¿Qué tanto entienden los doctores los resultados de las pruebas?
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William Kremer
BBC
Lunes, 7 de julio de 2014
Es quizás la pesadilla de cualquier especialista, que el paciente haga preguntas complicadas sobre un examen y exija más explicaciones de lo que el médico está acostumbrado a dar. El alemán Gerd Gigerenzer fue ese cliente incómodo.
En 1992, poco después de que este prominente estadístico se mudara a la ciudad estadounidense de Chicago, llevó a su hija de seis años al dentista. La visita no se debía a ninguna molestia, pero pensó que era hora de que su pequeña se empezara a acostumbrar a la rutina de sentarse en una gran silla para abrir la boca y que le pinchen con objetos punzantes.
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Pero en la clínica tenían otras ideas. "El dentista quería hacerle unos rayos X", recuerda Gigerenzer. "Primero le dije a la higienista y luego a él que ella no tenía dolores y que lo único que quería era un examen clínico, no unos rayos X".
El odontólogo argumentó que si no le hacía la radiografía se podría estar perdiendo de algo y que entonces Gigerenzer sería el responsable.
Sin embargo, la Agencia de Control de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA, por sus siglas en inglés) aconseja que no se utilicen los rayos X para problemas previos a una consulta de control. Por lo que Gigerenzer preguntó: "¿Podría decirme lo que se sabe sobre los daños potenciales de los rayos X dentales en niños? Por ejemplo, ¿problemas en la tiroides o cáncer en el cerebro? ¿O quizás me pueda dar una referencia para que pueda revisar la evidencia?"
El dentista se quedó pasmado.
Gigerenzer, director del Centro Harding en Berlín, es experto en incertidumbre y toma de decisiones. Su nuevo libro, Risky Savvy, señala a los profesionales de la salud por no ofrecer a los pacientes la información que necesitan para tomar decisiones sobre los cuidados que deben recibir.
Falta de interpretación
Pero no sólo se trata que los doctores y odontólogos no puedan desgranar las importantes estadísticas sobre cada opción de tratamiento. Incluso cuando se les presenta la información, Gigerenzer asegura que no le pueden dar sentido.
En 2006 y 2007 este estadístico ofreció una serie de talleres a más de 1.000 ginecólogos. Y todas las sesiones empezaron con la misma pregunta:
A una mujer de 50 años, sin síntomas, le hacen una mamografía de control. Las pruebas dan positivo, está alarmada, y quiere saber de usted si es seguro que tiene cáncer de mama o cuáles son sus posibilidades. Más allá de los resultados del escáner, no sabe nada sobre esta mujer. ¿Cuántas mujeres que dan positivo terminan teniendo cáncer de mama? ¿Cuál es la respuesta más adecuada?
- 9 de cada 10
- 8 de cada 10
- 1 de cada 10
- 1 de cada 100
Para ayudar a responder esta pregunta, Gigerenzer les suministraba información a los doctores sobre la mujer occidental de esta edad:
- La probabilidad de que una mujer tenga cáncer de mama es de 1% ("prevalencia).
- Si una mujer tiene cáncer de mama, la probabilidad de que de positivo en el examen es de 90% ("sensibilidad")
- Si una mujer no tiene cáncer de mama, la probabilidad de que ella de todas formas de positivo es de 9% ("tasa de falsa alarma")
En una sesión, casi la mitad de un grupo de 160 ginecólogos respondió que las probabilidades de la mujer de tener cáncer eran de nueve a 10. Sólo el 21% dijo que la cifra era de uno en diez, respuesta correcta.
Si los doctores hubieran respondido de forma aleatoria, el resultado hubiera sido mejor.
El hecho de que el 90% de las mujeres con cáncer de mama dan positivo en la mamografía no significa que el 90% de las mujeres con resultados positivos tengan cáncer.
La alta tasa de falsa alarma, en combinación con la de la prevalencia de la enfermedad de 1%, significa que aproximadamente nueve de cada diez mujeres con una mamografía preocupante no tienen cáncer de mama.
Números y no porcentajes
Gigerenzer es experto en en incertidumbre y toma de decisiones.
Es un rompecabezas matemático que sería difícil para la mayoría de las personas. Y es por esto que Gigerenzer dice que presentar las probabilidades con porcentajes, a pesar de ser una práctica común, es confuso. Razón por la cual hace activismo para que los riesgos se expresen utilizando número de personas y, si es posibles, con diagramas.
Aun así, Gigerenzer confiesa que es sorprendente -y preocupante- ver que son los pocos especialistas que entienden el riesgo al que se enfrenta una mujer con una mamografía que da positivo.
"Sólo podemos imaginar la ansiedad que esos innumerables doctoras inducirán en las mujeres", señala. Estudios sugieren que inclusos meses después de que una mamografía resulte en falsa alarma, hasta a un cuarto de las mujeres que les pasa sigue afectado a diario por la experiencia.
Las tasas de supervivencia son otra fuente de confusión para los doctores, sin mencionar los periodistas, políticos y pacientes.
Estas no son como uno puede imaginar, sencillamente lo opuesto a los índices de mortalidad (la proporción de la población general que muere de una enfermedad).
Estas tasas describen los resultados de salud de las personas que han sido diagnosticadas con la enfermedad durante un período de tiempo, con frecuencia cinco años desde el momento del diagnóstico. No nos cuentan si después murió el paciente a causa de la enfermedad.
Un ejemplo es el cáncer de próstata. En Estados Unidos, para descartar la enfermedad, muchos hombres eligen la prueba de antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés), la cual puede ser un indicativo de la enfermedad.
En el Reino Unido, es más común que los hombres sólo se revisen después de que empiecen a experimentar problemas. Como consecuencia, son diagnosticados de cáncer de próstata más tarde, y son menos propensos a sobrevivir cinco años antes de morir.
Pero esto no significa que en ese país mueran más hombres.
Además, muchos tienen cáncer de próstata "no progresivo" que nunca los matará. Mientras que los hombres estadounidenses en esta situación serán marcados como "sobrevivientes" al cáncer, los británicos no.
Estos dos hechos explican por qué los índices de supervivencia de cinco años de cáncer de próstata son mucho más altos en EE.UU. que en el Reino Unido (99% y 81%), mientras que el número de muertes al año por cada 100.000 hombres son prácticamente igual (23 en EE.UU., y 24 en suelo británico).
Así que cuando el ex alcalde de Nueva York Rudy Giuliani declaró en 2007 que las probabilidades de que alguien sobreviva a un cáncer de próstata en Estados Unidos era el doble a las alguien que usa la "medicina socializada" del Servicio Nacional de Salud británico, estaba equivocado.
Y cuando en 1999 hubo un furor entre los británicos sobre la tasa de supervivencia para el cáncer de colon (35% entonces) era la mitad que la de los estadounidenses (60%), los expertos ignoraron el hecho de que los índices de mortalidad eran iguales.
¿Qué significa la tasa de supervivencia?
El ex alcalde de Nueva York declaró erróneamente que en EE.UU. había más probabilidades de superar el cáncer que en el Reino Unido.
La investigación de Gigerenzer muestra cuán confundidos los doctores suelen estar sobre las tasas de mortalidad.
En una encuesta hecha a 412 médicos en Estados Unidos, el estadístico descubrió que dos tercios creían erróneamente que un alto índice de supervivencia significa más vidas salvadas.
También descubrió que todavía más doctores recomendarían una prueba a los pacientes basados en las cifras de supervivencia, en vez de los índices de mortalidad.
No es de sorprender que la idea equivocada que tienen los pacientes sobre los riesgos para la salud sea mayor que la de los profesionales para la salud. Gigerenzer y sus colegas le preguntaros a más de 10.000 hombres y mujeres de toda Europa sobre los beneficios de las pruebas de PSA y de las mamografías respectivamente, y la mayoría sobrestimó los beneficios.
Una vez más, el culpable es el uso de porcentajes en vez de números reales para representar los riesgos y beneficios.
Quizás el ejemplo más notorio de cómo los pacientes pueden ser engañados con los riesgos ocurriera en el Reino Unido en octubre de 1995, cuando el Comité de Seguridad Médica le advirtió a los doctores que una nueva generación de píldoras anticonceptivas duplicaban los riesgos de trombosis.
Miles de mujeres dejaron la píldora, a pesar de que el riesgo había aumentado de una de cada 7.000 a dos de cada 7.000. Al año siguiente en el país se registraron 13.000 abortos más.
Problema con solución
Muchos doctores toman decisiones para "salvarse" de demandas y piden exámenes probablemente innecesarios.
En cuanto al entendimiento de las estadísticas por parte de los doctores, Gigerenzer cree que el problema es fácil de arreglar.
"No es un problema de la mente médica. Es una cuestión de ofrecer un entrenamiento en las universidades, en los departamentos de medicina donde se entrena a los jóvenes doctores sobre cualquier cosa, menos el pensamiento estadístico".
Pero existen otras presiones que se interponen entre los especialistas y los pacientes para que trabajen juntos y tomen la mejor decisión sobre un tratamiento. Una tendencia que es más evidente en unos sistemas de salud que otros, es la práctica "defensiva" de los doctores que hace que sean menos propensos a ser demandados.
El altercado de Gigerenzer con el dentista de su hija terminó con él firmando una exención en el que entendía los riesgos de no hacerle una radiografía. Un incidente que también puede servir para resaltar cómo los incentivos financieros pueden ser otro factor, debido a que la clínica hubiera ganado más dinero si se hubiese hecho la radiografía.
Para que un paciente tenga toda la información necesaria antes de tomar una decisión, Gigerenzer aconseja hacer las siguientes preguntas:
- ¿Qué recomendaría hacer?
- Si fuera su madre o su hermano, ¿qué haría?
- ¿Cuáles son las alternativas?
- ¿Cuál es el beneficio y cuál el daño?
- Por favor, dígame esto en números absolutos. Si 100 personas toman la medicina y 100 no la toman, ¿qué pasará en cinco años?
El experto considera que una vez que obtengan las respuestas, depende de los pacientes tomar la decisión sobre el tratamiento.
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