EL ENFOQUE TERRITORIAL Y LA SALUD!!

 

Alfonso E Nino G/ Hugo De la Cuz R

¡EL ENFOQUE TERRITORIAL Y LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS REDES INTEGRADAS DE SALUD - RIS!

I.-INTRODUCCION.

Un elemento clave para un cambio en los sistemas de salud es asumir que la generación de una mejora o cambio social no sea importada de otros lugares, si no que nazca y se genere en un territorio, lo que hará que se creen consensos y hagan viables y sostenibles los cambios. 

Un territorio es un espacio geográfico delimitado que posee características físicas, sociales, culturales, económicas y políticas propias, y en Salud Publica, este enfoque va más allá de un simple espacio físico, también, incluye a la población que lo habita, las relaciones sociales que se desarrollan entre ellas y las formas de cómo se organizan y actúan lo que le da una identidad propia.

Hay diversas definiciones sobre cómo se considera al territorio “un espacio habitado, apropiado y organizado por una comunidad humana, en el cual se establecen vínculos sociales, económicos, culturales y políticos que configuran su identidad y dinámica propia."  en el que se resalta el vínculo entre personas y lo que se genera de esta interrelacionen, describe aspectos sociales, económicos o ambientales; los individuos y las comunidades de un territorio dan significados colectivos a los espacios que habitan, transitan o interactúan en la cotidianidad. Un territorio tiene varios componentes como:  geográfico, poblacional, cultural, la organización política administrativa del territorio y lo que generen las personas desde el punto económico, productivo, de servicios y comercio; de otro lado, la interrelación social lleva a conformar redes comunitarias, definen formas de participación social y se desarrollan modalidades de liderazgo local.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce la importancia del enfoque territorial como una estrategia clave para lograr la equidad en salud y mejorar la eficacia de los sistemas de salud. Aunque no siempre lo nombra con ese término exacto, la OMS lo aborda en sus informes y marcos estratégicos a través de conceptos como que: sugiere que para lograr un cambio hay que adaptar las políticas a las realidades locales o del territorio y que las intervenciones en salud deben ser sensibles al contexto, especialmente en países con gran diversidad geográfica, social y cultural, finalmente recomienda que los servicios y políticas se basen en diagnósticos situacionales, integrando información sobre condiciones locales y determinantes sociales . “La atención primaria debe estar arraigada en las comunidades locales, basarse en sus necesidades y evolucionar con ellas.”

Cada territorio tiene necesidades, potencialidades, jerarquías, conflictos, tensiones y expectativas diversas, por esta razón la implementación de políticas o programas de salud debiera hacerse considerando la diversidad territorial, lo que implica la importancia de planificar políticas públicas más efectivas y equitativas, garantizar el derecho a la salud con pertinencia territorial, además de, reconocer y aprovechar los saberes y capacidades locales. 

Una de las principales causas de inequidad en salud es la desatención a las desigualdades de los territorios; así, la identificación de brechas implica proponer políticas orientadas a la reducción de desigualdades entre zonas urbanas y rurales, o entre regiones con distintas condiciones de desarrollo .

La descentralización de la gestión en salud permite que las decisiones se tomen más cerca de las poblaciones, que se  complementará con la participación comunitaria, el involucramiento de las voces de la población que es una clave para que un enfoque territorial no imponga soluciones externas y se produzca un trabajo articulado entre sectores (salud, educación, agua, ambiente) al nivel local para abordar las condiciones sociales que los afectan, como parte del enfoque de salud en todas las políticas aplicado desde el territorio. Un abordaje integral de los problemas del territorio hace necesario que la información sea verídica, actualizada y desagregada por cada territorio (Provincia, distrito, comunidad) para lo cual, es positivo tener o crear mapas de riesgo, de acceso y de determinantes sociales locales para priorizar intervenciones.

El enfoque territorial en Salud, aunque ofrece múltiples ventajas (como una mejor adecuación de las políticas públicas a las realidades locales, participación comunitaria y pertinencia en la asignación de recursos), no siempre se implementa en la práctica por diversas razones estructurales, políticas y técnicas. Este enfoque no se implementa no por falta de evidencia, sino por inercia burocrática, y falta de voluntad política lo que genera inequidad. Las acciones de salud con enfoque territorial no deben entenderse como gasto, sino, como una inversión del país en equidad y prevención. Como dijo un líder mapuche en Chile: "El territorio no es un mapa, es el cuerpo de nuestra gente".  

II.- CONCEPTOS Y DEFINICIONES.

Los territorios, para una mejor descripción, deben partir de un entendimiento y aclarar su significado. El enfoque territorial lo entendemos como la planificación de la intervención en salud tomando en cuenta la diversidad o características de los territorios, para lo cual debemos analizar el territorio a partir de sus componentes o dimensiones. 

En el enfoque territorial, especialmente en salud o desarrollo, los territorios se pueden clasificar en función de sus características sociales, económicas, culturales, institucionales y ecológicas.

2.1. Dimensiones del Territorio. Los territorios pueden tener varias dimensiones, que pueden considerarse como un punto de partida para identificar los determinantes sociales de la salud en un territorio; las dimensiones serían las siguientes:

A.- Dimensión geográfica: Incluye la descripción del espacio físico, su ubicación en el mapa, la o las regiones geográficas (como costa, sierra y selva) en la que se ubica, ríos, clima, vías de acceso, los recursos naturales disponibles y la distribución de estos recursos; la ubicación de la población en ciudades, barrios, comunidades y en áreas urbanas y rurales; las características del clima y altitud (templado, tropical, frío, zonas altoandinas), el relieve geográfico o topografía (montañas, volcanes, valles, etc.); definir sus ecosistemas y su relación  con actividades humanas como la agricultura, minería, movilidad, etc., todo esto se puede expresar en un mapa o un croquis.

B.-Dimensión Demográfica: tiene que ver con el tamaño y tipo de población, la dispersión de la población por Km2 denominada densidad poblacional, la población dividida en una estructura definida, sea por edad, curso de vida y sexo u otras áreas, así como, la estructura según nivel de desarrollo, ingreso económico, fuerza laboral, también es pertinente conocer la migración ya sea interna o externa, así como, las características étnicas y educativas de la población. 

C.-Dimensión Económica y productiva: Se refiere al nivel del desarrollo de las actividades predominantes que generan ingresos; en las zonas rurales  la agricultura, minería, comercio; las carencias económicas que generan pobreza, los niveles de pobreza y empleo y los recursos que permiten el acceso a recursos productivos (agua, tierra, tecnología), rutas de comercialización y mercados; hacer énfasis en describir las actividades económicas predominantes (agricultura, ganadería, comercio, minería, etc.), el acceso a los  mercados, recursos productivos, cadenas de valor, también incluir la distribución de la riqueza y oportunidades de empleo. En las zonas urbanas se puede considerar la situación del empleo, no formal, empleo precario, (autoempleo), empleo formal, analizar la situación de pobreza, el acceso a seguridad social entre otros.

D.-Dimensión Social y Cultural :Define las características sociales, como comportamientos, costumbres, lenguas y su cosmovisión (presencia de pueblos indígenas, saberes tradicionales), gustos y preferencias; las organizaciones existentes en el territorio como: rondas campesinas, juntas vecinales; descripción de las prácticas sociales cotidianas que determinan formas de convivencia y valores existentes como solidaridad, participación conjunta, festividades patronales; tener en cuenta la presencia de comunidades y pueblos indígenas, tradiciones, lenguas, vínculos sociales entre ellas, esto ayuda a la construcción de identidad territorial, también identificará las prácticas religiosas, iglesias y su forma de organización en el territorio, sindicatos, asociaciones de comerciantes, u otras.

E.- Dimensión política, institucional y administrativa: Identifica la organización del territorio según división político-administrativa (regiones, provincias, distritos, centros poblados), también describe la presencia o ausencia del Estado, la gobernanza local, la participación ciudadana; igualmente, da cuenta de las instituciones públicas y privadas existentes en el territorio, como gobiernos locales y sus representantes sean alcaldes, gobernadores, etc., y la percepción del cumplimiento de sus funciones por la población; además de la presencia de  empresas privadas  y su impacto en el desarrollo local . 

Es importante también identificar la participación ciudadana organizada y sus modalidades; también, describir la existencia o no de alianzas intersectoriales activas, el tipo de estas alianzas, sean comerciales, políticas o sociales y sus resultados.

F.- Dimensión ambiental y ecológica: Describe el equilibrio existente entre el uso del territorio y conservación ambiental, la presión de la población sobre los recursos naturales, impactos del cambio climático y la descripción de los riesgos naturales (inundaciones, sequías, deslizamientos) que hubiera o podría haber en el territorio, también describir programas existentes o no para implementar el cuidado del medio ambiente y los efectos del cambio climático. Si hubiera se puede tomar en cuenta información referida al avance en el ordenamiento territorial.

G.- La Dimensión de la Infraestructura:  Define la disponibilidad de infraestructura y equipamiento, especialmente del campo social como salud, educación y servicios básicos, definir los ámbitos donde se accede a servicios públicos esenciales, definir los territorios de salud (redes integradas de salud), educativos (UGEL), logísticos, esta información es útil para diseñar políticas de acceso y cobertura territorial. También es importante considerar la infraestructura para la conectividad, referida a las redes y sistemas que permiten la comunicación, el transporte y el intercambio de bienes y servicios entre diferentes regiones o áreas geográficas. Esto incluye la infraestructura de telecomunicaciones, vías de transporte (carreteras, vías férreas, aeropuertos, puertos) y la infraestructura digital. 

H.- La dimensión simbólica y subjetiva: Se trata de definir las percepciones, expectativas y apropiación del territorio por parte de sus habitantes, realizar las valoraciones emocionales, espirituales o históricas del espacio e identificar el sentido de pertenencia y memoria colectiva.

2.2. Tipos de territorios.

Los territorios pueden tener varias formas de clasificación o tipificación que pueden ser:

a.-Territorio político-administrativo: 

Determinado por divisiones legales del Estado que a través de leyes nacionales (generalmente) define los territorios en gobiernos sub-nacionales que pueden ser un centro poblado, distrito, una provincia o una región, esta tipificación es útil para la planificación pública, la asignación de presupuestos y la gobernanza.

b. Territorio social: definido por identidades colectivas y relaciones comunitarias, se puede identificar asociaciones, juntas, federaciones, comunidades campesinas, estos territorios tienen valor simbólico, lingüístico, religioso, histórico.

c. Territorio cultural: relacionado con el sentido de pertenencia y tradiciones, que generalmente se relaciona con una lengua o historia.

d. Territorio funcional o de servicios: delimitado por la provisión de servicios (educación DRE, UGEL, salud RIS, agricultura, vivienda, transporte, etc.), territorio organizado en torno a una actividad económica predominante, pueden ser territorios mineros, agrícolas, turísticos, pesqueros y generalmente están articulados a mercados locales, regionales o globales. Analizar si el uso del territorio responde a un ordenamiento territorial.

e.-Territorio en disputa o conflicto: son espacios con conflictos por el uso, posesión o control del territorio, como territorios con conflictos socioambientales, frontera agrícola, áreas invadidas.

f.-Territorio en salud: En salud, el territorio es fundamental para planificar e implementar acciones pertinentes a las necesidades reales de una comunidad. Permite: Identificar determinantes sociales de la salud. Organizar redes de servicios de salud como las RIS. Promover estrategias con enfoque territorial, cultural y participativo.

III.- ENFOQUE TERRITORIAL.

El enfoque territorial es la visión estratégica y adaptativa que permite reconocer que cada territorio es único y necesita respuestas específicas, el enfoque territorial es la base de una planificación y gestión que considere las particularidades geográficas, sociales, culturales, económicas y políticas de un territorio específico. Este enfoque busca adaptar las políticas públicas y las intervenciones sociales a las realidades concretas de cada lugar, en lugar de aplicar soluciones generales o centralizadas.

El enfoque territorial tiene las siguientes características:

1. Reconocimiento de la diversidad: Acepta que cada territorio tiene condiciones únicas (por ejemplo, la sierra, la selva y la costa en Perú son realidades diferentes y tienen diferentes necesidades).

2. Participación local: Involucra a las comunidades y lideres y actores locales en la toma de decisiones, escuchar todas las voces.

3. Articulación intersectorial: Promueve la coordinación entre sectores e instituciones (salud, educación, agricultura, transporte, etc.), en la perspectiva de superar la fragmentación sectorial para el abordaje de los determinantes sociales de la salud. 

4. Gestión descentralizada: Fomenta la autonomía y la capacidad de gestión en los niveles regionales y locales, la decisión cerca de la acción.

5. Equidad: Busca reducir desigualdades históricas y estructurales entre territorios

IV.- GESTIÓN TERRITORIAL.

La gestión territorial es la puesta en práctica de esa visión: cómo se organiza el Estado o el territorio (o el sistema de salud) para actuar de forma coherente con la realidad del territorio, la gestión debe estar orientado a lograr un resultado, este resultado siempre es lograr el bienestar de la población.

La gestión territorial se operativiza con un conjunto de procesos, decisiones y acciones que buscan organizar, planificar y administrar un territorio de manera integral, considerando sus características físicas, sociales, culturales, económicas y ambientales. Involucra tanto al Estado, los gobiernos regionales o locales, así como, a los actores locales (gobiernos regionales, municipios, comunidades, empresas, etc.).

Esta gestión del territorio busca armonizar el desarrollo humano con el uso sostenible del territorio, promoviendo el bienestar de la población y la conservación de los recursos sobre la base de un ordenamiento territorial….

4.1.- Los Beneficios de la Gestión Territorial son los siguientes:

a. Desarrollo equilibrado y sostenible: Evita la concentración del desarrollo en pocas zonas. Fomenta el crecimiento en áreas rurales, zonas alejadas, indígenas y urbanas de forma planificada.

b. Uso eficiente del suelo y los recursos: Ordena el crecimiento urbano, la expansión agrícola, la minería, etc. Protege ecosistemas y zonas de riesgo (riberas, quebradas, laderas).

c. Mejor articulación entre niveles de gobierno: Coordina/articula acciones entre gobiernos locales, regionales y nacionales. Reduce duplicidades y conflictos entre instituciones.

d. Reducción de conflictos sociales y ambientales: sobre la base del ordenamiento territorial planifica el uso del territorio con participación de la población. Atiende demandas territoriales antes de que se conviertan en conflictos.

e. Fortalecimiento de la gobernanza local: Impulsa la descentralización y el liderazgo local. Mejora la gestión pública desde el territorio.

f.-Planificación basada en evidencia: Utiliza mapas, diagnósticos territoriales y datos sociales para decidir. Permite priorizar inversiones según las necesidades y potencialidades reales.

g.-Mejora en la calidad de vida.  Ordena los servicios públicos (agua, salud, educación, transporte). Facilita el acceso equitativo a oportunidades de desarrollo.

V.-EL ENFOQUE SECTORIAL.

El enfoque sectorial en salud es una forma de planificar y gestionar las políticas, recursos y acciones desde dentro del sector salud, de manera estructurada, vertical y generalmente centralizada, en conclusión, es el enfoque orientado desde los ministerios, en este caso el MINSA.

Este enfoque tiene características como:

5.1.-Decisiones centralizadas: El Ministerio de Salud o la autoridad de salud regional como DIRESA, toman decisiones uniformes para todo el país o región. Se diseñan políticas nacionales aplicadas de forma general, sin adaptarse necesariamente a las realidades locales.

5.2.- Organización por niveles de atención: El sistema de salud se estructura en niveles (I, II, III) y servicios especializados. La lógica de atención es basada en la atención de la enfermedad con menos énfasis en factores sociales o culturales), es decir este enfoque refuerza la curación y no la promoción de la salud y la prevención de enfermedades.

5.3.- Énfasis en la atención medica Individual: Se privilegia la curación de enfermedades más que la promoción de salud o prevención de daños. La atención en el primer nivel de atención (PNA) puede quedar debilitada frente a hospitales y servicios especializados. No se realiza 

5.4.- Poca Acción intersectorial: El sector salud considera como secundario el apoyo de otros sectores, actúa de manera aislada, sin coordinar con sectores fundamentales como: educación, vivienda, saneamiento, etc. Se subestima el rol del abordaje de los determinantes sociales de la salud de manera concertada el cual requiere de una acción o gestión transsectorial.

5.5.- Se debilita la decisión Local: El deseo de que las soluciones a los problemas locales se planteen desde los territorios y sus actores es debilitado porque los ministerios imponen sus propuestas y su agenda.

5.6.- Limitada Participación Social: así como no se valora el involucramiento de otros sectores en el abordaje de los problemas de salud territorial, tampoco se valora la importancia de la participación de la comunidad organizada, por lo que el involucramiento social es pobre.

¿Cuándo puede ser útil el enfoque sectorial?

Como hemos visto este enfoque implementado por los ministerios tiene limitaciones, sin embargo, el enfoque sectorial puede ser útil para: Organizar grandes programas nacionales (ej. Campañas de vacunación). Coordinar compras de medicamentos o tecnología médica. Establecer normas técnicas y estándares de calidad en todo el país.

VI. DIFERENCIAS ENTRE ENFOQUE TERRITORIAL Y ENFOQUE SECTORIAL

En un cuadro comparativo entre el enfoque territorial y el enfoque sectorial, destacando sus diferencias clave en áreas como la planificación, intervención, participación y gestión:

En síntesis:

-El enfoque territorial busca respuestas integradas y contextualizadas, fomentando la participación, la adaptabilidad y la integralidad.

-El enfoque sectorial es útil para fortalecer capacidades técnicas y generar políticas especializadas, pero puede resultar fragmentado y poco sensible a las realidades locales.

El abordaje desde una perspectiva territorial demanda una mirada y acción transectorial y multidisciplinaria. 

VI.- BENEFICIOS DEL ENFOQUE TERRITORIAL.

Permite que los servicios de salud puedan garantizar el derecho a la salud con equidad, asegurando que la población de los territorios reciba respuestas adecuadas a su contexto específico; en esta lógica los beneficios del enfoque territorial son múltiples y útiles, especialmente en la gestión de políticas públicas, salud, desarrollo social y económico. Los principales beneficios, adaptados al contexto del país serian:

6.1.- Se orienta en una perspectiva de desarrollo integral y sostenible: Promueve un desarrollo equilibrado entre el medio ambiente, lo económico y la vida social, según el uso de recursos y las capacidades del territorio y ubica la acción sectorial en esta perspectiva.

6.2.-Mayor pertinencia de las políticas públicas: Las acciones desarrolladas por las autoridades de salud se ajustan a la realidad local (costumbres, geografía, clima, lengua, etc.). Se evitan soluciones “copiadas” de otros lugares o instituciones de cooperación, que no siempre funcionan en todos los contextos.

6.3.-Reducción de desigualdades territoriales Se identifican y abordan las brechas en salud, educación, infraestructura y servicios entre territorios rurales, urbanos o poblaciones indígenas y facilita su abordaje y la acción multisectorial.

6.4.-Fortalecimiento de la participación ciudadana: Las comunidades de los territorios se sienten parte activa en el diseño, ejecución y evaluación de políticas y programas de salud o desarrollo. Mejora la transparencia y el control social de la población del territorio hacia sus autoridades.

6.4.-Mejora en la eficacia y eficiencia del gasto público en los territorios: la planificación puede ser más efectiva cuando se financia e invierte en donde realmente se necesita. Con este enfoque se priorizan acciones de mayor impacto local contribuyendo a la equidad.

6.6.-Articulación entre sectores y niveles de gobierno: Promueve o mejora la acción articulada entre ministerios como salud, educación, agricultura, transporte y los gobiernos regionales y locales en una perspectiva de contribución al desarrollo local o regional; además de fomentar la colaboración entre los niveles de gobierno local, regional y nacional; también favorece el encuentro entre inversiones públicas y privadas.

6.7.-Fomento de la identidad y cohesión social: el enfoque desde el territorio valora la cultura local y se refuerza el sentido de pertenencia se fortalece el capital social (confianza) del territorio.

VII.- ¿POR QUE NO SE IMPLEMENTA O NO FUNCIONA EL ENFOQUE TERRITORIAL EN SALUD?

La falta de implementación práctica del enfoque territorial en salud, a pesar de sus ventajas teóricas, se debe a múltiples barreras estructurales, políticas y culturales, estas barreras podrían ser:

7.1.-Centralismo político: Que lleva al centralismo decisional por la cual los gobiernos priorizan modelos urbanos o externos, que privilegian la curación y el corto plazo y por otro lado no hay continuidad en los planes y cada nuevo gobierno descontinúa los planes territoriales previos. 

Todo esto lleva a que la mayoría de las decisiones se toman desde el nivel central (gobierno nacional o ministerios), sin tener en cuenta las particularidades de cada territorio; esto limita la autonomía de los gobiernos locales y regionales para adaptar las políticas a sus necesidades y genera una cultura e dependencia.

7.2. Limitaciones de Recursos económicos: Las estrategias territoriales requieren mayor inversión en infraestructura local y personal capacitado, la poca inversión genera una desigualdad geográfica en donde las zonas rurales o marginadas carecen de transporte, internet y equipos básicos.

7.3. Resistencia al Cambio: Los funcionarios mantienen una cultura institucional que privilegian lo curativo sobre la promoción de la salud o acciones preventivas y representan a grupos políticos o económicos que bloquean redistribuciones de recursos que afecten sus privilegios. Implementar el enfoque territorial implica transformar estructuras existentes, lo que puede generar resistencias en quienes se benefician del modelo centralizado. No siempre hay voluntad política para redistribuir poder o recursos hacia los niveles locales.

7.4. Falta de involucramiento de la comunidad: Si bien se hace la consulta las comunidades, nunca se toman en cuenta sus opiniones, y no se puede incorporar sus propuestas, esto ha llevado a una desconfianza histórica especialmente en las poblaciones indígenas o marginadas que ha hecho que rechacen las intervenciones estatales por experiencias previas de exclusión. Muchas veces la población no está organizada o no se le da un rol real en a la toma de decisiones.

7.5. Cultura de NO trabajar juntos: Instituciones como salud, educación, desarrollo social tiene una cultura de sentirse más adversarios que socios, lo cual limita acciones conjuntas, lo que se complica por falta de coordinación efectiva.

7.6. Falta de datos desagregados a nivel local: Es difícil implementar políticas territorializadas si no se cuenta con información detallada sobre las condiciones sociales, económicas y de salud de cada zona.

7.7. Falta de capacidades técnicas y recursos en los territorios: En algunas zonas, especialmente rurales o alejadas, no hay suficientes profesionales capacitados para diseñar e implementar políticas con enfoque territorial y esto favorece que no haya contra propuestas a los enfoque y exigencias de los ministerios

7.8. La hegemonía del presupuesto sobre la planificación: Las acciones que se ejecutan en salud, y en otros sectores, son aquellas que cuentan con un presupuesto, en las que se privilegia las actividades y metas antes que los resultados o cambios en las personas, lo cual responde a una determinación de prioridades que no son las que se requieren, o son insuficientes, para el desarrollo de los territorios.   

VIII.-LA RUTA PARA IMPLEMENTAR EL ENFOQUE TERRITORIAL.

Teniendo clara lo que significa el enfoque territorial, definimos los pasos para implementar de la mejor manera este enfoque:

8.1.-Partir de un diagnóstico territorial participativo: Recopilar información sobre: El perfil sociodemográfico, epidemiológico, cultural y ambiental, identificar el acceso a servicios, condiciones de vivienda, agua y saneamiento, se debe Incluir mapas y datos desagregados por comunidades, distritos y regiones. Este diagnóstico tiene que ser participativo por lo cual debe Involucrar a actores comunales y locales, como líderes comunitarios, promotores de salud y autoridades locales.

8.2-. La información del diagnóstico permite identificar necesidades y brechas: Se tiene que analizar brechas sociales, expectativas de la población, desigualdades en salud entre zonas rurales, urbanas y dispersas, detectar poblaciones en situación de vulnerabilidad; detectar brechas en infraestructura, transporte, disponibilidad de medicamentos, etc. Tan importante como identificar brechas y necesidades es identificar las potencialidades del territorio.

8.3 Identificar las alternativas para atender las necesidades y brechas integradas en un plan local o regional con objetivos, acciones a ejecutar, recursos necesarios, responsables, fecha o período de ejecución, tomando en cuenta las potencialidades del territorio. 

8.4.-Diseño de estrategias diferenciadas: Adecuar la atención de los servicios según las características geográficas (por ejemplo, acceso por caminos rurales), la diversidad cultural (lengua, medicina tradicional, costumbres), las realidades socioeconómicas (pobreza, migración, empleo informal). Priorizar la información sobre la Atención del PNA con resultados y articulación entre I y II nivel.

8.5.-Articulación intersectorial y comunitaria: Coordinar con sectores como: Educación, agricultura, vivienda, agua y saneamiento, gobiernos locales, etc.  Fortalecer la participación comunitaria y la vigilancia social en salud.

8.5.-Descentralización de la gestión: Transferir capacidad de decisión y recursos a los niveles regionales y locales. Formar equipos de gestión territorial en salud, promover el liderazgo territorial con enfoque intercultural.

8.6.-Monitoreo y evaluación con enfoque territorial: Definir y establecer indicadores locales (ej. % de comunidades con acceso a APS). Evaluar impacto de las intervenciones diferenciadas. Ajustar continuamente las estrategias con base en los resultados.

IX.- ¿COMO APLICAR EL ENFOQUE TERRITORIAL PARA QUE SEA MAS ÚTIL O EFECTIVO?

La adecuación del enfoque territorial para que sea efectivo debe tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

9.1.- Intervenciones adaptadas al territorio: La acción sobre los determinantes sociales debe ser diseñada con base en las prioridades locales del territorio, respetando las formas de vida, los saberes y las instituciones propias del territorio, hay un error frecuente de estandarización sin adaptación territorial es una forma silenciosa de exclusión.

9.2.-Rol del Estado y la intersectorialidad: hay que recordar que el Estado impulsa intervenciones desde los ministerios sin tomaren cuenta a los usuarios de los territorios: El Estado debe abandonar los enfoques sectoriales y verticales, y fortalecer mecanismos territoriales de coordinación y acción intersectorial. La salud debe ser construida con otros sectores desde el territorio, no solo administrada desde los ministerios.

9.3.-Datos e información territorializada: Generalmente los datos en salud son nacionales, regionales, hay dificultad para las propuestas de cambio “La producción de evidencia desagregada por territorio es una herramienta esencial para la equidad. “Sin datos locales, las políticas no son ni precisas ni justas.” Acción sobre la base de información (data) territorial actualizada.

9.4. Monitoreo y evaluación con enfoque territorial: Establecer indicadores locales (ej. % de comunidades con acceso a APS). Evaluar el impacto de las intervenciones diferenciadas. Ajustar continuamente las estrategias con base en los resultados.

X.- ¿COMO SUPERAR LOS OBSTACULOS PARA IMPLEMENTAR EL ENFOQUE TERRITORIAL?

Para superar los obstáculos que impiden utilizar el enfoque territorial para planificar el enfoque territorial se plantea lo siguiente:

Formación y capacitación desde la perspectiva territorial al personal de salud: p.ej. información proxi., capacitación en gestión de la información, diagnóstico y planeamiento participativo

10.1 Que los procesos de descentralización funcionen: es indispensable que los procesos de regionalización se concreten y funcionen de la mejor manera transfiriendo poder y responsabilidad los actores locales. La descentralización consiste en Transferir capacidades reales (presupuestales, técnicas y normativas) a los gobiernos regionales y locales y crear o reforzar las unidades territoriales de gestión en salud, con autonomía para actuar según las realidades locales.

10.2.-Que existan los presupuestos territoriales: y que sean participativos, concretizar los procesos de financiar proyectos de las organizaciones locales a nivel local y financiarlos con presupuesto del gobierno local.

10.3.-contar con red de ACS. Los agentes comunitarios de salud son el enlace entre los servicios de salud y la comunidad y favorecerán un encuentro y sean actores de que la comunidad se haga escuchar al momento de plantear soluciones.

10.4.-Establecer alianzas: El abordaje de los problemas de salud del territorio deben ser de manera colegiada con los actores sociales más importantes, en esta lógica hay que, incorporar en los procesos de planificación los saberes locales: por ejemplo: Integrar las personas involucradas con la medicina tradicional y buscar dar o crear sistemas de alerta temprana.

XI.- EL ENFOQUE TERRITORIAL ADECUADO EN SALUD.

Para trabajar en el desarrollo de la salud pública en el Perú, el enfoque más adecuado y estratégico es el enfoque territorial con articulación sectorial por qué:

11.1. El enfoque territorial es más adecuado, porque: 

 Reconoce la diversidad del país: El Perú tiene una enorme heterogeneidad geográfica, cultural, económica y social (costa, sierra, selva). Lo que funciona en Lima puede no funcionar en Cajamarca, Loreto o Puno.

 Permite intervenciones contextualizadas: Adapta los programas de salud a las condiciones locales (altitud, accesos, idiomas, prácticas culturales), salud intercultural, planificación basada en determinantes sociales del territorio.

 Fortalece la participación comunitaria: Involucra a gobiernos locales, rondas campesinas, promotores de salud, organizaciones comunales. Aumenta la sostenibilidad y apropiación de las acciones en salud.

 Favorece la acción intersectorial en el territorio: Permite articular salud con educación, saneamiento, vivienda, agricultura, etc. Atiende las causas estructurales de los problemas de salud.

11.2.-El enfoque sectorial no es suficiente:

Es útil para organizar políticas nacionales y normas técnicas específicas. Pero, aplicado de forma aislada, puede ser centralista, rígido y poco sensible a realidades locales, este enfoque ignora características territoriales como el acceso, el idioma o la cultura.

11. 3.- Enfoque Territorial como base de la Coordinación Sectorial.

El enfoque permite hacer el diagnostico, ejecutar y evaluar desde la realidad local; hay un aporte de recursos, protocolos, normas técnicas y metas nacionales, lo que genera una articulación del sector salud con otros sectores relevantes en función del bienestar común. Permite diagnosticar, planificar y ejecutar desde la realidad local; el enfoque territorial es esencial para lograr equidad en salud en el Perú, porque permite ver y actuar sobre las realidades concretas de cada comunidad, acompañado de una articulación intersectorial y sectorial, puede transformar profundamente la salud pública del país.

XII.- EL ROL DE EL SECTOR SALUD EN EL DESARROLLO DEL ENFOQUE TERRITORIAL

Para la mejora de los servicios de salud es Importante que en los procesos de planificación y gestión (toma decisión) se tenga en cuenta la voz de los pobladores del territorio; el sector salud puede jugar un rol fundamental en el desarrollo de este enfoque implementando:

12.1.- Planificación en salud con base territorial:  Utilizar datos desagregados por territorio para elaborar diagnósticos participativos, priorizar intervenciones según necesidades locales, complementados con el diseño de planes locales y regionales de salud con metas diferenciadas y realistas.

12.2.- Fortalecimiento del primer nivel de atención (PNA): Invertir en un funcionamiento eficiente en puestos y centros de salud de las RIS con enfoque territorial; impulsar la capacitación del personal de salud localmente y con pertinencia cultural. Implementar Infraestructura adecuada a la geografía, promover los servicios integrales y con capacidad de respuesta; incorporar estrategias que fortalezcan los equipos de salud itinerantes, desarrollar la telesalud para zonas alejadas.

12.3.- Gestión intersectorial e intergubernamental: Establecer mesas de trabajo territoriales, alianzas con gobiernos locales, con otros sectores como: educación, vivienda y saneamiento, agricultura, transporte, etc., fomentar el involucramiento de la Sociedad Civil y comunidades para realizar intervenciones integrales.

12.4.- Financiamiento territorializado y equitativo: Asignar recursos con criterios de equidad territorial, no solo por criterios de población, también, ver el desarrollo humano y pobreza; priorizar apoyo a población de zonas rurales dispersas, alejadas requiere más inversión por persona, la programación de los presupuestos debe hacerse con un enfoque territorial, comunitario, atendiendo a los determinantes sociales.

12.5.- Participación comunitaria e interculturalidad: Reconocer y formalizar el rol de ACS como: Promotores de salud, Parteras tradicionales, otros agentes comunitarios, permite promover la salud intercultural, un respeto por los saberes ancestrales e Inclusión de las lenguas originarias en comunidades indígenas. La participación comunitaria es un aspecto clave para la implementación del Modelo de Cuidado Integral de Salud

12.6.- Sistemas de información territorializados: Crear sistemas de monitoreo y vigilancia local, con indicadores desagregados por nivel regional, provincial y distrital. Usar plataformas georreferenciadas (mapas de calor, riesgo, acceso) y publicar información útil para la gestión local y para la rendición de cuentas.

XIII.- EXPERIENCIAS POSITIVAS DE USO DEL ENFOQUE TERRITORIAL EN SALUD.

1. Brasil-Estrategia de Salud de la Familia (ESF).

La ESF se basa en la conformación y acción de equipos multidisciplinarios que atienden a poblaciones definidas territorialmente.

• Resultados positivos:

- Reducción de hospitalizaciones evitables.

- Mejora de indicadores de salud materno-infantil.

- Incremento de la cobertura efectiva de atención primaria.

- Mayor participación comunitaria en la gestión local de la salud.

2. Colombia – Atención Primaria con enfoque territorial (APS renovada)

Colombia ha adaptado su sistema con enfoque territorial en zonas rurales y urbanas.

• Resultados positivos:

- Identificación precisa de determinantes sociales locales.

- Implementación de rutas integrales de atención en salud.

- Mejores resultados en zonas con conflictos armados mediante intervenciones contextuales.

3. Chile – Modelo de Salud Familiar y Comunitaria

Se implementó en centros de salud primaria, adaptando servicios al contexto de cada territorio.

• Resultados positivos:

- Mayor satisfacción de la población.

- Fortalecimiento del vínculo entre equipos de salud y comunidad.

- Reducción de brechas en zonas rurales y urbanas marginales.

4. Canadá – Salud Pública con enfoque de determinantes territoriales

El sistema de salud pública incorpora datos georreferenciados para priorizar intervenciones.

• Resultados positivos:

- Intervenciones focalizadas en comunidades vulnerables.

- Mejores decisiones sobre asignación de recursos.

- Políticas multisectoriales coordinadas territorialmente.

Todas las experiencias muestran aspectos comunes de éxito que podemos distinguir como:

• La participación de las comunidades.

• Involucramiento de gobiernos locales 

• Una buena coordinación intersectorial (salud, educación, saneamiento, transporte).

• Uso de datos locales (geográficos, culturales y epidemiológicos).

• Adecuación de servicios a la realidad socio-territorial.

• Diagnóstico participativo territorial.

• Uso de Mapas de riesgo y necesidades.

• Asignación de recursos basada en inequidades territoriales.

La Organización Mundial de la Salud (OMS)” promueve el enfoque territorial en salud para garantizar que los sistemas de salud sean adecuados a las necesidades de las personas, el contexto en el que viven y los objetivos de salud que se desean lograr. Este enfoque se basa en la idea de que la salud no solo depende de los servicios de salud, sino también de una serie de factores sociales, económicos, ambientales y políticos que influyen en la salud de las personas en un territorio determinado. “La equidad en salud exige respuestas situadas territorialmente, que reconozcan la diversidad de contextos sociales, ambientales y culturales en los que viven las personas.”

“Las políticas de salud que ignoran la dimensión territorial reproducen y profundizan las desigualdades estructurales.”

“Las desigualdades entre regiones y comunidades no son solo geográficas; son expresiones visibles de exclusión social históricamente acumulada.”

“El lugar donde se nace, vive y trabaja sigue determinando en gran medida las oportunidades de vivir con buena salud. “OMS