del MINSA se abrió, poniendo en evidencia restricciones provenientes, principalmente, de la falta de personal calificado, sobre todo especializado, de una infraestructura hospitalaria antigua, obsoleta, con escaso mantenimiento, y de Centros de Salud y Puestos de Salud con severas dificultades para funcionar como redes, todo ellos con carencias de insumos y personal con altas insatisfacciones. Se agregó a ello cierta resistencia en la misma oferta MINSA que, al atender a pacientes SIS, ve disminuir su liquidez y depender de la aprobación y presupuesto de este último. Aunque se ha buscado ampliar la oferta MINSA con la de EsSalud, mediante “servicios complementarios” entre ambas instituciones, esta última institución pasa por problemas de falta de especialistas, así como por envejecimiento y crecimiento de su población, con lo que no es posible esperar un efecto importante.

En su documento “Lineamientos y medidas de reforma del sector Salud”, de julio de este año¹,  el MINSA indica explícitamente que para lograr un aseguramiento efectivo y universal en salud se requiere de una profunda reforma del sector; en concordancia, solicitó y se le otorgaron facultades legislativas extraordinarias, lo que le permitió, entre el viernes 6 y el sábado 8 de diciembre, completar la aprobación de aproximadamente 17 decretos legislativos en busca de una total reingeniería del sector público Salud con una reforma que busca reforzar el rol rector y el reordenamiento del sector, la que debe ser objeto de análisis futuro, siendo el aseguramiento, la eficacia en la atención y el menor pago de bolsillo indicadores principales de este proceso. Definitivamente, el criterio de pobreza para la atención de salud está en revisión con el fin de incorporar criterios de vulnerabilidad. Su seguimiento y evolución puede convertirse en un caso interesante de contraste entre la declaración de política de reforma, los esfuerzos del aparato del Estado en su rol rector y regulador y los límites y retos que impone el desempeño de la oferta pública de servicios de salud en un contexto de descentralización trunca, ya que no se ha arribado a las macrorregiones, y de reclamos de gremios, principalmente, el médico, en busca de mejores remuneraciones y cuota de poder.

2. Hasta ahora, quien viene aprovechando el crecimiento económico ha sido el mercado privado de salud, mucho más que el sector público. La oferta privada ha venido desarrollándose al amparo del crecimiento económico sostenido y de la reducción de la pobreza monetaria. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO-INEI), el porcentaje de población que efectuó consultas ascendió, entre los años 2004 y 2012, del 58,3% al 63,1% del total de personas que reportaron síntomas de enfermedad o accidente en salud. La participación del sector público entre la personas que efectuaron consulta cayó del 26,0% al 23,3%, mientras que el privado aumentó del 32,0% al 39,4%, con lo que resultaron beneficiadas principalmente las clínicas privadas y las cadenas de farmacias-boticas, que pasaron del 4,7% al 9,1% y del 26,3% al 29,3%. Así se evidenciaría que, en el caso peruano, en un contexto de crecimiento económico sostenido, el mercado privado ha presentado mayor velocidad de desarrollo que el aparato público.

El sector privado viene creciendo tanto para hacer frente al incremento de la demanda por el mayor ingreso de la población, como para generar un nuevo crecimiento enfocado principalmente en la población sin seguro (alrededor de 8 millones de personas). Así, se ha venido desarrollando un proceso de integración vertical (aseguradora-prestador) que en el año 2012 estuvo liderado principalmente por Pacífico Salud, hoy convertida en el Grupo Sanna, y Rímac Seguros. También se han expandido el Complejo Hospitalario San Pablo y las clínicas Ricardo Palma y San Felipe. En estos procesos se ha dado asocio con la inversión de capitales externos (principalmente de Chile y España). En 2013 se promueve el Grupo AUNA, inicialmente integrado por capitales nacionales y clínicas integradas en red. Estos procesos han obligado incluso a las clínicas no integradas a invertir para buscar mantener su cuota en el mercado. Como indicara recientemente en la CADE 2013 la Asociación de Clínicas Particulares del Perú (ACP), las clínicas privadas pasaron de facturar US$ 400 millones en el año 2010 a US$800 en el 2012, y esperan aumentar significativamente estas cifras, para lo que han anunciado una inversión de mil millones de dólares en los próximos 4 años. Como complemento, entre 2014 y 2016 la Superintendencia Nacional de Salud (SUNASA-MINSA) ha anunciado una inversión pública en salud de US$2.000 millones que se llevarán a cabo en el marco de Asociaciones Público Privadas en Salud (APPS).

3. El aseguramiento en salud no solo es un tema de disponibilidad de la oferta: implica también una cuestión de costos explícitos y no explícitos que hace que el aseguramiento no garantice automáticamente la atención de salud con el prestador afiliado a la aseguradora.

El aseguramiento en sí no garantiza la atención en el Perú, sea ésta por un seguro público o privado, lo que implica que se está frente a retos no solo de capacidad de oferta pública, sino también de regulación/modulación de la oferta y del aseguramiento público y privado. Un contraste entre los años 2004 y 2012 en el acceso a los diversos prestadores de servicios de salud formales de parte de las personas afiliadas a los distintos seguros de salud permite apreciar que ningún seguro cubrió a más del 44% de los afectados, lo que ocurrió con los afiliados a seguros privados, quienes incrementaron la consulta privada de 39% a 44% y disminuyeron la consulta en farmacia de 26% a 20%. Caso distinto ha sido el de los afiliados al SIS, cuyo porcentaje de atención en un establecimiento MINSA decreció del 56% al 37%, incrementándose, por tanto, el porcentaje, del 20% al 28%, de quienes efectuaron consultas directas en farmacias y boticas. Algo similar ocurrió con los afiliados a EsSalud, que bajaron la consulta en sus establecimientos del 39% al 28%².  En segundo lugar, se ha incrementado, en general, la preferencia por las boticas-farmacias como instancia de consulta.

Se puede argumentar señales de restricción en la oferta pública (tiempo de espera, colas, gratuidad incompleta, ausencia de insumos/equipos operativos/personal especializado, paros de personal, entre otros), que indican que ella no cuenta muchas veces con la posibilidad real de ofertar el Plan Esencial de Atención de Salud (PEAS) ni, menos, el Plan de Garantías Explícitas³,  pero también se observa que quienes cuentan con seguros privados restringen el uso, lo que indica que existen costos importantes (copagos, aumentos de primas y servicios/insumos no cubiertos) que el asegurado debe cubrir, lo que implica un mayor gasto de bolsillo, así como un reto a la capacidad regulatoria y a la formación adecuada del consumidor de servicios de salud.

4. El consumidor de servicios de salud —es decir, la población peruana— ha crecido en tamaño y complejidad epidemiológica debido a su envejecimiento y exposición a riesgos; se agrega a ello un bajo nivel de comprensión en la población escolarmente educada desde las últimas décadas, lo que la hace objeto de desconocimiento y manipulación.

La población peruana pasa por cambios cuantitativos y cualitativos que aumentan y reconfiguran la demanda por servicios de salud. Si bien estos cambios son de mediano y largo plazo, su evolución ha sido iniciada hace ya algunas décadas, lo que implica, más allá de retos al modelo de atención de la salud, nuevas demandas en la formación e importación de recursos especializados y en capacidades de regulación. Entre los años 2000 y 2050, la población peruana habrá crecido 65%, de 25,9 a 42,8 millones de personas, y la estructura de edades se habrá transformado notoriamente hacia el envejecimiento poblacional: los grupos de 40 a 60 años aumentarán del 16,2% al 26,5%, y el mayor de 60 años, del 7,1% al 21,8%. Si a la transformación demográfica se añade la dispersión poblacional vinculada a accidentes geográficos y pluriculturalidad, el reto es mayor. Finalmente, si sumamos la falta de calidad educativa (recordemos los resultados de la reciente prueba PISA) de la que padecemos debido a la poca importancia que como país le hemos dado a la educación, se plantea que diversas generaciones no están adquiriendo habilidades para ejercer su ciudadanía, generaciones con severo déficit de conocimiento y de capacidad de comprensión en cuanto al cuidado de su salud y ejercicio de sus derechos, lo que sugiere mayor predisposición a ser objeto de manipulación, lo que nos recuerda la asimetría de información. El conocimiento y las teorías pueden ser globales, pero el manejo es local.

En tanto, la planificación estratégica nos recuerda que el Estado no es el único actor que decide los resultados sanitarios, sino que éstos son producto de la confluencia de 3 grandes agentes: Estado, mercado privado y sociedad civil, con intereses diversos y comunes y a lo largo de procesos con idas y vueltas, mientras la sociedad arribe a consensos sostenidos sobre el valor de la salud en el desarrollo democrático y su importancia en el capital humano. Mientras tanto, habrá que hacer frente a los siguientes retos:

•Construcción de un liderazgo político y sectorial efectivo.

•Desarrollo de mecanismos de negociación, seguimiento, evaluación de incentivos/sanción con regiones, prestadores públicos y prestadores privados.

•Frenar el deterioro y mejorar el estado de la oferta pública en un contexto de desarrollo del mercado privado en salud e incremento del gasto de bolsillo.

•Resistencias de parte de los profesionales de la salud, sobre todo del gremio médico.

•Bajo nivel de comprensión lectora en la población escolarizada.

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  ¹Disponible en la página web del MINSA (www.minsa.gob.pe)

  ²Es muy posible que los afiliados a EsSalud utilicen a esta institución cada vez más como seguro de seguro piso

  ³Esta diversidad de problemas ya había sido enunciada por el Comité Técnico Implementador del AUS Ministerio de Salud. Informe de gestión -Avances del proceso de implementación del Aseguramiento Universal en Salud (2009 -2011). Comité Técnico Implementador del Aseguramiento Universal en Salud. Secretaría Técnica del CTIN. Decreto Supremo N° 011-2009-SA. Lima, Julio, 2011.