El enemigo más temido.. el dolor

LUIS M. ARIZA 20/06/2010

Acecha sin descanso. Lo tememos más que a nada. Más incluso que a la muerte. Un 20% de los europeos lo sufren de forma crónica. Está en todas partes, pero apenas se investiga. El Premio Príncipe de Asturias de Investigación de este año acaba de reconocer la labor de tres estudiosos del dolor. Sigue siendo un enigma que nos quita el sueño.

El lamento de una mujer iraquí rasga el seco aire del desierto en un pueblo al sur de Irak. Llora la pérdida de un ser querido por uno de los innumerables actos de violencia que han convertido el país en un baño de sangre durante los últimos siete años. Su explosión pública de dolor le lleva a arañarse las mejillas con las uñas. Para Andrew North, corresponsal de la BBC, testigo de muchos funerales allí, ese acto impresiona: la frustración, la ira, la inseguridad económica alimentan un ritual casi teatral, solo que aquí nadie finge; las mujeres y los hombres gritan y saltan, se infligen heridas y se arrancan el cabello. "Es difícil decir si la guerra ha cambiado las cosas desde 2003, ya que esta tradición entre las mujeres árabes viene de largo", relata North a El País Semanal."Pero si añadimos la guerra del Golfo, el conflicto entre Irán e Irak, la dictadura de Sadam, vemos que los iraquíes tienen mucha experiencia sobre lo que significa el dolor de una pérdida antes de la invasión americana". Bombas y asesinatos contribuyen aquí a que el dolor aflore de esta forma tan notoria. Para North no está claro si les sirve de ayuda. Ha recogido testimonios de algunas otras mujeres críticas ante el daño que estas viudas dolientes se hacen a sí mismas. Pero no valen las comparaciones con otros países, asegura este periodista. Los que vivimos en Occidente no tenemos esa experiencia de dolor a la escala de lo que Irak ha padecido durante las pasadas décadas.

El dolor es una entidad que no se puede medir. Que depende de la resistencia de cada uno, si se es más estoico o sensible. Es físico y también psicológico. Ambos aparecen ligados. Medirlo es poco menos que imposible. No se puede colocar un termómetro que nos diga cuánto nos duele, puesto que es una experiencia subjetiva. Y no hay un lugar único en el cerebro donde se procese. El dolor agudo nos obliga a reaccionar, alejando la mano de la llama, o a huir o luchar. Es un mecanismo de protección. El dolor crónico es continuado. No tiene sentido. Bombardea sin parar nuestro cerebro. Puede que por una artritis, un dolor de espalda que aparece un día se quede durante años. El mecanismo del dolor suele explicarse a partir de un estímulo externo. Calor, una herida, un cambio de presión. Hay determinadas neuronas especializadas que traducen estos estímulos en mensajes químicos que llevan el dolor a la médula espinal. Se genera un impulso eléctrico que se envía, junto con algunas sustancias químicas, al cerebro, que decide ignorarlo, o actuar sobre él, puesto que está tan bien equipado para percibirlo como para modularlo. Cuando en la balanza los circuitos de modulación pesan menos o se vienen abajo, sobreviene el dolor crónico. Eugene Pereira, director del Centro del Tratamiento del Dolor de la Universidad de Saint Louis (EE UU), lo describe como "una tormenta química"; estímulos dolorosos de los que no nos podemos librar mediante el recurso de lucha o huye. "Nuestro nivel de bienestar desciende, y la gente se entristece y deprime". La tormenta se extiende a otras zonas que controlan la ansiedad, la emoción, el sueño y el apetito.

Para el científico israelí Baruch Minke, algo tan intangible y poderoso como el dolor acude a su mente ante obras tan impresionantes como las pinturas negras de Goya o el famoso cuadro de El grito, de Edward Munch, una cara y un paisaje multicolor distorsionado y retorcido. Minke es uno de los tres científicos, junto con los estadounidenses David Julius y Linda Watkins, que han sido galardonados con el Premio Príncipe de Asturias de Investigación Científica y Técnica este año por sus hallazgos de capital importancia a la hora de aclarar la complejísima arquitectura molecular del dolor. Hay que imaginar que la sensación dolorosa es captada por unas neuronas sensoriales que poseen en su membrana "compuertas" que se abren cuando una sustancia o un estímulo nos producen dolor. Si colocásemos una lente para ver lo que sucede en detalle, encontraríamos que el dolor provoca un cambio de polaridad que viaja velozmente a lo largo de la neurona. Minke descubrió un tipo de canal, llamado TRP, en el ojo de una mosca diminuta, la drosófila, por el cual, entre otras informaciones, viaja la sensación dolorosa. Algunas sustancias, como la capsaicina, el componente del picante del chile, o el mentol, abren estas compuertas, también llamadas nociceptores, según los trabajos de David Julius, de la Universidad de California en San Francisco, otro de los galardonados. Julius, que declaró "sentirse encantado" de compartir el premio con sus colegas cuyas investigaciones "han ayudado a comprender los mecanismos del dolor crónico y otros desórdenes del sistema nervioso", definió un nuevo canal del dolor, TRPV1. Cuando un tejido se inflama, o hay lesiones, el dolor sigue estas curiosas rutas geográficas por el sistema nervioso. Y Watkins ha descubierto que las células gliales de la médula espinal, que actúan como soporte de las neuronas, son los agentes ocultos. Tienen la culpa de que analgésicos como la morfina pierdan eficacia tras su uso continuado. O de que "necesites más y más opiáceos para aliviar el dolor", según explica a El País Semanal.

En los últimos treinta años, la ciencia viene colocando nuevas armas en nuestras manos. Algunos fármacos para la depresión empujan al cerebro a producir un efecto analgésico inesperado que aplaca el dolor crónico. Hay sistemas de estimulación eléctrica de los nervios a través de la piel que ejercen alivio, al activar endorfinas cerebrales placenteras que modulan y aplacan el dolor.

El cerebro: ahí está una de las claves, nos dice Baruch Minke. "Una de las características más sorprendentes del sistema del dolor es que los estímulos dolorosos que entran en la médula espinal desde la piel pueden ser modulados, e incluso ignorados completamente, por señales de control producidas por el cerebro. Sabemos ahora muy poco de estos mecanismos, pero están ahí". Incluso hay estudios en los que enfermos de dolor crónico visualizan el suyo propio en las pantallas de los escáneres cerebrales –hay una zona del cerebro en medio de la frente denominada corteza cingular anterior que se enciende particularmente cuando el dolor es intenso– y aprenden a pensar en cosas saludables, en distraerse, en actitudes positivas, y comprueban que el dolor se atenúa. A pesar de ello, la gente tiene más miedo al dolor que nunca. Hay varias razones. El Príncipe de Asturias israelí nos explica que el concepto de una vida larga y con calidad es relativamente nuevo en Occidente. Antes, la gente no vivía lo suficiente como para que se preocupara del dolor más que de la muerte. Y frente a los milagros de la medicina en otros campos, hay una exigencia por parte de la gente para que se resuelva el problema del dolor (sin olvidar el emocional). Es un desafío formidable. Watkins dibuja un panorama actual un tanto sombrío. "Las personas se asustan frente a la posibilidad de sufrir dolor debido a que la mayoría de los fármacos disponibles terminan fallando en la mayoría de la gente. Incluso cuando son efectivos, solo alivian en parte". Además, hay efectos secundarios importantes que derivan en experiencias terribles que hacen que las personas abandonen su deseo de vivir (entre ellos, vómitos, náuseas, dificultades respiratorias y sueño, por no mencionar el riesgo de sobredosis). A pesar de ello, Watkins está convencida de que las nuevas terapias no se centrarán en las neuronas, sino en las células gliales de la médula espinal. En su laboratorio se investigan moléculas antiinflamatorias destinadas a estas células que han sido capaces de aplacar el dolor crónico en animales durante tres meses tras una simple inyección. Pero hay que esperar aún a los ensayos clínicos. La revolución está pendiente.

Tememos al dolor. Pero no solo se trata de combatir una sensación física muy desagradable. En los seres humanos, el dolor equivale al sufrimiento, nos dice Frank Vertosick, neurocirujano del Allegheny General Hospital en Pittsburgh (Estados Unidos) y autor de la obra Why we hurt (Houghton). Nuestra habilidad para predecir el futuro y recordar el pasado nos permite "rememorar dolores ocurridos hace mucho, o prever el dolor que sufriremos en el futuro distante". Nos afectan las desdichas de los demás, incluso cuando son fingidas por buenos actores en una buena película. En el Bhagavad Guita, uno de los textos sagrados del hinduismo, la vida "es el lugar del dolor". Y las palabras de Buda sobre la primera verdad sagrada son: "El nacimiento es dolor, envejecer es dolor y la muerte es dolor". El dolor está asociado a la inteligencia. Habría que modificar la máxima de Descartes Cogito ergo sum (Pienso, luego existo):Pensamos, luego nos duele.

La batalla contra el dolor es muy antigua. Hagamos una rápida revisión histórica. Hipócrates (460-377 antes de Cristo) recomendaba masticar hojas de sauce –que contienen ácido salicílico– para los dolores y la fiebre. Los egipcios y los romanos llegaron incluso a usar las sacudidas eléctricas de los peces gato para atajar los dolores de estómago y las migrañas. Pero la primera victoria se logró cuando el dentista norteamericano William G. Morton extrajo un diente de un paciente en 1846 anestesiándolo completamente con éter. El segundo avance descomunal lo constituyeron los opiáceos. Durante el siglo XIX fueron administrados regularmente para tratar los dolores de cabeza y de muelas. Para los dolientes, ese fue el siglo de las maravillas. En 1820 la morfina era moneda común y se producía industrialmente en Alemania, y una década después, en Estados Unidos.

La heroína (un derivado sintético de la morfina) fue sintetizada por la compañía Bayer en 1898. Los trabajadores jóvenes estadounidenses aprendieron a machacar las pastillas de heroína para inhalarla. Estos opiáceos "se expendían detrás de un mostrador y eran asequibles a todo el mundo, pero su uso empezó a ser regulado, especialmente en Estados Unidos", dice Marcia Meldrum, investigadora del departamento de Historia de la Universidad de California de Los Ángeles (UCLA). La adicción empezó a preocupar mucho más que el dolor, y los que tomaban morfina eran estigmatizados como gente de carácter débil, por lo que no importaba si sufrían o no. Los opiáceos fueron prohibidos. Y las terapias en los años veinte del siglo pasado se centraron en la psicoterapia. Los pacientes crónicos pasaron a ser una suerte de enfermos mentales.

¿Qué ocurre ahora? Las cifras están derrumbando prejuicios. El dolor crónico es el nuevo Everest de las enfermedades neurológicas. En España afecta al 11% de la población, según la Sociedad Española del Dolor. Baruch Minke no duda en calificarlo como una epidemia. En Europa golpea a uno de cada cinco adultos. Y en Estados Unidos alcanza a más de 40 millones de personas. No resulta arriesgado sugerir que la mayoría de las personas temen más al dolor que a la muerte.

¿Podemos ganar la guerra? "Sí, podemos", responde este científico israelí acuñando la famosa frase de la campaña electoral de Obama. El problema es que, hasta hace poco, el dolor era el síntoma, no la enfermedad. Una parte muy grande de enfermos de cáncer mueren inmersos en dolor o son fuertemente sedados en los últimos meses, y a pesar de ello, "los oncólogos estudian la carcinogénesis y no el dolor". Lo mismo ocurre con otras disciplinas. En reumatología, ortopedia, dermatología, problemas gástricos… El dolor avisa sobre la enfermedad, pero luego es ignorado. Y cuando las quejas se acumulan, los tratamientos disponibles, fármacos no esteroides, opiáceos como morfina y sus derivados, ya fueron intuidos por los médicos antiguos, mientras que otros fármacos, como los antidepresivos y anticonvulsivantes, vienen rebotados de otras disciplinas, y su efecto analgésico se ha descubierto mucho después. Hay una gran proporción de enfermos crónicos que no obtienen el alivio necesario, asegura Minke. Y si se comparan las cantidades invertidas en investigación del dolor con las que se destinan al cáncer, resultan "minúsculas en Europa y Estados Unidos". Así que es necesario más dinero, más apoyo de los Gobiernos para desarrollar nuevas medicinas específicas. Y es la investigación básica, nos dice este experto, el nicho en el que una inversión modesta tendrá su compensación para la erradicación de un "dolor que no tiene ningún sentido".

La ciencia vencerá. Para Fernando Cervero, director del Centro de Investigación Alan Edwards de la Universidad de McGill en Canadá, resulta afortunado que la mentalidad del tratamiento esté cambiando. Antes se pensaba que el dolor era intrínseco a nuestra vida y que había que aguantarlo. Al fin y al cabo, sigue siendo una herencia cultural de las sociedades católicas y protestantes. "Hace unos años se publicó en Inglaterra un estudio en el que las enfermeras que cuidaban a pacientes de posoperatorios que sufrían bastante dolor administraban menos cantidad de analgésico al que se quejaba mucho, y más al que lo hacía poco".

La percepción y la forma en la que modulamos el dolor también es distinta en cada persona. Nuestro cerebro muestra a veces un poder analgésico desconcertante; por ejemplo, soldados que sufren heridas graves en batalla y que no padecen el dolor hasta que finaliza. El cuerpo es capaz de suprimir el dolor físico durante un tiempo, nos cuenta Irene J. Higginson, directora científica del Instituto Cicely Saunders International y profesora del Kings College de Londres. Sus pacientes sufren dolor a causa de un tumor, o por culpa de miembros amputados hace años que siguen existiendo para sus cerebros. Hay muchos misterios que rodean el dolor de cada uno. Componentes emocionales y espirituales. Incluso en los escáneres, los científicos se sorprenden al encontrar que el dolor por la pérdida de un ser querido se refleja en la misma zona del cerebro –la corteza cingular anterior– que procesa el dolor físico. Un estudio llevado a cabo por esta experta en el sur de Londres descubrió que los pacientes de cáncer avanzado de procedencia caribeña achacaban su dolor a un sentimiento de culpa enraizado en sus creencias religiosas, como una prueba divina por una mala acción, algo que no ocurría en el grupo de enfermos británicos. Y la manifestación pública de este dolor cambia según la cultura. Los espartanos ya entrenaban a sus hijos desde edades tempranas para que ignorasen el dolor. Y muchas sociedades primitivas no permitían que las mujeres se quejasen durante el parto, para no meter miedo a otras a quedarse embarazadas.

"En la cultura norteamericana actual, el dolor es sinónimo de dinero. Nuestro sistema legal está preparado para compensar a la gente por el dolor. Así que, desde el punto de vista legal, no hay razones para permanecer estoico", afirma Frank Vertosick. El dolor es un negocio que conocen muy bien los abogados que se dedican a perseguir las ambulancias para animar a los heridos en un accidente a que demanden una compensación económica. En otras ocasiones no conviene quejarse. En el fútbol americano, o en un partido de hockey sobre hielo, ver a alguien llorar es algo que el público jamás perdonaría, relata este neurocirujano. Si alguien es noqueado y le saltan cinco dientes, lo que se espera de él es que vuelva a la pista a terminar. Si un oficinista se pusiera en la piel del jugador, ¿esperaría que su jefe le exigiese volver al trabajo por la tarde tras perder unos cuantos dientes?

Los acontecimientos traumáticos excepcionales dejan a menudo una huella incurable, un profundo desgarro psicológico, incluso después de que ha desaparecido todo dolor físico; supervivientes de los desastres naturales, como maremotos o terremotos, que han perdido a sus seres queridos, o que han sobrevivido a matanzas étnicas donde han sido testigos de asesinatos inconcebiblemente espantosos. ¿Qué tipo de alivio puede ofrecer la ciencia y el conocimiento del dolor en estos casos? El País Semanal ha querido acercarse al testimonio de dos personas que fueron víctimas de la maldad humana, pero que pudieron recomponer sus vidas. María de los Ángeles Ibáñez conducía su coche junto con su madre y un familiar cuando recibió de lleno la onda expansiva de un coche bomba colocado por ETA en Madrid, en la madrugada del 17 de mayo de 1987. Su madre falleció de inmediato. Ella perdió la visión de un ojo y sufrió graves heridas en el rostro. Recuerda el silencio mientras su coche se elevaba, la primera noche en el hospital. "No puedes pensar ni llorar. Tienes que sobrevivir". Ibáñez pertenece a la Asociación de Víctimas del Terrorismo (AVT) y asegura que nunca ha eludido ninguna pregunta, siempre ha hablado abiertamente de lo que sucedió, recordando cada instante, compartiendo su experiencia con otras víctimas. Han pasado 23 años y no ha tenido ni una sola pesadilla con el atentado. Se define como una mujer profundamente religiosa, y está segura de que su fe y su carácter más extrovertido han contribuido a seguir viviendo sin miedo a mirar hacia atrás.

Los horrores que, por otra parte, son reprimidos suelen emerger de las profundidades de la corteza cerebral, y en cada caso adquieren una manifestación diferente. Una mujer anciana superviviente del horror nazi atiborraba la nevera de alimentos ante el temor de que volviera el hambre; un hombre se despertaba sudoroso cada noche porque nadie le abría la puerta de su casa, tras una salida nocturna en la que le persiguieron agentes de la Gestapo para matarle hace 60 años. Son casos reales (documentados en el libro El trauma del Holocausto, del psiquiatra P. F. Natan Kellerman).

Por su parte, Dori Laub ha contado el suyo a El País Semanal. Tenía cinco años cuando en el verano de 1942 fue deportado, junto con sus padres, a uno de los campos de concentración que los alemanes habían montado en Transnistria, en la parte más occidental de Ucrania, en la frontera con Rumania, su país natal. Los nombres (Akhmetchetka, Domanevka, Bogdanovka) no dicen nada, pero el paisaje es el mismo; alambradas, barracones grises, las torres de vigilancia. Y las matanzas. Centenares de miles fueron asesinados por las fuerzas rumanas o los Einsatzgruppen, los escuadrones de la muerte de las SS. Laub ahora es profesor de Psiquiatría de la Universidad de Yale en Estados Unidos, y a finales de los años setenta decidió recordar. Fundó el primer archivo de vídeo de víctimas del Holocausto. Ráfagas de imágenes e impresiones quedaron prendidas en su cerebro de cinco años. Su padre encontró la muerte en los campos, pero su madre y él se salvaron. "Se lo llevaron y no supe nada más de él. Siempre le recuerdo como un hombre joven, muy cariñoso". En una ocasión, los soldados apuntaron a su padre con las armas y ella se interpuso. La falta de decisión de su padre le resultaba embarazosa. "Estaba muy intimidado por el campo y no tomaba decisiones". Cuando iban a ser trasladados al lado alemán para ser liquidados por los Einsatzgruppen, al otro lado del río, su madre le cogió de una mano con una maleta, escapándose con otros. Su padre se resistía a ir, pues estaba a cargo de 30 personas, pero cedió ante la determinación de su esposa. Finalmente, los tres lograron alcanzar una casa repleta de refugiados a menos de dos kilómetros del campo, custodiada por oficiales rumanos que habían sido sobornados. Se oían tiros en la distancia. Los alemanes buscaban judíos para matar, y llamaron a la puerta. Y su padre se despidió.

Recordar el dolor ante una cámara de vídeo, asegura ahora Laub, más de medio siglo después de aquello, es una especie de terapia. Este psiquiatra, una leyenda en su campo, entrevistó en 2003 durante varias ocasiones a supervivientes judíos que se volvieron paranoicos. Aún residen en centros de salud mental israelíes, como Beer Yaakov y Lev Hasharon. "Llevan allí décadas tras la guerra". Cinco meses después de la primera entrevista observaron "una poderosa reducción en los síntomas relacionados con el trauma". Sincerarse ante las cámaras no mejoró su enfermedad psicótica, pero estos enfermos encontraron un nuevo apoyo para compartir sus memorias entre ellos y comunicarse mejor con su familia y con los doctores que les trataban. 

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