La reforma de Salud en Uruguay

10 DIFERENCIAS EN LA SALUD ANTES Y DESPUES DE LA REFORMA

10.06.2011

Daniel Olesker – Ministro de Salud de Uruguay

¿Qué ha cambiado en la salud de los uruguayos con la reforma? Esta nota pretende dar respuesta a las principales diferencias entre el viejo y el nuevo sistema de salud?

Antes no había sistema

Durante los años 90 no existía un sistema de salud. Había dos subsistemas, el subsistema público y el subsistema privado, fragmentados, sin conexión entre ellos, inequitativos en su acceso y sin vínculos de complementariedad.

Quienes podían pagar o eran trabajadores formales privados, accedían a una mutualista. Los demás eran cubiertos por el Estado a través del Ministerio de Salud Pública, que tenía una reducción drástica en sus recursos. A tal punto era así que en el año 2004 mientras una mutual gastaba 900 pesos por mes y por persona, los servicios de salud del estado gastaban 280 pesos, es decir más de tres veces menos por persona atendida.

Con la reforma de salud

• se crea el Sistema Nacional Integrado de salud (SNIS) que articula e integra lo estatal y lo mutual;
• se fortalecen los servicios de salud del estado pasando su presupuesto de 170 a 650 millones de dólares, prácticamente nivelándose el gasto por usuario con el sector privado;
• se crean normas comunes para la atención en ambos subsistemas y se unifica el vademécum de medicamentos.

Antes la seguridad social sólo aseguraba al trabajador privado

En el sistema previo a la reforma (conocido como DISSE) sólo los trabajadores privados tenían derecho a la cobertura de salud a partir de su aportación a la seguridad social.

Con la constitución del Seguro Nacional de Salud (SNS) y del Fondo Nacional de Salud (FONASA, se va incluyendo gradualmente a toda la población.
• en primer lugar se incluyen los trabajadores públicos;
• en segundo lugar se incluyen las empresas unipersonales;
• en tercer lugar se extiende el derecho de salud a la familia del trabajador, siendo inmediato para los hijos menores de 18 años y discapacitados sin límite de edad y gradual en 4 años para los y las cónyuges y concubinos.
• En cuarto lugar y de manera gradual entre 2011 y 2016 ingresan jubilados y pensionistas, completando en 9 años el ingreso de todos los contribuyentes de la seguridad social al Seguro Nacional de Salud.

Antes DISSE sólo permitía elegir privado

En el sistema previo, un trabajador privado (único beneficiario por la seguridad social del seguro de salud), sólo podía elegir mutualista y no tenía la posibilidad de elegir a los servicios de salud del estado (ASSE).

A partir de la reforma de salud todos los asegurados, trabajadores y sus familias pueden elegir institución mutual o los servicios de salud del estado.
Por ende estamos ante un sistema mixto que incluye a prestadores privados sociales y a prestadores públicos en régimen de competencia/complementación dando opción a los asegurados de elegir entre lo estatal y lo privado.

Antes era un seguro por la vida laboral

En el esquema pre reforma se perdía la cobertura al dejar de ser activo y pasar a ser pasivo, el momento de mayor necesidad de continuar con la cobertura que se tenía y dar continuidad de atención en la institución que se había elegido como activo.

Ahora todo trabajador que siendo activo es FONASA, cuando pasa a pasivo conserva los derechos tal como los tenía como activo.

Por eso decimos que ahora dejó de ser un seguro por la vida laboral para ser un seguro de vida.

Antes el seguro de salud estimulaba la discriminación de viejos y mujeres

El viejo DISSE pagaba cuota única a todos los afiliados de la seguridad social, con tan sólo una diferencia del orden de 100 pesos aproximadamente entre activo y pasivo.

Ello llevaba a que los prestadores de salud, dado que recibían igual importe por todos los usuarios, trataran de captar los “más baratos” como jóvenes y hombres y “sacarse de encima” a los “más caros”: mujeres y viejos.

El FONASA incluye el riesgo asistencial a través de un pago a los prestadores por riesgo a través de la edad y el sexo. Entonces, por un joven de 30 años se paga la sexta parte de lo que se paga por una mujer mayor de 74 años y por ende ello desestimula cualquier tipo de discriminación.

Es claro que ello es independiente del ingreso de esas personas pues cada una ya aportó según sus ingresos y quien asume el riesgo es el propio fondo de manera solidaria, intergeneracional e intersexual.

Antes los pagos no tenían en cuenta si los prestadores cumplían objetivos de salud

En el viejo DISSE no se incluían estímulos al cambio del modelo de atención y a la orientación del gasto y los pagos eran meramente un acto administrativo.

El Seguro Nacional de Salud vigente se propone también desde el pago transformar el modelo de atención hacia una estrategia de Atención Primaria en Salud, en base al pago de un plus por performance ligado a metas en el primer nivel de atención. En estos años dichas metas han estado ligadas a cumplimiento de metas en materia de a captación precoz del embarazo, seguimiento y controles de los niños sanos en sus dos primeros años de vida y la implantación del médico de referencia para la población menor de 15 años y mayor de 45.

Antes la rectoría y regulación del sistema era casi inexistente

El contralor existía en los papeles, en las leyes, en los reglamentos, pero casi nada en la práctica, sin estructura adecuada, sin fiscalizadores en número y profesionalismo adecuado, entre otras cosas.

Con la reforma y a través de la Dirección General de la Salud (DIGESA) y de la Junta Nacional de Salud (JUNASA) se le da al sistema una verdadera política de rectoría y contralor. Esto se expresa en la firma de contratos de gestión entre la JUNASA y las instituciones de salud con un marco sancionatorio, y donde se define compromisos de las instituciones prestadoras con el cumplimiento de los programas de salud prioritarios.

De esa manera se alienan las prácticas de los prestadores de salud con los lineamientos de una estrategia basada en la Atención primaria de Salud (APS).

Antes no existían reglas claras de cuáles eran las obligaciones de cada quien

Antes de la reforma no existía un marco taxativo de cuáles eran los programas y las prestaciones obligatorias y por ende los límites eran muy difusos.

A partir de la reforma se regula la cantidad y calidad de las prestaciones a través de la definición taxativa del Plan Integral de Atención en Salud (PIAS).

Cambio en el modelo de atención

Antes de la reforma teníamos un modelo hiperespecializado, que fragmentaba la atención en múltiples especialidades, hospitalocéntrico y centralizado.

Con la reforma se propone desarrollar un cambio en el modelo de atención que jerarquiza el Primer Nivel de Atención como elemento clave de aplicación de una estrategia de APS y apunta a incrementar su capacidad de resolución.

Dicha jerarquización se hace en un marco de articulación con el segundo y tercer nivel bajo un sistema de referencia y contrarreferencia.

Al mismo tiempo desarrolla una acción coordinada de todos los efectores públicos entre sí y con privados sin fines de lucro, evitando superposiciones.

Antes los ciudadanos no integraban el SNIS

En la situación previa a la reforma no había ningún tipo de participación social ni en la gestión, ni en la ejecución, ni en el control de las políticas de salud.

Con la reforma se incorpora la participación social como eje clave de la conducción de la reforma, en distintos niveles:
• en el nivel macro (JUNASA) con trabajadores y usuarios en el organismo de administración del Sistema;
• en el nivel meso (Prestadores de Salud) con participación de trabajadores y usuarios en el directorio de ASSE y en los consejos consultivos de las mutualistas;
• en el nivel micro con la creación de las juntas departamentales de salud, expresión en el territorio de la JUNASA.

En síntesis…

Desarrollamos una reforma que es en primer lugar, más justa porque la gente paga de acuerdo a su ingreso y recibe de acuerdo a sus necesidades; una reforma más eficiente porque refleja en sus costos los riesgos asistenciales; una reforma más integrada porque complementa lo público con lo privado y articula todos los niveles de atención dando resolutividad adecuada al primer nivel; una reforma que hace de la participación comunitaria su sostén para el desarrollo del empoderamiento de los ciudadanos sobre sus derechos de atención en salud.