APS 30 años despues

Alma-Ata, 30 años después

26 Septiembre 2008 · Marcos López Jiménez. Madrid

La crisis actual que vive la sanidad mundial, caracterizada básicamente por un aumento de la demanda, por un incremento de los costes y por un regreso al modelo hospitalario-curativo –que no preventivo ni comunitario– requiere para su solución y según concluye la serie de artículos publicados en The Lancet en su número conmemorativo de los 30 años de la celebración de la Conferencia de Alma-Ata, “una recuperación de los valores, principios y planteamientos de la atención primaria de salud”. Una solución, por tanto, similar a la ya acordada por la OMS, institución que el pasado mes de junio ya señaló que la AP seguiría constituyendo el núcleo central de su estrategia dirigida a reforzar los sistemas sanitarios (JANO 1.703).

Reunión revolucionaria

En septiembre de 1978, delegados de los 134 estados que entonces componían la OMS se reunieron en la ciudad soviética de Alma-Ata (hoy Almaty, Kazajstán) para celebrar la I Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Una reunión “revolucionaria”, según reconocen los autores de uno de los trabajos publicados en la revista de nuestro mismo grupo editorial (2008;372:917-27), si se tienen en cuenta los compromisos que adoptaron todos los países miembros: desarrollo de políticas nacionales, estrategias y planes de acción dirigidos a lanzar y sostener la AP como parte fundamental de los sistemas nacionales de salud.

Es más; el objetivo último acordado, tal y como recogen los principios refrendados en su Declaración final –equidad, justicia social y salud para todos; participación de la comunidad; promoción de la salud; y uso apropiado de los recursos– era la universalización de la sanidad para el año 2000.

Transcurridos 30 años, la no consecución del objetivo no invalida, en opinión de los expertos, el modelo de sanidad propuesto en Alma-Ata. Por el contrario, “para volver al buen camino y para lograr alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) en 2015 relacionados con la salud –mucho más concretos que el consabido ‘salud para todos’ establecido en 1978–, los países deben reforzar sus sistemas sanitarios a través de la implementación de una AP efectiva”. Y es que, si bien se presentó como la revolución de la AP, el concepto de Alma-Ata fue mucho más amplio: una filosofía integral para el desarrollo, un cambio por el que se veía la salud no sólo como el resultado de intervenciones biomédicas, sino también como la consecuencia de los determinantes sociales.

Claves para un fracaso

Los fracasos, así como los éxitos, de la AP en estas 3 últimas décadas sólo se comprenden dentro de los cambios acaecidos en la sanidad global, que los expertos dividen en 2 niveles principales: política mundial y salud internacional; y AP de salud. Así, por lo que hace referencia al primero debe destacarse el dominio de la macroeconomía liberal y de las políticas sociales subsiguientes con el final de la Guerra Fría. El resultado ha sido un recorte, especialmente acusado en los países en vías de desarrollo, del gasto público en todos los sectores, sanidad incluida.

Como refiere The Lancet, “hay evidencias de que estas políticas han afectado negativamente al desarrollo de los sistemas sanitarios en términos de suministros, con fondos insuficientes en las infraestructuras y en la sanidad pública, reducciones en el número y calidad del personal sanitario, y en un empeoramiento del acceso a la atención de los más necesitados”.

En el capítulo de los éxitos, y de la AP, cabe referir el cambio en favor de la medicina preventiva. Un proceso integral apoyado con la participación y compromiso de las comunidades locales que, como resultaba esperable, varió significativamente en función de cada país.

En este contexto, y desde 1979, año de la publicación del trabajo de Walsh y Warren (NEJM 1979;301:967-74), las principales instituciones internacionales, incluida la OMS, optaron por implementar el modelo de AP selectiva –selección de grupos de alto riesgo y aplicación de intervenciones, sobre todo preventivas, cuidadosamente elegidas en función de su coste-beneficio– en detrimento de una AP integral tildada de poco realista. No ha sido sino con la llegada del nuevo milenio cuando los especialistas, divididos en los 80 y 90 en torno a ambos modelos, abogan por una combinación de ambos.

Revitalización
Los expertos consideran que para cuando se cumplan 50 años de la celebración de la Conferencia, allá por 2028, la inmensa mayoría de las familias más necesitadas tendrán acceso a la sanidad básica. Un objetivo, cuando no un deseo, que resulta claramente más factible en la actualidad que en 1978 y para cuyo cumplimiento “se hace necesaria la revitalización de los principios revolucionarios y originales recogidos en la Declaración de la Conferencia. Pues sólo así se lograrán, además, los ODM en 2015”.

Revitalización, pero también un compromiso común, pues como concluyen los autores, “es cierto que el compromiso y los recursos destinados a la salud global son mayores en la actualidad. Sin embargo, y como han demostrado estos últimos 30 años, el compromiso global no se traduce necesariamente en mejoras sanitarias sostenibles ni en vidas salvadas, muy especialmente entre los más necesitados”.

AP Selectiva: salud materno-infantil La salud maternal y la supervivencia neonatal e infantil –2 de los 3 ODM relacionados con la salud, quedando el tercero centrado en el VIH, la TB y la malaria– constituyen un claro ejemplo de las consecuencias de la AP Selectiva. En los años 80, y lejos de considerar, tal y como sucede en la actualidad, la salud materno-infantil como un continuo, los especialistas abogaban por centrar la atención y cuidados en la madre o en el niño. Como resultado, el número de fallecimientos neonatales superaba por aquel entonces los 4 millones anuales.

¿Cualquier tiempo pasado fue mejor? Hace 30 años cerca de 2.000 millones de personas de todo el mundo no tenían un acceso adecuado a la atención sanitaria. La situación era especialmente dramática en los países más pobres, si bien las diferencias entre las poblaciones ricas y necesitadas de las naciones del mundo desarrollado resultaban igualmente acusadas. El contexto actual, si no peor, no difiere significativamente del abordado en Alma-Ata: la mayoría de los retos sanitarios, caso de las enfermedades infecciosas –a las que además deben sumarse amenazas más recientes como el VIH/sida o el H5N1–, no han sido superados; los conflictos y la inestabilidad política, aun en distintas localizaciones, han perdurado en el tiempo; y según las estimaciones publicadas el pasado mes de septiembre por el Banco Mundial, la cifra de personas que viven por debajo del umbral de la pobreza ha crecido y supera ya los 1.400 millones.