LA CATEGORIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD !!

 

Alfonso E Nino G

¡CATEGORIZACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN UNA RED INTEGRADA DE SALUD! 

I.-INTRODUCCIÓN.

La implementación de  las  redes integradas de salud (RIS), es una estrategia para dar una respuesta adecuada y oportuna las necesidades de la salud de la población y que mediante este tipo de organización se logre un acceso equitativo, continuo a servicios de salud  y que esta atención o cuidado sea de calidad; el eje de la propuesta de RIS es la integración de las acciones de los servicios de salud y la coordinación entre ellos y con los diferentes niveles de atención, lo cual lleve a la satisfacción con la atención por los usuarios, además, la integración y coordinación de servicios reducen la fragmentación y duplicación de esfuerzos de los sistemas de salud.

La organización actual de Hospitales, centros y puestos de salud, si lo compramos con una red, son como nudos que nunca se encuentran ni articulan, lo que complejiza y elevan los costos de la prestación de servicios, lo que hace poco efectiva las acciones de las RIS y esta atención es pobremente reconocida por la población que protesta por que el sistema de salud en el país sigue igual.

El modelo organizacional  debe siempre, dar respuesta cercana a la población y debe expresar su satisfacción y apoyo a las RIS , sin embargo, la determinación de categorías a los niveles de atención, especialmente en el I nivel, debe garantizar una atención de salud eficiente, equitativa y de calidad; definir categorías en base a las necesidades de la gente y no sobre la existencia de oferta de servicios ,a veces desmedida o ausente; la respuesta adecuada de los servicios de salud debe responder a las  necesidades de atención de la población o grupos específicos; esta respuesta debe hacerse mediante la asignación de recursos apropiada a la demanda; esta respuesta debe hacerse  de manera estratégica que permita tener  servicios cercanos y adaptados a sus realidades; por esta razón la organización debe que darse una categorización basada en la necesidad de la gente, su dinámica social y económica.

En esta lógica la categorización de los servicios de salud es un proceso técnico-administrativo que clasifica los establecimientos de salud según su nivel de complejidad o capacidad resolutiva, lo que implica definir las características funcionales de infraestructura, equipamiento, recursos humanos y servicios que pueden ofrecer a la gente y su familia en cada territorio, esta categorización debe permitir atender las necesidades de salud de la población de manera eficiente y continua. Este proceso garantiza que cada establecimiento cumpla condiciones mínimas para ofrecer atención segura, oportuna y de calidad .Definidas estas categorías se debe especificar un paquete de atención, tecnología y materiales e insumos que permitan funcionar adecuadamente, incluyendo la dotación de medicamentos  

Además, el objetivo de implementar la categorización de los servicios de salud es la de Homogeneizar y ordenar los establecimientos para que funcionen en redes integradas de salud, garantizando la atención adecuada según la complejidad requerida y facilitando la planificación y asignación de recursos para lograr resultados y la satisfacción de los usuarios.

II.-DEFINICIONES CONCEPTUALES.

2.1.- Niveles de complejidad: se refiere a qué tan especializados y complejos son los servicios que ofrece un establecimiento de salud. Es una forma de clasificar los centros de atención según los recursos que tienen (personal, equipamiento, infraestructura, capacidad de resolución.

I nivel de Atención : PS y C de salud atención poco y medina complejidad prevención, promoción, enfermedades comunes, controles de salud.vacunacion , medicamentos basicos  Sin internamiento -Médicos generales, enfermeros.

II nivel de atención Hospitales locales de apoyo y regionales Atención especializada básica, hospitalización, cirugías menores, diagnóstico más amplio. Especialistas (pediatra, ginecólogo, etc.), quirófanos, laboratorios Hospital provincial, Hospital de apoyo.

III nivel de atención Hospitales especializados eInstitutos especializados Atención especializada avanzada, cirugías complejas, UCI, enfermedades raras. Alta tecnología, múltiples especialidades, UCI, resonancia, tomografía. Hospital Nacional Dos de Mayo, INEN, Hospital del Niño.

2.2.- La Capacidad resolutiva: Se refiere a la habilidad del establecimiento para atender distintos niveles de complejidad en los problemas de salud de la población. Incluye: los servicios ofrecidos (consulta externa, hospitalización, cirugía, etc.). Personal de salud disponible (médicos generales, especialistas, enfermeras, técnicos). Equipamiento e infraestructura y la disponibilidad de medicamentos e insumos. Actualmente las expectativas sobre la capacidad resolutiva pasan por: que lo curen o mejoren que sea rápido, que lo hagan personas que saben, que usen la mejor tecnología disponible y que no los dejen pobres.

2.3.- Categorización desde la oferta:  Es la forma más común de hacer la categorización y es la que está vigente en el país, implica que se categoriza en base a los servicios de salud existentes( creados y funcionando), se definen categorías de servicios de salud según su capacidad resolutiva; esto facilita la planificación de los recursos, sean humanos, equipamiento , infraestructura y medicamentos disponibles; sin embargo, con la historia se puede establecer estándares y niveles de complejidad que no ayuden a la mejora del sistema de salud; las dificultades en una adecuada sectorización  se deben a que los datos no son confiables y actualizados lo que puede llevar inversiones para adaptar o rediseñar servicios que ya están construidos y estructuraos, también es difícil implementar una buena categorización en territorios con alta variabilidad o movilidad poblacional y finalmente hay el riesgo de subestimar las necesidades tecnológicas y especializadas que se necesitan.

2.4. Categorización desde la demanda: En mi opinión es la forma más adecuada de organizar los servicios de salud, se basa en alinear los servicios de salud a las reales necesidades de salud de la población relacionadas también, con sus expectativas y de esta manera  mejorar la equidad en el acceso a servicios adecuados y específicos para cada territorio, esta estrategia facilita la formulación de  políticas de salud pública orientadas a determinantes sociales y al tomar en cuenta a los pobladores se incentiva la participación de la comunidad en todo el proceso de planificación.

III.-BENEFICIOS DE LA CATEGORIZACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD.

La categorización tiene muchos beneficios para la organización de los sistemas de salud, describimos algunos de ellos.

3.1. Mejora la entrega y uso de recursos: Permite asignar recursos humanos (RHUS), dar un equipamiento adecuado a su capacidad resolutiva, disponibilidad de medicamentos e insumos de manera adecuada según la demanda de los usuarios y evita el desperdicio de recursos en establecimientos con poca demanda o la saturación en servicios sin cobertura suficiente.

3.2. Optimiza la red de servicios y mejora el flujo de atención: Facilita la referencia oportuna de pacientes desde centros de 12 horas a los de 24 horas, especialmente en horarios nocturnos o de emergencia. Define claramente qué establecimientos son puntos de atención permanente y cuáles tienen limitaciones operativas por horario.

3.3. Mejora la atención de urgencias y emergencias: Identifica de forma clara los puestos o centros de salud, que pueden atender emergencias durante la noche y fines de semana. Permite a la población contar con un sistema de transporte para ir a los establecientes activos que están abiertos toda la semana y a tiempo completo (24/7).

3.4. Favorece la planificación del territorio: Permite una distribución más racional de los horarios de atención según zonas urbanas, rurales o de difícil acceso. Ayuda a planificar coberturas escalonadas: centros de salud diurnos, estratégicos de 12h, y nodos de 24h por territorio.

3.5. Fortalece la toma de decisiones y el monitoreo de la atención: Permite monitorear el rendimiento por horario de atención (consultas, partos, emergencias nocturnas, etc.). Identifica oportunidades de ampliar horarios en zonas con alta demanda que no está cubierta.

3.6. Aumenta la transparencia y la información para los ciudadanos: Permite que la población sepa qué servicios están disponibles y cuándo, evitando frustraciones y mejorando la confianza.

3.7. Fortalece la Red Integrada de Salud (RIS): Define los roles diferenciados de establecimientos del territorio según horario y capacidad resolutiva. Facilita la coordinación y articulación funcional en horarios críticos (noche, feriados, emergencias).

3.8. Garantiza la atención segura, oportuna y eficiente. La definición de los niveles de manera técnica favorece la selección de profesionales y técnicos para la atención o cuidados de personas del territorio y de esta manera solucionar los problemas en estos niveles, lo que garantiza que la atención sea eficiente, segura y se logre la continuidad.

La categorización es una herramienta útil para ordenar los sistemas de salud, siempre y cuando, se complemente con un sistema flexible para adaptarse a los cambios y contingencias externas, que se tenga siempre presente que el objetivo final es la equidad para que nadie se quete excluido y que se haga este proceso con actores sociales y la comunidad.

IV.-TIPOS o MODALIDADES DE CATEGORIZACIÓN.

Las principales modalidades de categorización que se utilizan, especialmente en países como Perú y otros países de América Latina, son los siguientes:

4.1. Desde la oferta y demanda de servicios de salud:

Oferta: se definen las categorías desde una visión de la existencia de servicios de salud actuales, que generalmente no obedecen a una planificación de los servicios de salud.

Demanda: Se organizan los servicios de salud de acuerdo con las necesidades y expectativas de la población, tipo de población, densidad, tipo de problemas de salud, clima, etc)

4.2.- Por Nivel de Atención: Clasifica los servicios de acuerdo con su función en la red de servicios de salud.

 El I nivel (PNA) encargado de la atención básica, enfatiza la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, la curación de problemas comunes generalmente no tiene hospitalización Ejemplo: Puestos y centros de Salud en el MINSA y GR y postas medicas en EsSalud, consultorios médicos privados. 

El II nivel: Atención especializada sea ambulatoria y hospitalaria básica, mínimo las tres especialidades: medicina, cirugía y pediatría. Ej: Hospitales de apoyo, hospitales locales o regionales, clínicas privadas con hospitalización 

El III nivel Alta especialización, tecnología avanzada, formación e investigación. Ej: Hospitales nacionales o institutos especializado de la madre. niño, el Cáncer, (INAN, INEN, INO, IMPN).

I nivel de atención (PNA) puestos y centros de salud en el MINSA, postas medicas en EsSalud, deben resolver más del 85% de los problemas de salud de la comunidad.

El III nivel es demás alta complejidad, cuentan con especialistas en diferentes campos y cuentan con tecnología sofisticada para el diagnóstico y el tratamiento

4.3. Por la Capacidad Resolutiva: Se refiere a los recursos con los que cuenta el establecimiento para resolver problemas de salud puede ser: 

a.-Baja capacidad: Solo atención del PNA, sin servicios especializados, atenciones por médicos familiares y médicos generales. 

b.-Mediana capacidad: Puede resolver casos moderadamente complejos., atención por internistas, cirujanos y ginecoobstetras.

c.-Alta capacidad: Cuenta con especialidades y especialistas, diagnóstico avanzado e internamiento.

4.4. Por Tipo de Establecimiento Según su infraestructura, oferta de servicios y funciones:

a. Establecimientos sin internamiento: Postas, consultorios, centros maternos.

b. Establecimientos con internamiento: Centros de salud con cama, hospitales.

c. Establecimientos especializados: Institutos, centros de salud mental, oncológicos, entre otros.

4.5. Por Funcionalidad dentro de la Red de Salud: Clasifica según su rol estratégico: 

-Cabecera de Micro Red / Red: Coordina y supervisa a otros establecimientos. 

-Referente o contrarreferencia: Según si deriva pacientes o recibe derivados. 

-Unidad desconcentrada: Atiende una población dispersa y articulada a un centro de referencia.

4.6. Por Modalidad de Gestión. Se relaciona con el tipo de administración del servicio: 

Público estatal (MINSA, ESSALUD, gobiernos regionales). Privado Mixto o conveniado (ONG, iglesias, cooperación internacional). Comunitario (autogestionado por comunidades, como en salud intercultural)

4.7. Por Horario de atención: Atención Por 8 horas, por 12 horas y por 24 horas y en base a este tipo de atenciones define las carteras de servicios que se ofertarán a la población, según sus características.

Lo ideal es aplicar un modelo mixto, donde se categoricen los servicios considerando tanto la oferta disponible como las necesidades de la demanda, para: Asegurar la eficiencia técnica (desde la oferta), garantizar la pertinencia social y territorial (desde la demanda) y permite diseñar redes integradas de salud adaptadas al contexto.

V.- LA CATEGORIZACION VIGENTE del MINSA . 

Según la normativa del Ministerio de Salud (MINSA), la categorización se basa en el Decreto Supremo N° 031-2014-SA, que clasifica los establecimientos en:

• Categoría I (I-1 a I-4): atención ambulatoria y algunas hospitalizaciones básicas.

• Categoría II (II-1 a II-2): atención especializada y cirugía.

• Categoría III (III-1 a III-2): alta especialización, servicios complejos y referencia nacional

En Perú, la categorización de los servicios de salud es un proceso técnico-administrativo que clasifica los establecimientos de salud según su capacidad resolutiva, recursos disponibles y nivel de atención. Este proceso está regulado por la Norma Técnica de Salud N° 021-MINSA/DGSP-V.03, la cual establece los criterios y requisitos para dicha categorización.

Los criterios actuales para la categorización de servicios de salud

1. Unidades Productoras de Servicios de Salud (UPSS) mínimas obligatorias: Cada categoría debe contar con ciertas UPSS, como Consulta Externa, Hospitalización, Emergencia, Diagnóstico por Imágenes, entre otras, dependiendo del nivel de atención. 

2. Recursos humanos: Se evalúa la presencia y cantidad de profesionales de la salud (médicos generales, especialistas, enfermeros, técnicos) adecuados para la categoría correspondiente.

3. Infraestructura y equipamiento: Los establecimientos deben contar con instalaciones físicas y equipos médicos que respalden su capacidad resolutiva.

4. Capacidad resolutiva: Se refiere a la habilidad del establecimiento para atender problemas de salud de diversa complejidad, según su categoría.

5. Población asignada: Algunos establecimientos deben tener una población definida a la cual brindan servicios, especialmente en el primer nivel de atención.

6. Actividades obligatorias: Cada categoría tiene actividades específicas que debe realizar, como promoción de la salud, prevención, recuperación, rehabilitación, docencia e investigación . 

7. Tercerización de servicios: La norma establece qué servicios pueden ser tercerizados y en qué condiciones, garantizando siempre la calidad y continuidad de la atención.

8. Registro en el RENAES: Todos los establecimientos deben estar inscritos en el Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo antes de iniciar el proceso de categorización 

9. Vigencia y recategorización: La categoría asignada tiene una vigencia de tres años, tras los cuales debe realizarse una recategorización para asegurar que el establecimiento sigue cumpliendo con los criterios establecidos. 

VI.- CARACTERISTICAS DE UNA CATEGORIZACION MODERNA.

Una categorización moderna de los servicios de salud debe ir más allá de una simple clasificación estructural o por niveles de complejidad. Debe responder a las necesidades reales de la población, incorporar la transformación digital, los enfoques interculturales y de equidad, y promover redes integradas de atención

Una caracterización moderna debe lograr: 

1. Mejora la equidad en la asignación de recursos.

2. Facilita la integración efectiva en redes (RIS).

3. Promueve calidad y pertinencia en la atención. 

4. Orienta inversiones estratégicas en infraestructura y talento humano. 

Puede y debe tener las siguientes características:

6.1.-Debe estar centrada en las personas: Clasifica según la capacidad de brindar servicios integrales, continuos y humanizados, no solo por nivel técnico Considerar la demanda real de salud, no solo la oferta instalada. Debe adaptarse a las características socioculturales, económicas y geográficas de la población. Lo que implica incorporar criterios de interculturalidad y pertenencia territorial.

6.2.-En función del Territorio. Considera variables geográficas, demográficas y culturales del entorno, conectividad, rutas de producción y del mercado. Respeta y adapta a las realidades locales. 

6.3.- Debe estar articulada en una red de servicios. Define categorías dentro de una lógica de RIS con funciones claras de referencia y contrarreferencia. Categorización vinculada a redes integradas de salud (RIS). Define claramente el rol de cada establecimiento dentro de la red: nodo básico, nodo intermedio, nodo especializado. Valorar la interoperabilidad tecnológica y logística entre establecimientos

6.4.- Debe estar basada en la capacidad resolutiva: Evalúa la capacidad resolutiva en base a estándares mínimos y potencial de mejora, permitiendo subir o bajar de categoría. La gestión debe ser basada en resultados de salud y desempeño, podrá incorporar indicadores de calidad y desempeño (mortalidad evitable, resolución de casos, satisfacción usuaria). Usar sistemas de información en salud para evaluar desempeño en tiempo real y monitorear la continuidad del cuidado y la efectividad de la referencia y contrarreferencia.

6.5.- Debe estar Basada en la interoperabilidad y TIC: Requiere sistemas de información interoperables para seguimiento, gestión y evaluación continua de su desempeño. Debe evaluar la capacidad tecnológica instalada (sistemas de historia clínica electrónica, tele consulta, inteligencia artificial). Considerar la resiliencia digital y ciberseguridad.

6.6.- Debe Basarse en la incorporación de enfoques: Integra el enfoque de APS, interculturalidad, género, curso de vida y determinantes sociales de la salud.

6.7.- Debe ser flexible y revisable: Permite ser ajustada periódicamente según avances tecnológicos, demográficos y prioridades sanitarias, tecnológicos, demográficos y prioridades sanitarias. Permitir módulos móviles o temporales en zonas rurales o de emergencia. Clasificar no solo por infraestructura, sino también por capacidad funcional efectiva. Incluir la posibilidad de servicios digitales o virtuales (telemedicina, telesalud).

6.8.- Proceso dinámico y participativo. Incluir evaluaciones periódicas con recategorización automática según desempeño y contexto. Involucrar a la comunidad, a los equipos de salud y a gobiernos locales en el proceso.

6.9.- Que haga énfasis en la equidad, la inclusión y los determinantes sociales de la Salud.  Debe priorizar la categorización según brechas sociales y territoriales. Incorporar criterios de vulnerabilidad y índices de desigualdad como factores para asignación de recursos.

6.10.- Debe favorecer la Innovación: Evaluar la capacidad tecnológica instalada (sistemas de historia clínica electrónica, aplicativos, telemedicina inteligencia artificial). Considerar la resiliencia digital y ciberseguridad.

La categorización más apropiada para el país sería contar con un modelo mixto que combine: la definición de Niveles de atención y capacidad resolutiva (modelo vigente en Perú), que tenga en cuenta el Contexto territorial y necesidades poblacionales (enfoque territorial) y se garantice la Funcionalidad en redes integradas de salud (RIS)

Este modelo mixto permitiría una categorización más realista, adaptable y útil para fortalecer la organización del sistema de salud, especialmente en zonas rurales y de difícil acceso.

El modelo mixto con enfoque territorial sería el más adecuado para el Perú, especialmente en el contexto de implementación de Redes Integradas de Salud (RIS), ya que:

• Integra múltiples criterios técnicos y sociales.

• Responde a la diversidad geográfica y cultural del país.

• Fortalece la continuidad y calidad de la atención.

• Mejora la planificación y asignación de recursos.

VII.-CATEGORIZACION POR 12 Y 24 HORAS.

Categorizar los establecimientos de salud de atención de 12 y 24 horas tendría un valor estratégico muy alto para mejorar la organización del sistema de salud, la respuesta a las necesidades poblacionales y la eficiencia operativa. 

7.1.-Atención de 12 horas:

Estos suelen ser puestos o centros de salud que operan en un solo turno, generalmente de 8:00 a 20:00 o similar y están diseñados para atender necesidades básicas de salud en comunidades pequeñas o medianas.

Este tipo de establecimientos tienen como funciones y tareas lo siguiente:

1.-Atención médica general: Consultas por enfermedades comunes (infecciones respiratorias, gastrointestinales, etc.). Diagnóstico y tratamiento de padecimientos menores y referencia a hospitales en casos graves.

2.-Promocion de la salud y prevención de enfermedades: promover estilos de vida saludable en las familias, Aplicación de vacunas según el esquema nacional, realizar campañas de educación para la salud (nutrición, higiene, planificación familiar) y detección temprana de enfermedades (diabetes, hipertensión, cáncer).

3.-Atención materno-infantil: Control prenatal para gestantes, atención de partos de bajo riesgo (en algunos casos), seguimiento del crecimiento y desarrollo de niños menores de 5 años.

4.-Programas de salud pública: Vigilancia epidemiológica (reporte de enfermedades transmisibles), distribución de medicamentos esenciales y métodos anticonceptivos y participación en programas nacionales como el control de enfermedades crónicas.

5.-Gestión administrativa: Registro de pacientes y manejo de historias clínicas., coordinación con redes de salud locales para referencias y reportes a las autoridades de salud superiores.

Esta modalidad tiene limitaciones como No cuentan con personal o infraestructura para atender emergencias complejas. Cierran durante la noche, por lo que no ofrecen atención continua. cierran por la noche, por lo que habrá que establecer un plan para elaborar este vacio.

7.2 Atención de 24 horas:

Estos son centros de salud o unidades de salud con operación continua, diseñados para atender comunidades más grandes o con mayor demanda. Pueden incluir servicios de urgencias básicas y, en algunos casos, hospitalización de corta estancia.

Este tipo de establecimientos tienen como funciones y tareas siguientes 

1.-Consulta médica continua: Consultas generales durante el día y la noche. Manejo de urgencias médicas de baja y mediana complejidad (traumas leves, fiebre alta, deshidratación). Estabilización de pacientes críticos antes de referirlos a hospitales.

2.-Atención de emergencias: Primeros auxilios y procedimientos básicos (suturas, rehidratación, administración de medicamentos). Atención de partos de bajo riesgo o apoyo en traslados para partos complicados. Manejo inicial de intoxicaciones, heridas o accidentes menores.

3.-Servicios de apoyo al diagnóstico: Análisis básicos de laboratorio (análisis de sangre, orina) en algunos casos, ecografía y sonografía simples, Rayos X en algunos establecimientos definidos, o ultrasonidos simples (si cuentan con el equipo). Monitoreo de signos vitales y observación de pacientes.

4.- Promoción de la salud y prevención de enfermedades: Similar a los de 12 horas, pero con mayor capacidad para campañas nocturnas o de fin de semana. Programas de vigilancia epidemiológica las 24 horas para brotes o emergencias sanitarias.

5.-Atención materno-infantil y hospitalización básica: Control prenatal y atención de partos (en unidades con sala de expulsión). Corta estancia para observación de pacientes (máximo 24-48 horas). Cuidados neonatales básicos.

6.-Coordinación y logística: Coordinación con hospitales de segundo o tercer nivel para traslados. Gestión de insumos médicos y medicamentos disponibles las 24 horas. Reportes continuos a las autoridades superiores

Esta modalidad determina una mayor capacidad para atender urgencias en cualquier momento. Mayor cobertura para comunidades alejadas de hospitales. Infraestructura y personal con mayores competencias que los de 12 horas (médicos, enfermeras, paramédicos) y equipo para urgencias o procedimientos básicos. 

7.3.-Beneficios de este tipo de categorización Horaria:

a.-Permite asignar personal, equipamiento, medicamentos y turnos de manera adecuada según la demanda horaria. Evita la infrautilización de recursos en establecimientos con poca demanda nocturna o la saturación en servicios sin cobertura suficiente.

b.- Optimiza la red de servicios y el flujo de atención: Facilita la referencia oportuna desde centros de 12 horas a los de 24 horas en horarios nocturnos o de emergencia. Define claramente qué establecimientos son puntos de atención permanente y cuáles tienen limitaciones operativas por horario.

c.- Identifica de forma clara los centros que pueden atender emergencias durante la noche y fines de semana. Permite a la población y al sistema de transporte sanitario conocer los nodos activos 24/7.

d.- Permite una distribución más racional de los horarios de atención según zonas urbanas, rurales o de difícil acceso. Ayuda a planificar coberturas escalonadas: centros de salud diurnos, estratégicos de 12h, y nodos de 24h por territorio.

e.- Permite que la población sepa qué servicios están disponibles y cuándo, evitando frustraciones y mejorando la confianza.

f.- Fortalece la RIS: Define los roles diferenciados de establecimientos según horario y capacidad resolutiva. Facilita la articulación funcional en horarios críticos (noche, feriados, emergencias).

VIII.-PASO A PASO PARA UNA CATEGORIZACION DESDE LA DEMANDA.

Para realizar una categorización moderna sugerimos los siguientes pasos.

8.1.-FASE DE PREPARACIÓN:

a.- Conformación de un equipo técnico, regional o nacional: Que sea multidisciplinario, con representación del MINSA, gobiernos regionales, RIS, gestores locales y expertos en salud pública

b.- Elaborar marco normativo y conceptual actualizado. Basado en salud como derecho, curso de vida, RIS, salud intercultural, TIC, enfoque territorial y social.

c.-Sensibilización y diálogo multisectorial. Comunicar objetivos a todos los niveles (autoridades, personal de salud, comunidad) para generar compromiso en la categorización.

8.2.-ELABORACION DE UN   DIAGNÓSTICO:

a- Recolección de información de los establecimientos existentes. Infraestructura, recursos humanos, equipamiento, servicios ofrecidos, TIC disponible, accesibilidad, pertinencia cultural.

b.-Mapeo Territorial y funcional de la RIS. Ubicación, distancia entre establecimientos, tiempos de traslado, relación funcional entre niveles.

8.3.- DISEÑO 

a.- Definir nuevos criterios de categorización. Incorporar criterios dinámicos, resolutividad real, experiencias de satisfacción de usuarios, nivel de interconexión en red, adecuación cultural y TIC.

b.-Establecer categorías flexibles y escalables. Que permitan mejorar con inversión, capacitación y articulación progresiva.

8.4.-IMPLEMENTACION:

a.- Capacitación y asistencia técnica: Para autoridades locales, gestores y personal de salud sobre los nuevos criterios y uso del sistema.

b.- Asignación preliminar de categorías. Aplicando los nuevos criterios de forma progresiva, con pruebas piloto en redes priorizadas.

c.- Validación participativa y ajustes: Recoger retroalimentación de actores locales y ajustar según lecciones aprendidas

8.5.- CONSOLIDACIÓN.

a.-registro y monitoreo digital. Implementar una plataforma nacional interoperable para seguimiento en tiempo real de las categorías.

b.-Evaluación periódica del proceso. Revisión cada 2 o 3 años con indicadores de desempeño, resolutividad, cobertura y satisfacción.

IX.-CUAL ES LA POSICIÓN ACTUAL DE LA OMS SOBRE LA CATEGORIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD.

La categorización definida como el proceso mediante el cual se clasifican los establecimientos de salud según su capacidad instalada, tipo de servicios ofrecidos a la población y nivel de complejidad, contribuye a los objetivos de la salud como derecho humano y como estrategia potente para disminuir la desigualdad e inequidad social. Aunque la OMS no tiene una definición, si sugiere que todo proceso de este tipo debe contar con los siguientes principios.

9.1.- Atención por niveles.

Primer nivel: Atención primaria, enfoque preventivo, promoción de salud, enfermedades comunes.

Segundo nivel: Atención especializada básica, hospitales distritales o provinciales.

Tercer nivel: Atención altamente especializada, hospitales nacionales o de referencia.

9.2.-Accesibilidad y cobertura:

Los servicios deben estar distribuidos de forma que toda la población tenga acceso a ellos, especialmente en zonas rurales o vulnerables.

9.3.-Capacidad resolutiva:

Cada establecimiento debe tener infraestructura, equipamiento y personal adecuados al nivel en que ha sido categorizado.

9.4.-Articulación en red:

Los servicios deben estar interconectados, facilitando las referencias y contrarreferencias entre niveles.

9.5.-Calidad y seguridad:

Se busca garantizar que los servicios, sin importar su nivel, cumplan estándares de calidad y seguridad para los pacientes.

X.- RIESGOS DE LA CATEGORIZACION DE LOS SERVICIOS DE SAUD.

Una categorización realizada solo de la oferta, por facilidad, sin involucramiento de las instituciones y la población pude generar riesgos que queremos describir:

1. Una rigidez en la clasificación, puede generar un estancamiento del proceso de organización y algunos establecimientos pueden quedar en una categoría baja sin opciones de mejora, igualmente si los criterios para la categorización no son reales ni actuales pueden volverse obsoletos ante nuevos avances tecnológicos o epidemiológicos.

2. Puede generarse una desigualdad en el acceso, creando brechas especialmente en ámbitos rurales y alejados. Es común que 

las zonas urbanas suelen concentrar servicios de mayor categoría, dejando a áreas rurales con atención limitada, esto puede generar "islas" de servicios sin integración real entre niveles.

3. Creación de Burocracia y lentitud, con una categorización que hagan que la categorización de un establecimiento puede requerir trámites largos y costosos y que este proceso largo cree resistencia de los trabajadores que pueden oponerse a ajustes en sus roles según nuevas categorías.

4.Puede que la categorización solo sea un enfoque de construir infraestructura y no pensar en los resultados y la equidad y calidad de atención; y que esto solo se evalúe en base a los recursos y equipos basados en indicadores superficiales.

5. Se haga como un proceso institucional y que genere la exclusión de actores locales y puede llevar a tener servicios de salud muy estandarizados que pueden ignorar necesidades culturales específicas de las comunidades del territorio.

XI.-BARRERAS REALES DE IMPLEMENTACION. 

Considerar resistencias políticas y administrativas dentro del propio sistema de salud (actores locales, colegios profesionales, sindicatos, gobiernos regionales). Identificar posibles cuellos de botella normativos o de interoperabilidad tecnológica y definir el financiamiento de la categorización desde la demanda