Que hay de la TBC.. como vamos?. como estamos?

El 22 de marzo se celebraba o conmemoraba una fecha de visualizar como estamos en la lucha contra la TBC a nivel mundial, Con la finalidad de fomentar el conocimiento, la solidaridad, el respeto y el compromiso social con las personas afectadas por la tuberculosis, el Ministerio de Salud (MINSA) también conmemoraba “El Día Mundial Contra la Tuberculosis en el Perú”. Con el lema “La Tuberculosis se puede curar, la discriminación también. Contágiate de comprensión y solidaridad”, se desarrollaron una serie de actividades en la que participaron la sociedad civil así como los grupos de personas que trabajan en torno a la problemática de la TBC, previamente Del 15 al 18 de marzo los equipos multidisciplinarios de las 34 Direcciones Regionales de Salud a nivel nacional realizarán la “Evaluación Nacional de la Estrategia Sanitaria TBC”, con el objetivo de definir y dar a conocer a la ciudadanía y a los medios de comunicación la situación de la enfermedad en el país.

Asimismo desde el 10 de marzo se han comenzado a realizar Foros descentralizados de análisis, diálogo y propuestas ante la problemática de TBC, con la participación de las Disas de Lima y Callao, y de Direcciones Regionales de Salud (DIRESAS) de Junín y Ucayali.

Días antes se aprobó la norma técnica “Actualización en la Atención de Pacientes con Tuberculosis Multidrogorresistentes (TB MDR)”, con la finalidad de atender con mayor eficacia la forma más grave de esta enfermedad que afecta a las personas que fracasaron con el esquema de tratamiento convencional. La citada norma técnica fue aprobada mediante la Resolución Ministerial Nº 162-2005/MINSA, publicada en la separata de Normas Legales del diario oficial “El Peruano”. En esta norma permitirá brindar un esquema de tratamiento más potente para las personas con TB MDR, lo que tendrá como resultado el incremento de las tasas de curación. Con esta norma podrán precisarse los criterios de diagnóstico y seguimiento de esta enfermedad, así como incorporar nuevos esquemas de tratamiento. “En la actualidad se logra curar a más del 75% de pacientes con tuberculosis multidrogorresistente porque estamos utilizando estrategia como el DOTS – TAES (Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado), que aplica el MINSA y que es el esquema recomendado por la Organización Mundial de la Salud”.

Informe OMS 2009

Puntos fundamentales

Objetivo y métodos

1. Este es el 13º de una serie de informes anuales sobre el control mundial de la tuberculosis (TB) que publica la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 1997. Su principal objetivo consiste en ofrecer una evaluación completa y actualizada de la epidemia de TB y de los progresos que se han hecho en su control en el mundo, las regiones y los países en el contexto de las metas fijadas para 2015. Los resultados se basan principalmente en los datos notificados a la OMS en 2008 a través de los formularios de recopilación de datos sobre la TB y en los datos que se han recopilado anualmente desde 1996 hasta 2007. Los 196 países y territorios que han notificado datos en 2008 representan un 99,6% del número mundial estimado de casos de TB y un 99,7% de la población mundial.

Principales metas del control mundial de la TB

2. Las principales metas del control mundial de la TB son:

• que su incidencia empiece a disminuir en 2015 (meta 6.c de los Objetivos de Desarrollo del Milenio);
• que sus tasas de prevalencia y mortalidad se hayan reducido a la mitad en 2015, en comparación con las existentes en 1990;
• que se detecten y traten en programas DOTS al menos el 70% de los casos bacilíferos incidentes;
• que el tratamiento tenga éxito en el 85%, como mínimo, de los casos bacilíferos incidentes. Los datos más recientes indican:
• que la tasa de incidencia viene disminuyendo desde 2004;
• que las tasas de prevalencia y mortalidad se habrán reducido en 2015 a la mitad de las que había en 1990 por lo menos en tres de las seis regiones de la OMS, aunque no se alcanzarán estas metas a nivel mundial;
• que la tasa de detección de casos alcanzó el 63% en 2007; y
• que la tasa de éxitos terapéuticos alcanzó el 85% en 2006.

Epidemiología

3. Se calcula que en 2007 hubo 9,27 millones de casos incidentes de TB en todo el mundo, es decir más que los 9,24, 8,3 y 6,6 millones registrados en 2006, 2000 y 1990, respectivamente. En 2007 la mayoría de esos casos se registraron en Asia (55%) y África (31%); en las regiones del Mediterráneo Oriental, Europa y Américas las cifras correspondientes fueron del 6%, 5% y 3%, respectivamente. Los cinco países con mayor número de casos en 2007 fueron la India (2,0 millones), China (1,3 millones), Indonesia (0,53 millones), Nigeria (0,46 millones) y Sudáfrica (0,46 millones). De los 9,27 millones de casos incidentes registrados en 2007, se calcula que 1,37 millones (15%) eran VIH-positivos, de los cuales el 79% correspondió a la Región de África, y el 11% a la Región de Asia Sudoriental.

4. Aunque el número absoluto de casos incidentes de TB está aumentando debido al crecimiento de la población, la tasa de incidencia está disminuyendo, aunque a ritmo lento (menos del 1% al año). La tasa mundial de incidencia alcanzó su valor máximo (142 casos por 100 000 habitantes) en 2004; en 2007, la estimación fue de 139 casos por 100 000. La tasa de incidencia está disminuyendo en cinco de la seis regiones de la OMS; la excepción es la Región de Europa, donde se mantiene más o menos estable.

5. Los casos prevalentes de TB en 2007 fueron 13,7 millones (206 por 100 000), es decir, menos que los 13,9 millones (210 por 100 000) estimados en 2006.

6. Se calcula que en 2007 hubo 1,3 millones de muertes entre los casos incidentes de TB VIH-negativos (20 por 100 000), y 456 000 entre los VIH-positivos. Estas últimas son consideradas como muertes por VIH en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), y representan un 33% de los casos incidentes de TB VIH-positivos y un 23% de los 2 millones de muertes por VIH que se calcula que hubo en 2007.

7. Las tasas de prevalencia y mortalidad están disminuyendo en todo el mundo y en cada una de las seis regiones de la OMS. Las regiones de las Américas, Mediterráneo Oriental y Asia Sudoriental están en el buen camino para alcanzar las metas de la Alianza Alto a la Tuberculosis consistentes en reducir a la mitad las tasas de prevalencia y mortalidad en 2015, en comparación con las de 1990. La Región del Pacífico Occidental también está en el buen camino para reducir la prevalencia a la mitad, aunque es posible que no alcance por poco la meta referida a la mortalidad. En las regiones de África y Europa no se alcanzará ninguna de las dos. Las grandes diferencias existentes en estas dos regiones entre las tasas de prevalencia y mortalidad registradas en 2007 y las metas fijadas hacen que sea poco probable que en 2015 se logre reducir en todo el mundo ambas tasas a la mitad de sus valores de 1990.

8. En 2007 las cifras estimadas de casos de TB y de muertes por TB en pacientes VIH-positivos se han duplicado en comparación con las publicadas por la OMS en años anteriores, pero eso no significa que el número real de dichos casos y muertes se haya duplicado entre 2006 y 2007. Lo que ocurre es que se han utilizado nuevos datos disponibles en 2008, especialmente de pruebas solicitadas por los proveedores de atención en la Región de África, para:

• calcular el número de casos y de muertes en 2007, y
• para revisar las estimaciones previas de casos y de muertes que se habían producido en años anteriores.

Se calcula que las cifras de casos de TB y de muertes por TB en pacientes VIH-positivos alcanzaron su valor máximo en 2005: 1,39 millones de casos (el 15% de todos los casos incidentes) y 480 000 muertes.

9. Las últimas estimaciones del número de casos de TB y de muertes por TB en pacientes VIH-positivos se basaron, como es habitual, en las estimaciones de la prevalencia del VIH en la población general publicadas por el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). Los nuevos datos disponibles en 2008 fueron mediciones directas de la proporción de casos de TB coinfectados por el VIH en 64 países (frente a los 15 países de 2007). Esas 64 mediciones directas indican que, en comparación con los pacientes VIH-negativos, los VIH-positivos tienen una probabilidad 20 veces mayor de contraer la TB (en comparación con la estimación previa de una probabilidad 6 veces mayor) en países con epidemia generalizada de VIH, y entre 26 y 37 veces mayor en países donde la prevalencia del VIH es menor (en comparación con la estimación previa de una probabilidad 30 veces mayor). Para calcular el número de casos de TB VIH-positivos en países en los que no se disponía de mediciones directas se utilizaron estas estimaciones más elevadas.

10. Se calcula que en 2007 hubo 0,5 millones de casos de TB multirresistente (TB-MR), el 85% de los cuales corresponden a 27 países (15 de ellos de la Región de Europa). Los cinco países con mayor número de casos de TB-MR son la India (131 000), China (112 000), la Federación de Rusia (43 000), Sudáfrica (16 000) y Bangladesh (15 000). A finales de 2008, 55 países y territorios habían notificado al menos un caso de TB ultrarresistente.

11. El Grupo de Trabajo Mundial de la OMS sobre Medición del Impacto de la TB ha hecho recomendaciones sobre cómo medir los progresos efectuados con respecto a la reducción de las tasas de incidencia, prevalencia y mortalidad de la TB (los tres indicadores principales del impacto). Entre dichas recomendaciones se encuentran el análisis sistemático de los datos de notificación nacionales y subnacionales, combinado con la mejora de los sistemas de vigilancia para medir la incidencia, las encuestas sobre la prevalencia de la TB que se realizarán entre 2008 y 2015 en 21 países de atención preferente, y el reforzamiento de los sistemas de registro civil para medir la mortalidad por TB entre otras causas de muerte. La aplicación de las recomendaciones del Grupo de Trabajo es necesaria para mejorar la medición de los progresos hacia la consecución de la metas fijadas para 2015, así como para medir los progresos que se realicen en materia de control de la TB en años posteriores.

Implementación de la Estrategia Alto a la TB

12. La Estrategia Alto a la TB es el planteamiento recomendado por la OMS para reducir la carga de TB en consonancia con las metas mundiales. Los seis componentes principales de la estrategia son:

• ampliar y mejorar el DOTS de gran calidad;
• abordar la coinfección por VIH, la TB-MR y las necesidades de las poblaciones pobres y vulnerables;
• contribuir al fortalecimiento del sistema de salud basado en la atención primaria de salud;
• lograr la participación de todos los proveedores de atención de salud;
• dotar de capacidad de acción y decisión a los pacientes con TB y a las comunidades a través de la creación de alianzas, y
• posibilitar y fomentar la investigación.

El Plan Mundial para Detener la Tuberculosis 2006-2015, elaborado por la Alianza Alto a la Tuberculosis, establece a qué escala hay que aplicar las intervenciones descritas en la Estrategia Alto a la Tuberculosis para que se logren las metas de 2015.

13. En 2007 los programas DOTS notificaron 5,5 millones de casos de TB (el 99% de todos los casos notificados). Entre ellos hubo 2,6 millones de casos bacilíferos. La tasa de detección de nuevos casos bacilíferos por los programas DOTS (es decir, el porcentaje estimado de casos incidentes que fueron notificados y tratados por los programas DOTS) fue del 63%, lo cual representa un pequeño incremento con respecto al 62% de 2006, pero sigue estando un 7% por debajo de la meta del 70% o más fijada inicialmente para 2000 (y luego para 2005) por la Asamblea de la Salud en 1991. Esta meta se ha alcanzado en 74 países y dos regiones: Américas (73%) y Pacífico Occidental (77%); la Región de Asia Sudoriental se acercó mucho (69%). En la Región del Mediterráneo Oriental sólo se llegó al 60%, en la de Europa al 51% y en la de África al 47%.

14. La tasa mundial de éxito del tratamiento de los nuevos casos bacilíferos tratados en programas DOTS alcanzó en 2006 el 85% fijado por la Asamblea de la Salud en 1991. Esta meta se alcanzó en 59 países y tres regiones: Mediterráneo Oriental (86%), Pacífico Occidental (92%) y Asia Sudoriental (87%). La tasa de éxito del tratamiento fue del 75% en las regiones de África y las Américas, y del 70% en la Región de Europa.

15. Las dos metas, una tasa de detección de casos bacilíferos del 70%, como mínimo, y una tasa de éxito del tratamiento de esos casos de al menos un 85%, se alcanzaron en 2006–2007 en 36 países y en la Región del Pacífico Occidental. La Región de Asia Sudoriental se encuentra cerca de alcanzar ambas metas, y Kenya ha sido el primer país del África subsahariana que las ha alcanzado.

16. Ha habido importantes avances en la aplicación de intervenciones como las pruebas de detección del VIH en pacientes con TB y la administración de profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol (PTS) y tratamiento antirretrovírico (TAR) a los pacientes VIH-positivos con TB. En 2007 había en todo el mundo 1 millón de pacientes con TB (el 16% de los casos notificados) que conocían su estado serológico. Los mayores progresos con respecto a las pruebas de detección del VIH tuvieron lugar en la Región de África, donde 0,5 millones de pacientes con TB (37% de los casos notificados) conocían su estado serológico en 2007. De los 250 000 casos de TB VIH-positivos, 200 000 recibieron PTS, y 100 000 recibieron TAR. Ambas cifras fueron superiores a las notificadas a la OMS en años anteriores.

17. A pesar de los progresos que se han hecho en la ampliación de las actividades de colaboración entre los programas de TB y VIH, los avances en materia de pruebas de detección del VIH están siendo más rápidos que los relacionados con la PTS y el TAR. El número de pacientes VIH-positivos con TB que han recibido PTS y TAR es pequeño en comparación con los 0,3 millones de pacientes con TB que se sabe que son VIH-positivos, y aún menor en comparación con los 1,4 millones de casos estimados de TB VIH-positivos (muchos de los cuales no son detectados en los programas DOTS, teniendo en cuenta la tasa de detección de casos del 47%). Es necesario ampliar la detección de casos en los programas DOTS y las actividades de colaboración entre los programas de TB y VIH, para lograr que: 1) se efectúen pruebas de detección del VIH en muchas más personas, y 2) que aquellas que sean VIH-positivas, tengan o no TB, puedan acceder a un tratamiento y atención apropiados y oportunos.

18. En 2007 se notificaron en todo el mundo poco menos de 30 000 casos de TB-MR, la mayoría de ellos en países europeos y en Sudáfrica. Esto representa un 8,5% del total mundial de casos estimados de TB-MR bacilífera. De los casos notificados, 3681 fueron tratados en proyectos o programas aprobados por el Comité Luz Verde, con lo que se sabe que están recibiendo tratamientos acordes con las directrices internacionales. Esto equivale al 1% de los casos mundiales estimados de TB-MR bacilífera. Se espera que el número de pacientes tratados en proyectos y programas aprobados por el Comité Luz Verde aumente a cerca de 14 000 en 2009, lo que equivaldría al 4% de los casos mundiales estimados de TB-MR bacilífera. Para que se puedan alcanzar las metas fijadas en el Plan Mundial es necesario que se amplíen rápidamente el diagnóstico y el tratamiento de la TB-MR, sobre todo en los tres países que suponen un 57% de los casos mundiales: China, la India y la Federación de Rusia.

19. Los servicios de diagnóstico y tratamiento de la TB están integrados en la atención primaria de salud en la mayoría de los países.

20. Los planes nacionales de control de la TB están adaptados a las estrategias sanitarias nacionales en más de la mitad de los 22 países con gran carga de TB (PGCT). La mayoría de los Programas Nacionales de Lucha contra la TB también están involucrando a otros ministerios, asociaciones e instituciones en la elaboración de sus planes. Dado el renovado interés en el fortalecimiento de los sistemas de salud, hay una base sólida para una colaboración más estrecha en aspectos clave como la financiación sostenible, el desarrollo de los recursos humanos, el control de la infección y los sistemas de información sanitaria.

21. La contribución de las iniciativas publicoprivadas a la detección y el tratamiento de los casos de TB es difícil de cuantificar en la mayoría de los países, pero hay ejemplos como el Pakistán y Filipinas (donde las alianzas publicoprivadas representan, respectivamente, un 19% y un 8% de la totalidad de las notificaciones) que ilustran su potencial para contribuir al aumento de la detección de casos. La contribución de las comunidades al diagnóstico y el tratamiento de la TB también es difícil de cuantificar. Muchos países necesitan orientación y apoyo para diseñar, aplicar y evaluar las actividades de promoción, comunicación y movilización social.

Financiación

22. Para 2009 se dispone de US$ 3000 millones para el control de la TB en 94 países que han aportado datos y en los que se registra el 93% de los casos mundiales de TB; el 87% de esos fondos proceden de los gobiernos (incluidos los préstamos), el 9% de subvenciones del Fondo Mundial, y el 4% de otros donantes. La mayor parte de la financiación disponible corresponde a la Región de Europa (US$ 1400 millones, en su mayoría en la Federación de Rusia), seguida de las regiones de África (US$ 600 millones) y del Pacífico Occidental (US$ 300 millones). El déficit de financiación identificado por esos 94 países para 2009 es de US$ 1200 millones.

23. Los US$ 4200 millones necesarios para la ejecución plena de los planes de esos 94 países en 2009 se destinan sobre todo al DOTS (US$ 3000 millones; 72%). Los demás componentes principales son la TB-MR (US$ 500 millones; 12%; el 76% de los cuales corresponden a la Federación de Rusia y Sudáfrica), las actividades de colaboración entre los programas de TB y VIH (US$ 120 millones; 3%) y las actividades de promoción, comunicación y movilización social (US$ 100 millones; 2%). El 11% restante corresponde a las iniciativas publicoprivadas, las encuestas sobre la prevalencia de la TB, la atención a la TB basada en la comunidad y una serie de actividades diversas.

24. Los 22 PGCT, en los que se registra el 80% de los casos mundiales, dispondrán en 2009 de US$ 2200 millones, lo cual supone un pequeño aumento de US$ 27 millones en comparación con 2008, pero un aumento considerable en comparación con los US$ 1200 millones que se gastaron en control de la TB en 2002 (cuando la OMS inició el seguimiento de la financiación del control de la TB). La mayor parte del aumento de la financiación que se ha producido desde 2002 procede de la financiación nacional en el Brasil, China y la Federación de Rusia, y de la financiación externa por el Fondo Mundial. Los PGCT han notificado un déficit financiero combinado de US$ 500-700 millones en 2009 (el intervalo refleja la incertidumbre sobre la financiación procedente de los gobiernos provinciales de Sudáfrica).

25. Los US$ 2900 millones necesarios en 2009 para la ejecución plena de los planes de los 22 PGCT se destinan sobre todo al DOTS (US$ 2000 millones; 69%). Los demás componentes principales son la TB-MR (US$ 400 millones; 14%; el 88% de los cuales corresponden a la Federación de Rusia y Sudáfrica), las actividades de colaboración entre los programas de TB y VIH (US$ 90 millones; 3%) y las actividades de promoción, comunicación y movilización social (US$ 70 millones; 2%). El 12% restante corresponde a las iniciativas publicoprivadas, las encuestas sobre la prevalencia de la TB, la atención a la TB basada en la comunidad y una serie de actividades diversas.

26. De los US$ 2200 millones disponibles en 2009 en los 22 PGCT, el 88% procede de los gobiernos de esos países, el 8% (US$ 169 millones) del Fondo Mundial, y el 4% (US$ 94 millones) de subvenciones de otras fuentes. La distribución de los recursos financieros cambia si se excluyen la Federación de Rusia y Sudáfrica: la contribución de los gobiernos disminuye al 70%, la del fondo mundial aumenta al 19%, y las subvenciones de otras fuentes aumentan al 11%.

27. La diferencia entre los fondos disponibles para 2009 en los 22 PGCT y los fondos que necesitan esos países en 2009 según el Plan Mundial es de US$ 800 millones. En los 94 países en los que se registra el 93% de los casos mundiales de TB esa misma diferencia será de US$ 1600 millones en 2009. La mayor parte de la financiación adicional necesaria según el Plan Mundial se destina al diagnóstico y tratamiento de la TB-MR en la regiones de Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental (sobre todo en la India y China), y al DOTS y a las actividades de colaboración entre los programas de TB y VIH en África.

28. La carga mundial de TB está disminuyendo lentamente, y al menos tres de las seis regiones de la OMS están en buen camino para alcanzar las metas mundiales de reducción del número de casos y de muertes que se han fijado para 2015. Sin embargo, y a pesar de que está aumentando el número de casos de TB que tienen acceso a tratamiento antituberculosos de gran calidad y a otras intervenciones conexas tales como el TAR, se calcula que un 37% de los casos incidentes de TB no están siendo tratados en programas DOTS, que un 96% de los casos incidentes de TB-MR no están siendo diagnosticados y tratados de acuerdo con las directrices internacionales, que la mayoría de los casos de TB VIH-positivos desconocen que lo son, y que la mayoría de los casos de TB VIH-positivos que sí saben que lo son no tienen acceso al TAR. Para acelerar los progresos hacia el control mundial de la TB hay que reducir estas cifras utilizando las intervenciones y planteamientos descritos en la Estrategia Alto a la TB.